張涵，李愛(ài)霞，徐楠，馬冉

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052；2.平頂山市口腔醫(yī)院 口腔正畸科，河南 平頂山 467000)

額外牙，表現(xiàn)為除正常牙外額外的牙齒[1]，是一種常見(jiàn)的牙齒數(shù)目發(fā)育異常。目前，額外牙的病因尚不明確。通常額外牙無(wú)明顯癥狀，但可對(duì)頜骨和牙弓中的正常牙齒產(chǎn)生不利影響[2-6]，如恒牙遲萌或恒牙埋伏阻生、牙列不齊、鄰牙牙根吸收、含牙囊腫等。額外牙可單發(fā)或多發(fā)，一般以3個(gè)以及3個(gè)以上的額外牙稱為多發(fā)性額外牙，全口多發(fā)性額外牙少見(jiàn)。額外牙可埋伏于上頜中切牙區(qū)、前磨牙區(qū)、智齒區(qū)等，最常發(fā)生的是上頜前牙區(qū)，其次是上下頜前磨牙區(qū)[7]。本文介紹了1例前磨牙區(qū)多發(fā)性埋伏額外牙病例，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料患者，男，12歲，以“前牙不能咬物”于2015年7月7日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科就診?；颊邿o(wú)系統(tǒng)性疾病，無(wú)外傷史，家族中無(wú)類似錯(cuò)合畸形，無(wú)正畸治療史。雙側(cè)面部基本對(duì)稱，側(cè)貌直，張口度及開(kāi)口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，張口無(wú)彈響。口內(nèi)檢查：恒牙列期，牙體硬組織無(wú)明顯齲壞，無(wú)松動(dòng)，11、21牙均向近中扭轉(zhuǎn)。上頜牙列中度擁擠，下頜牙列輕度擁擠，前牙區(qū)開(kāi)合Ⅰ度，左側(cè)磨牙中性關(guān)系，右側(cè)磨牙近中關(guān)系，下頜中線左偏4 mm，牙周一般情況可?？谇诲F形束CT(cone beam CT，CBCT)重建全景片(圖1)示：上下頜恒牙均已萌出，雙側(cè)上下頜后牙區(qū)存在埋伏額外牙共4顆，分別位于14、15之間，24、25之間，43、44間及45、46間根尖區(qū)；CBCT矢狀位及水平位影像(圖2)示：4顆埋伏牙均位于相鄰正常恒牙之間根尖舌側(cè)，牙根均尚未形成，有囊壁包繞，邊緣光滑，界限清楚。

箭頭→示患者頜骨內(nèi)存在多個(gè)埋伏額外牙。

A為水平位圖像示上頜左右前磨牙區(qū)腭側(cè)各見(jiàn)一額外牙；B為水平位圖像示右下頜前磨牙區(qū)腭側(cè)見(jiàn)兩顆額外牙；C為矢狀位圖像示上頜14、15間根尖區(qū)及45、46間根尖區(qū)各見(jiàn)一額外牙；D為矢狀位圖像示24、25間根尖區(qū)見(jiàn)一額外牙；E為矢狀位圖像示43、44間根尖區(qū)見(jiàn)一額外牙。

1.2 診斷與治療計(jì)劃診斷：(1)雙側(cè)上下頜埋伏額外牙(4顆) ；(2)安氏Ⅲ類錯(cuò)頜畸形，前牙區(qū)牙列擁擠伴開(kāi)合。擬定治療計(jì)劃：(1)分次拔除口內(nèi)多個(gè)額外牙；(2)正畸治療前牙區(qū)牙列擁擠及開(kāi)合。由于患者額外牙數(shù)量較多，且埋伏位置較深，未見(jiàn)明顯病理變化，與相鄰牙齒根尖相近，勢(shì)必影響正畸治療中正常恒牙的移動(dòng)，同患者及患者家屬說(shuō)明治療計(jì)劃后，患者及患者家屬同意暫緩拔牙，未對(duì)患者進(jìn)行任何治療，擬定期復(fù)查額外牙生長(zhǎng)情況后再進(jìn)行治療。

1.3 治療進(jìn)展4 a后患者來(lái)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科復(fù)查，未訴特殊不適。再次拍CBCT(圖3、4)示：前磨牙根尖區(qū)額外牙上方骨硬板消失，牙根發(fā)育至8期，無(wú)明顯彎曲，較鄰牙短小，與鄰牙牙根位置較近，且有繼續(xù)生長(zhǎng)的趨勢(shì)，正畸治療前需拔除，經(jīng)與口腔頜面外科會(huì)診，由于患者額外牙數(shù)量較多且埋伏生長(zhǎng)于頜骨較深處，建議患者局麻下分次行舌(腭)側(cè)額外牙拔除術(shù)。擬定治療計(jì)劃：拔除上下頜多個(gè)埋伏額外牙后行正畸治療。同患者及患者家屬說(shuō)明治療計(jì)劃及治療風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬因擔(dān)心拔除手術(shù)創(chuàng)傷較大，選擇暫不治療，故未對(duì)患者進(jìn)行任何處理，可定期隨訪觀察，若出現(xiàn)鄰牙牙根吸收或者囊腫等繼發(fā)病變，應(yīng)及時(shí)處理。

圖3 4 a后復(fù)查CBCT重建全景片(2019年9月27日)

A為上頜左右前磨牙區(qū)腭側(cè)額外牙根管壁密度增加，牙根長(zhǎng)大；B為右下頜前磨牙區(qū)腭側(cè)見(jiàn)兩顆額外牙的根管壁密度增加，牙根長(zhǎng)大；C為14、15之間埋伏額外牙；D為24、25間根尖區(qū)額外牙；E為43、44之間埋伏額外牙；F為45、46之間埋伏額外牙；C～F為埋伏牙與鄰牙牙根位置近，牙根基本發(fā)育完成，根尖孔尚未閉合。

2 討論

額外牙為一種牙齒數(shù)目增多的發(fā)育異常，通?；颊邿o(wú)明顯自覺(jué)癥狀，多在經(jīng)X線檢查其他口腔疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。額外牙是造成牙頜畸形的常見(jiàn)原因之一。目前，額外牙的發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)研究認(rèn)為主要與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)[8]，額外牙的發(fā)病機(jī)制形成了多種學(xué)說(shuō)[2,9-10]，如返祖現(xiàn)象、牙胚分裂學(xué)說(shuō)、牙板過(guò)度活躍學(xué)說(shuō)、遺傳因素等，其中被絕大多數(shù)人支持的是牙板過(guò)度活躍學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為上皮細(xì)胞與間充質(zhì)之間信號(hào)通路程序性細(xì)胞死亡缺陷的失敗，上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖導(dǎo)致了額外牙胚的形成，同時(shí)也為額外牙大多從舌側(cè)生長(zhǎng)提供了理論依據(jù)。

正常人群中，額外牙在恒牙列中發(fā)病率較高，為0.1%～3.6%，乳牙列中發(fā)病率為0.3%～0.8%[11]。埋伏額外牙男性患者的發(fā)生率多高于女性患者[2]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的一組額外牙病例中，單個(gè)額外牙最多見(jiàn)，占76%～86%，2個(gè)額外牙占12%～23%，3個(gè)及以上額外牙少見(jiàn)，占1%[12]。多發(fā)性額外牙一般伴發(fā)全身系統(tǒng)性疾病，如Gardner綜合征、顱骨鎖骨發(fā)育不全、Fabry Anderson’s綜合征、Ehlers-Danlo’s綜合征等[13-14]，本例患者并無(wú)系統(tǒng)性疾病，可以診斷為非綜合征性多發(fā)性額外牙，此類額外牙少見(jiàn)。埋伏額外牙可以根據(jù)位置和形態(tài)進(jìn)行分類[2,15]，在乳牙列，形態(tài)通常為補(bǔ)充型或錐型，恒牙列中出現(xiàn)的額外牙的形態(tài)變化較多，可以劃分為4類：(1)錐型額外牙，是恒牙列額外牙中最常見(jiàn)的類型，牙根在恒中切牙發(fā)育前形成或者在恒中切牙發(fā)育階段形成，通常位于上頜中切牙之間；(2)結(jié)節(jié)型額外牙，此類額外牙形態(tài)較錐型額外牙大，有1個(gè)以上的牙尖或結(jié)節(jié)，比錐型額外牙發(fā)育晚，常對(duì)稱分布于上頜中切牙腭側(cè)；(3)補(bǔ)充型額外牙，有正常牙齒形態(tài)的額外牙，多發(fā)生于下頜前磨牙區(qū)；(4)牙瘤，盡管尚未被普遍接受，但大多數(shù)人認(rèn)為牙瘤是一種錯(cuò)構(gòu)瘤畸形。另外，劉憲光等[7]對(duì)558例額外牙患者共804顆額外牙進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示606顆(75.37%)發(fā)生腭(舌)側(cè)移位，103顆(12.81%)發(fā)生唇(頰)側(cè)移位，95顆(11.81%)位于正中位，額外牙主要發(fā)生于牙列腭側(cè)。CBCT檢查可以觀察到本例患者的多個(gè)額外牙均位于牙列腭側(cè)，上頜前磨牙根尖區(qū)的2個(gè)額外牙有1個(gè)牙尖，與相鄰正常恒牙形態(tài)不同，與錐型額外牙較相近；而下頜前磨牙根尖區(qū)的2個(gè)額外牙有2個(gè)牙尖，與正常鄰牙形態(tài)相似，可診斷為補(bǔ)充型額外牙。

埋伏額外牙的診斷與定位一般可采用根尖片和全景片進(jìn)行檢查，但是由于顯示的是二維圖像，往往圖像與周圍組織有重疊，不能清晰觀察到埋伏額外牙及額外牙與鄰近牙齒位置關(guān)系的立體形態(tài)，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)雜埋伏額外牙頜骨內(nèi)的位置?？谇诲F形束CT是一種目前口腔臨床普遍應(yīng)用的影像學(xué)檢查技術(shù)，其有著輻射量低、圖像清晰、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，患者更容易接受，通過(guò)CBCT檢查可以獲取埋伏額外牙立體、直觀的三維圖像，可準(zhǔn)確反映埋伏額外牙的位置、形態(tài)、與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而更好地指導(dǎo)外科手術(shù)診療工作[16-17]。正畸醫(yī)生也可以應(yīng)用口腔CBCT對(duì)伴發(fā)額外牙的正畸患者設(shè)計(jì)完善的治療方案，在拔除額外牙的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行下一步正畸治療。對(duì)于埋伏額外牙的治療方法，主要是拔除和保留觀察[18]。目前學(xué)術(shù)界對(duì)埋伏額外牙的拔除時(shí)機(jī)尚存爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)影響正畸治療、有明顯并發(fā)癥的埋伏額外牙應(yīng)盡早拔除，越早拔除，預(yù)后越好。對(duì)于完全骨內(nèi)埋伏、對(duì)周圍的牙根無(wú)影響、無(wú)囊腫等病理性改變的額外牙可以采取保守觀察，定期復(fù)查，根據(jù)具體情況決定是否拔牙治療[1-2,7,19]。本例青少年患者為恒牙列，CBCT檢查提示頜骨內(nèi)存在多個(gè)埋伏額外牙牙胚，三維立體圖像顯示埋伏額外牙的位置較深(以下頜前磨牙根尖區(qū)的額外牙為甚)，與鄰近恒牙位置關(guān)系尚不緊密，若此時(shí)拔除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，為減少對(duì)患者的傷害，可采取保守的觀察治療，定期復(fù)查以觀察埋伏額外牙發(fā)育，與鄰近牙齒位置關(guān)系等情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)額外牙對(duì)恒牙有影響，位置較近時(shí)，早期拔除埋伏牙，以避免引起牙根吸收、牙源性囊腫等并發(fā)癥。

額外牙的發(fā)育比相鄰恒牙晚，所以X線觀察到正常恒牙已發(fā)育完成，而絕大多數(shù)的額外牙牙根仍未發(fā)育完成[20]。Kreibord等[21]的研究認(rèn)為額外牙的發(fā)育與第一恒磨牙相比延遲4 a。本例患者初診發(fā)現(xiàn)的埋伏額外牙牙胚已經(jīng)形成，4 a后的CBCT矢狀位影像顯示額外牙牙根接近形成，根尖孔仍未閉合，表明該患者埋伏額外牙的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間應(yīng)該更長(zhǎng)些，與Kreibord等[21]的研究有所差異，可能是與種族、環(huán)境有關(guān)。但是同樣說(shuō)明額外牙有自己的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)間，與正常恒牙的發(fā)育有所不同。

綜上所述，多發(fā)性額外牙患者較少見(jiàn)，額外牙大多埋伏生長(zhǎng)于頜骨內(nèi)，口腔臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)，而且額外牙的生長(zhǎng)發(fā)育較正常恒牙晚，存在延遲性萌出。所以除臨床檢查外，影像學(xué)檢查十分必要，通過(guò)CBCT檢查進(jìn)行早期有效判斷埋伏額外牙生長(zhǎng)發(fā)育變化、同鄰牙位置關(guān)系，之后由多學(xué)科綜合制訂完善的治療方案，對(duì)防止額外牙引起的并發(fā)癥，及治療埋伏額外牙具有重要意義，本報(bào)告可為有關(guān)額外牙的臨床研究提供一些參考資料，對(duì)于額外牙的發(fā)病機(jī)制和診治還需進(jìn)一步臨床研究進(jìn)行論證。