楊冬玲，姚宏偉

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院，江蘇揚州 211900 2.中國石化儀征化纖有限責(zé)任公司，江蘇揚州 211900)

近年來，職業(yè)性噪聲聾發(fā)病呈逐年上升趨勢，隨之而來的勞資糾紛也越來越多。因此，如何客觀、科學(xué)地開展職業(yè)性噪聲聾的診斷與鑒定就顯得非常的關(guān)鍵。本文通過對近期1例疑似職業(yè)性噪聲聾病例的診斷和兩級鑒定過程進(jìn)行回顧，分析可能影響診斷和鑒定結(jié)果的因素，探討存在的問題并提出對策，以期今后更好地促進(jìn)職業(yè)病診斷與鑒定實踐工作的正確開展。

1 案例資料

1.1 勞動者基本情況和噪聲危害接觸史

該勞動者為男性，49歲。1988年12月—1995年10月在甲廠A崗位工作，每天接觸噪聲約4 h；2000年6—8月在丙廠C崗位工作，每天接觸噪聲8 h；2008年10月—2016年2月在戊廠E崗位工作，非連續(xù)性生產(chǎn)，間斷接觸噪聲。表1結(jié)果顯示，1988年12月—1995年10月的7年期間，以及2000年6月—2005年8月的5年期間，該勞動者接觸噪聲強(qiáng)度超標(biāo)(8 h等效聲級≥85 dB(A))，2018年4月至診斷時1年間接觸的噪聲強(qiáng)度在80 dB(A)左右，其余職業(yè)生涯中接觸的噪聲均低于80 dB(A)。

勞動者檢出疑似噪聲聾時的所在裝置為新建項目，正處于試生產(chǎn)期間，企業(yè)為了進(jìn)一步確認(rèn)所在崗位勞動者接觸噪聲強(qiáng)度，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行了個體噪聲檢測，噪聲強(qiáng)度76.3～78.1 dB(A)。在2019年11月該裝置的竣工驗收個體噪聲檢測中，該崗位噪聲強(qiáng)度72.5～83.9 dB(A)。

1.2 職業(yè)健康檢查情況

該勞動者聽力檢查結(jié)果最早能追溯的年份為2000年，2000—2008年期間職業(yè)健康檢查聽力測試正常，2009年開始出現(xiàn)高頻聽力下降，聽力檢查結(jié)果見表2(未進(jìn)行年齡、性別修正)。2019年6月在崗期間職業(yè)健康檢查結(jié)論為“疑似職業(yè)性噪聲聾”。

1.3 職業(yè)病診斷情況

2019年7月勞動者所在企業(yè)根據(jù)該勞動者本年度在崗期間職業(yè)健康檢查“疑似職業(yè)性噪聲聾”的體檢結(jié)論，向所在地市級疾病預(yù)防控制中心申請了職業(yè)病診斷。診斷機(jī)構(gòu)按照職業(yè)病診斷程序為該勞動者進(jìn)行了3次純音聽閾測試，安排勞動者在屬地三級醫(yī)院進(jìn)行了相應(yīng)聽力臨床檢查。聽覺腦干誘發(fā)電位Ⅴ波反應(yīng)閾左耳65 dBnHL，右耳45 dBnHL；耳聲發(fā)射DPOAE雙耳未通過；40 Hz聽覺相關(guān)電位左耳500 Hz-40 dBnHL、1 000 Hz-40 dBnHL、2000 Hz-50 dBnHL，右耳500 Hz-40 dBnHL、1 000 Hz-40 dBnHL、2 000 Hz-50 dBnHL；聲導(dǎo)抗雙耳鼓室圖呈A型；聽閾測試結(jié)果詳見表3(未進(jìn)行年齡、性別修正)。2019年9月9日市疾病預(yù)防控制中心出具了“職業(yè)性輕度噪聲聾”的診斷結(jié)論。

表1 職業(yè)史和噪聲危害接觸情況

表2 職業(yè)健康檢查純音聽閾測試結(jié)果 dBHL

表3 職業(yè)病診斷期間多次純音聽閾測試結(jié)果 dBHL

1.4 職業(yè)病鑒定情況

企業(yè)對“職業(yè)性輕度噪聲聾”的職業(yè)病診斷結(jié)論有異議，2019年9月向該市職業(yè)病鑒定委員會申請進(jìn)行職業(yè)病鑒定，11月5日市職業(yè)病診斷鑒定委員會出具了“無職業(yè)性噪聲聾”的鑒定結(jié)論。勞動者對市職業(yè)病鑒定委員會的鑒定結(jié)論不服，2019年11月向省職業(yè)病鑒定委員會申請了職業(yè)病再鑒定。2020年5月20日省職業(yè)病診斷鑒定委員會綜合“勞動者噪聲職業(yè)接觸史、診斷鑒定會上的主訴交流、以及主客觀聽力檢查報告、勞動者2018年4月聽力檢查雙耳高頻平均聽閾小于40 dB、2019年多次聽力檢查發(fā)現(xiàn)多個頻率聽力閾值重復(fù)性差、主觀聽力檢查結(jié)果與客觀不符”等情況，依據(jù)GBZ49-2014《職業(yè)性噪聲聾的診斷》[1]，出具了“無職業(yè)性噪聲聾”的鑒定結(jié)論。省級職業(yè)病鑒定為最終鑒定結(jié)論。

2 分析討論

職業(yè)病診斷與鑒定制度是一種以醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，以解決勞動者健康權(quán)益責(zé)任糾紛為最終目的，實行舉證責(zé)任倒置的準(zhǔn)仲裁制度[2]。診斷結(jié)論事關(guān)用人單位和勞動者雙方當(dāng)事人的利益，甚至關(guān)系到工傷保險基金的公共利益。因此，職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)工作既須符合職業(yè)病診斷與鑒定制度的規(guī)定，亦須經(jīng)受社會與法律的嚴(yán)格檢驗。本案例中職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所作出的結(jié)論最終被兩級鑒定機(jī)構(gòu)推翻，提示這2家機(jī)構(gòu)在診斷活動過程中對證據(jù)資料的分析和歸因推斷有偏差。2005年8月以前勞動者所從事的A崗位和C崗位噪聲危害均較大，8 h等效聲級均大于85dB(A),但2008年聽力測試正常。2008—2018年期間所從事的工作噪聲危害相對較低，基本低于80dB(A)，期間歷年的聽力測試結(jié)果也基本趨于相對平穩(wěn)，無發(fā)展的態(tài)勢。在勞動者接觸噪聲水平無明顯變化的情況下，該勞動者在2019年在崗期間的職業(yè)健康檢查中檢出聽力有明顯下降，顯然與勞動者接觸噪聲危害的關(guān)聯(lián)性不大。職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)堅持只根據(jù)當(dāng)年度體檢結(jié)果出具“疑似職業(yè)性噪聲聾”的結(jié)論，而未充分結(jié)合勞動者歷年職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和噪聲危害接觸史，這也有悖于定期開展職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的意義。用人單位雖然不認(rèn)同體檢結(jié)論，但也必須依據(jù)體檢機(jī)構(gòu)結(jié)論開展職業(yè)病診斷工作。職業(yè)病診斷期間勞動者多次進(jìn)行純音聽閾測試，包括在同一診斷機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，但測試結(jié)果差異性較大，各頻率測試結(jié)果偏差多大于10 dB(A)，不符合科學(xué)規(guī)律。雖然用人單位在申請職業(yè)病診斷時，就以上理由與診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行了溝通，但診斷機(jī)構(gòu)最終還是基于保護(hù)勞動者的宗旨，做出了“職業(yè)性輕度噪聲聾”的診斷結(jié)論。

職業(yè)性噪聲聾診斷雖然有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，但實際工作中常因診斷醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的理解不同，致使所作出的結(jié)論不盡相同。據(jù)報導(dǎo)[3,4]，職業(yè)性噪聲聾已成為我國除職業(yè)性塵肺病外發(fā)病最多的職業(yè)病病種。究其原因，雖然絕大部分病例是由于噪聲危害日趨嚴(yán)重所導(dǎo)致，但其中也不乏一些是由于診斷醫(yī)師掌握標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)和過度保護(hù)勞動者權(quán)益所致。因此，建議國家制訂職業(yè)性噪聲聾診斷操作規(guī)程，將勞動者連續(xù)3年以上接觸8 h等效聲級均大于85dB(A)噪聲作為開展診斷的先決條件，并符合聽力漸進(jìn)性下降的發(fā)展規(guī)律，在診斷醫(yī)師取證培訓(xùn)時，將操作規(guī)程作為重點內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。純音聽閾測試為主觀檢查，結(jié)果的真實性與被測試者和測試者均有一定的相關(guān)性。被測試者主觀配合、耳鳴癥狀或存在其他疾患都可能對結(jié)果有影響，就需要測試者經(jīng)驗豐富，采取一定的測試技巧，最大限度的減少這種主觀影響?？紤]職業(yè)性噪聲聾診斷與聽力學(xué)專業(yè)知識的特殊性，建議提高職業(yè)性噪聲聾診斷醫(yī)師準(zhǔn)入門檻，類似塵肺病診斷要有讀片考核，增加聽力學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)考核。

《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(衛(wèi)生部第91號令)對職業(yè)病診斷證明書和職業(yè)病鑒定書內(nèi)容做出明確規(guī)定，診斷書包括勞動者、用人單位基本信息、診斷結(jié)論和診斷時間，鑒定書包括勞動者、用人單位基本信息及鑒定事由、鑒定結(jié)論及其依據(jù)、鑒定時間。從本案例職業(yè)病診斷書和兩級鑒定書形式來看，均符合上述規(guī)定，但是職業(yè)病診斷書和市級職業(yè)病鑒定書缺少診斷和鑒定結(jié)論的支持理由，而省級鑒定書以附件形式對其鑒定結(jié)論進(jìn)行了詳細(xì)說明，值得借鑒和推廣。建議職業(yè)病診斷和鑒定書均采用這種形式，明確告知勞動者和用人單位診斷或鑒定相關(guān)結(jié)論的理由，如果勞動者和用人單位在知曉和認(rèn)可理由后，可能就不會申請后續(xù)的鑒定程序。《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》(征求意見稿)2019年底已在征求意見，建議修訂時予以考慮，使職業(yè)病診斷與鑒定工作進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范。

3 結(jié)論

職業(yè)性噪聲聾診斷是一項涉及多學(xué)科、專業(yè)技術(shù)性極強(qiáng)、受主觀影響較大且復(fù)雜的工作[5]，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷和鑒定機(jī)構(gòu)只有更多地運用循證醫(yī)學(xué)和歸因診斷思維，以事實為依據(jù)、以科學(xué)為準(zhǔn)繩，盡力做到客觀公正、不偏不倚，才能體現(xiàn)職業(yè)病診斷與鑒定結(jié)論的科學(xué)性，才能最大限度地維護(hù)勞動者和用人單位的正當(dāng)權(quán)益。