陳 圣，唐 力，吳松松，李建衛(wèi)，林 寧

(福建醫(yī)科大學省立臨床學院超聲科，福建 福州 350001)

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)惡性程度較高，預后較差[1]，目前超聲是首選影像學篩查方法。本研究回顧性分析MTC的超聲征象，探討其獨立預測MTC的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月—2018年8月24例在福建醫(yī)科大學省立臨床學院接受超聲檢查，且經術后病理證實的MTC患者(MTC組，29個病灶)，男11例，女13例，年齡22～66歲，平均(48.6±11.8)歲；另外選擇同期經手術后病理證實的45例良性甲狀腺結節(jié)患者作為對照(對照組)，共49個病灶，其中男7例，女38例，年齡21～68歲，平均(44.0±12.7)歲。排除標準：①無明確病理結果；②超聲圖像模糊，不能完整顯示病灶位置、大小、邊緣、回聲及血供等信息。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU 22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.0～10.0 MHz。由2名具有10年工作經驗的超聲科醫(yī)師觀察病灶大小、數目、位置、形態(tài)、邊緣、內部回聲、內部鈣化、縱橫比及血流模式，意見分歧時經討論確定。結節(jié)形態(tài)分為圓形、橢圓形及不規(guī)則形；邊緣分為光整及不光整；回聲分為極低回聲(低于頸前帶狀肌的回聲)、低回聲(高于頸前帶狀肌并低于甲狀腺正常腺體的回聲)、等回聲(近似甲狀腺正常腺體的回聲)及高回聲(高于甲狀腺正常腺體的回聲)；鈣化分為無鈣化、微鈣化(<1 mm的點狀強回聲)及粗鈣化(≥1 mm的強回聲)；縱橫比: 縱橫比>1(前后徑/橫徑>1)和≤1(前后徑/橫徑≤1)；血流形態(tài)：包括Ⅰ型(結節(jié)內部及周邊無血流信號)、Ⅱ型(以結節(jié)周邊血流信號為主)、Ⅲ型(以結節(jié)內部血流信號為主)和Ⅳ型(結節(jié)內部及周邊均可探及豐富血流信號)，Ⅰ型為無血流，后3種類型為血流豐富。

針對患者性別、多發(fā)病灶、雙側發(fā)病、血流豐富、不規(guī)則形態(tài)5項常規(guī)參數和低回聲、實性、縱橫比>1、微鈣化及邊緣不光整5項惡性超聲征象進行多因素分析。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，以獨立樣本t檢驗進行比較；對非參數采用秩和檢驗，對計數資料采用χ2檢驗；對所選10個因素先行單因素Logistic回歸分析，針對MTC與甲狀腺良性結節(jié)之間差異有意義的因素(P<0.20，Wald檢驗)再行多因素Logistic回歸分析，篩選惡性病變的獨立預測因素，并計算比值比(odds radio, OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval, CI)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計算MTC與甲狀腺良性結節(jié)之間差異有意義因素的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)，0.5≤AUC<0.7診斷效能低，0.7≤AUC≤0.9診斷效能中等，AUC>0.9診斷效能高。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組49個病灶中，結節(jié)性甲狀腺腫42個(42/49，85.71%)，甲狀腺腺瘤樣變6個(6/49，12.24%)，橋本甲狀腺炎1個(1/49，2.04%)。2組患者性別及結節(jié)血流分型差異均有統計學意義(P均<0.05)。MTC組結節(jié)內部及周邊血流更豐富，對照組結節(jié)血流不豐富。見表1。

表1 2組甲狀腺結節(jié)患者性別、年齡及常規(guī)超聲表現

2.1 MTC預測因素 單因素分析Logistic回歸分析結果顯示，多發(fā)結節(jié)、雙側發(fā)病及縱橫比>1與MTC并無顯著關聯(P均>0.20)；多因素分析Logistic回歸分析顯示血流豐富、低回聲及微鈣化為MTC的獨立危險預測因素(P均<0.05)。見圖1、表2。

圖1 患者女，51歲，MTC 超聲聲像圖示甲狀腺右側葉中極低回聲結節(jié)，內部多發(fā)性微鈣化(A)，內部及周邊血流較豐富(B)

表2 MTC單因素及多因素Logistic回歸分析

2.2 MTC征象的ROC分析 低回聲的診斷效能最高[AUC=0.77，95%CI(0.68,0.89)]，結節(jié)血流狀況、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化及邊緣不光整的診斷效能均為中等(表3)。

表3 MTC部分超聲征象的ROC分析

3 討論

本組女性甲狀腺結節(jié)發(fā)病率明顯高于男性，且在MTC與良性結節(jié)中差異均有統計學意義。既往研究[2-3]表明，MTC與降鈣素明顯相關；雌激素可刺激降鈣素分泌，故MTC多見于女性患者。本研究中MTC與良性結節(jié)的血流分型差異明顯，多數MTC周邊及內部血流豐富，而多數良性結節(jié)周邊及內部無明顯血流，可能與MTC有較大血竇有關[4]。本研究中MTC平均最大徑近20 mm，有學者[5-6]認為甲狀腺惡性腫瘤的血供與體積相關。本研究單因素分析發(fā)現低回聲、微鈣化、血流豐富、實性、不規(guī)則形態(tài)及邊緣不光整6項超聲征象在MTC與良性結節(jié)之間差異具有統計學意義；多因素分析結果顯示低回聲、微鈣化及血流豐富3項可作為MTC的獨立預測因素，并具有中等診斷效能，可能與惡性甲狀腺結節(jié)的病理特性有關。光鏡下MTC病灶內細胞呈巢狀、乳頭狀及濾泡狀排列，間質內常見淀粉樣物質沉積，導致其超聲呈低回聲。此外，MTC 的鈣化灶多為淀粉樣物質包繞，系癌組織局部變化后鈣鹽沉積形成[7]。MTC超聲表現多數呈圓形或橢圓形均勻或不均性低回聲團塊或結節(jié)，邊界清楚、規(guī)則，較易誤診為腺瘤；但MTC一般無聲暈及包膜，內部含有微鈣化，血流豐富，可據此與良性腺瘤相鑒別。

既往研究[8]發(fā)現低回聲與微鈣化也是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的惡性征象，但結節(jié)血流豐富程度與PTC未見明顯相關。低回聲與微鈣化是MTC與PTC的危險預測因素[8-9]，而MTC和PTC占甲狀腺癌90%以上，表明低回聲及微鈣化可能與多數甲狀腺惡性腫瘤具有極高的相關性。本研究發(fā)現血流豐富為MTC的獨立預測因素，與以往研究[8]不同。本研究中，實性、邊緣不光整及縱橫比>1這3種提示PTC的惡性超聲征象與MTC無明顯相關；相反，結節(jié)周邊及內部血流豐富這2種與PTC無明顯相關的超聲特征在本研究中卻是MTC的獨立危險預測因素。臨床依據惡性超聲特征判斷甲狀腺良惡性結節(jié)，結果在MTC與PTC之間具有較大差異[10]。本研究中結節(jié)低回聲、血流狀況、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、邊緣不光整的診斷效能中等，其中低回聲的診斷效能相對最佳。

綜上所述，不同超聲征象對于MTC的診斷效能不同，甲狀腺結節(jié)血流豐富、低回聲、內部微鈣化可作為鑒別診斷MTC的參考。

本研究的主要局限性是陽性樣本量偏少。MTC發(fā)病率較低，本院5年中僅38例接受手術，其中具備完整資料可納入本研究者僅24例。樣本量偏少可能使結果不夠準確。另外，本研究為回顧性分析，未能有效結合超聲造影、彈性成像等新技術進行多方位觀察，有待于今后利用新技術開展多中心大樣本研究進一步觀察。