朱匯慈，李曉婷，孫應(yīng)實(shí)

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142)

軟組織肉瘤(soft tissue sarcomas, STS)主要見(jiàn)于四肢和軀干，年發(fā)病率約為5/100 000，首選治療方法是根治手術(shù)[1-3]。大部分STS根治術(shù)病灶切緣可達(dá)到陰性，但部分患者術(shù)后仍發(fā)生局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4-6]，即發(fā)生進(jìn)展，及早識(shí)別這部分患者可改善其預(yù)后。MRI組織分辨率高，是術(shù)前評(píng)估STS的最佳方法[1,2,7]。國(guó)外已有研究[4,8-9]分析STS術(shù)前MRI征象與預(yù)后的相關(guān)性，國(guó)內(nèi)STS研究更多關(guān)注MRI診斷和鑒別診斷。本研究觀察MRI評(píng)估可切除STS根治術(shù)后預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2018年10月70例于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的STS患者，男33例，女37例，年齡8～80歲，平均(46.2±17.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受根治性STS切除術(shù)，手術(shù)切緣均為陰性，且術(shù)后病理除外腹腔/腹膜后STS、韌帶樣纖維瘤病、腺泡狀STS等治療方案與預(yù)后明顯不同的病理類(lèi)型[1,2,10]；②術(shù)前接受MR檢查；③術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。記錄患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、病理類(lèi)型、病理分級(jí)(G1、G2、G3)、腫瘤部位(上肢、下肢、其他)、術(shù)前和術(shù)后治療、隨訪時(shí)間和復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移時(shí)間。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Aera 1.5T超導(dǎo)型MR儀或GE Discovery MR 750 3.0T MR儀，配備體部正交線圈或四肢關(guān)節(jié)專(zhuān)用線圈。以雙股骨為例，平掃采用FSE序列，層厚7 mm，層間距1.2 mm，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，矩陣320×192。軸位T1WI：TR 440 ms，TE 8.6 ms；軸位、冠狀位和矢狀位T2WI：TR 4 400 ms，TE 88 ms；軸位脂肪抑制T2WI：TR 5 470 ms，TE 63 ms，激勵(lì)次數(shù)2。以流率1.5～2.5 ml/s經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg體質(zhì)量后行增強(qiáng)掃描，以Lava-Flex序列采集軸位和冠狀位T1WI。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析。①測(cè)量腫瘤長(zhǎng)徑和短徑，取2名醫(yī)師測(cè)量均值；②腫瘤深度：根據(jù)軸位T2WI所示淺筋膜位置評(píng)估腫瘤深度(皮下或淺筋膜以外、淺筋膜深方)[11]；③病灶T2信號(hào)均勻程度：于軸位壓脂T2WI上評(píng)價(jià)病灶T2信號(hào)均勻程度(分為<50%不均勻和≥50%不均勻)；④以增強(qiáng)圖像評(píng)價(jià)腫瘤強(qiáng)化程度(分為強(qiáng)化區(qū)域<50%和強(qiáng)化區(qū)域≥50%)；⑤評(píng)價(jià)腫瘤邊緣是否清晰(分為<50%邊緣清晰和≥50%邊緣清晰)、是否存在中央壞死(分為不存在、<50%區(qū)域壞死和≥50%區(qū)域壞死)；⑥評(píng)價(jià)有無(wú)瘤周水腫(T2WI上腫瘤周?chē)嬖陂L(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)，與腫瘤分界清楚，無(wú)占位效應(yīng))、瘤周強(qiáng)化(增強(qiáng)圖像上腫瘤邊緣外存在強(qiáng)化區(qū)域)、血管/神經(jīng)/骨質(zhì)侵犯(血管/神經(jīng)侵犯：腫瘤侵犯血管/神經(jīng)超過(guò)180°)；評(píng)價(jià)骨質(zhì)侵犯：侵犯骨皮質(zhì)/髓質(zhì)并出現(xiàn)MRI信號(hào)改變)、筋膜尾征(腫瘤邊緣超過(guò)2 mm厚度的強(qiáng)化筋膜)[4,12-13]；⑦評(píng)價(jià)腫瘤是否存在不同區(qū)域浸潤(rùn)(如深部腫瘤侵犯至淺筋膜，后方肌群腫瘤侵犯至前方肌群)[14]。

1.4 隨訪 術(shù)后第1～3年每3～4個(gè)月隨訪1次，復(fù)查內(nèi)容包括查體、胸部X線或CT、對(duì)可疑轉(zhuǎn)移部位行MR或超聲檢查。腫瘤局部復(fù)發(fā)均經(jīng)病理證實(shí)，腫瘤轉(zhuǎn)移均為影像學(xué)檢查證實(shí)。以患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為觀察終點(diǎn)，無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者以最后1次隨訪為終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，否則以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。以Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)2名醫(yī)師分析結(jié)果的一致性，Kappa≥0.75為一致性好，0.40≤Kappa<0.75為一致性中等，Kappa<0.40為一致性差。采用Kaplan-Meier法觀察無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)，以Log-Rank檢驗(yàn)及Cox模型(后退法最大似然比)對(duì)影響STS根治術(shù)后PFS的因素進(jìn)行單因素和多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床、病理及影像學(xué) 70例STS中，16例(16/70，22.86%)發(fā)病部位為上肢，46例(46/70，65.71%)為下肢，8(8/70，11.43%)例見(jiàn)于腰背部、肩部、臀部等部位。9例(9/70，12.86%)腫瘤位于淺筋膜以外，61例(61/70，87.14%)位于淺筋膜深方。70例中，滑膜肉瘤16例(16/70，22.86%)，多形性未分化肉瘤15例(15/70，21.43%)，惡性外周神經(jīng)鞘瘤10例(10/70，14.29%)，纖維肉瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤各7例(7/70，10.00%)，血管內(nèi)皮肉瘤4例(4/70，5.71%)，去分化脂肪肉瘤4例(4/70，5.71%)，惡性纖維組織細(xì)胞瘤及平滑肌肉瘤各3例(3/70，4.29%)，透明細(xì)胞肉瘤1例(1/70，1.43%)。其中8例(8/70，11.43%)病理分級(jí)G1，19例(19/70，27.14%)G2，43例(43/70，61.43%)G3。腫瘤平均長(zhǎng)徑(83.22±46.53)mm，短徑(48.08±27.62)mm。

2.2 PFS分析結(jié)果 總隨訪時(shí)間12～100個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28(19，40)個(gè)月。隨訪期間34例(34/70，48.57%)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，14例(14/70，20.00%)局部復(fù)發(fā)，22例(22/70，31.43%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例疾病進(jìn)展時(shí)間分別為90和96個(gè)月，其余34例中位進(jìn)展時(shí)間為22個(gè)月，第1、2、3年P(guān)FS患者占比分別為62.86%(44/70)、51.43%(36/70)及51.43%(36/70)，見(jiàn)圖1。

圖1 STS患者根治術(shù)后生存曲線

2.3 影響STS根治術(shù)后PFS的單因素分析 2名醫(yī)師分析MRI結(jié)果的一致性好(Kappa均>0.75，P均<0.05)。年齡、病理分級(jí)、術(shù)前有無(wú)治療、腫瘤長(zhǎng)徑、T2信號(hào)均勻程度、瘤周水腫、瘤周強(qiáng)化、血管/神經(jīng)/骨質(zhì)侵犯、筋膜尾征、是否存在不同區(qū)域浸潤(rùn)均為STS根治術(shù)后腫瘤發(fā)或轉(zhuǎn)移的影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響STS根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果

2.4 STS根治術(shù)后PFS的多因素分析 腫瘤長(zhǎng)徑、有無(wú)瘤周強(qiáng)化、血管/神經(jīng)/骨質(zhì)侵犯是STS根治術(shù)后PFS的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。腫瘤長(zhǎng)徑越大，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)率越高。存在瘤周強(qiáng)化(15/15,100%)或血管/神經(jīng)/骨質(zhì)侵犯者(28/31,90.32%)術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)率明顯高于無(wú)瘤周強(qiáng)化(21/55,38.18%)或血管神經(jīng)/骨質(zhì)侵犯者(8/39,20.51%)。見(jiàn)圖2、3。

圖2 患者男，52歲，左肩G3級(jí)多形性未分化肉瘤 軸位(A)和冠狀位(B)增強(qiáng)T1WI示腫瘤(黃色區(qū)域)周?chē)髠?cè)斜方肌彌漫強(qiáng)化(箭)，伴瘤周強(qiáng)化，術(shù)中證實(shí)腫瘤廣泛侵及周?chē)M織

3 討論

軟組織肉瘤是一類(lèi)可發(fā)生于身體任何部位的惡性腫瘤，包含多種病理類(lèi)型，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約19.2%～48.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約19.6%～41.0%[15]。除腫瘤美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)分期外[3]，患者年齡、病理類(lèi)型、病變位置和深度、術(shù)前/術(shù)后放化療等因素均可能與STS局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存率密切相關(guān)[16]。準(zhǔn)確評(píng)估STS術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)有助于篩選可能獲益于新輔助/術(shù)后放化療或臨床試適應(yīng)證。腹腔/腹膜后STS體積較大，手術(shù)較難完整切除，術(shù)后較易復(fù)發(fā)；韌帶樣纖維瘤病屬于良性，臨床往往在病灶持續(xù)進(jìn)展時(shí)方予藥物干預(yù)，本研究均予排除。

MRI廣泛用于術(shù)前診斷STS和術(shù)后隨訪[1,2，4,8]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、病理分級(jí)、術(shù)前有無(wú)接受治療、腫瘤長(zhǎng)徑、T2信號(hào)均勻程度、有無(wú)瘤周水腫、瘤周強(qiáng)化、血管/神經(jīng)或骨質(zhì)侵犯、筋膜尾征及不同區(qū)域浸潤(rùn)均為STS根治術(shù)后PFS的影響因素，臨床因素分析結(jié)果與既往研究[6,15-16]基本一致；腫瘤長(zhǎng)徑、有無(wú)瘤周強(qiáng)化、血管/神經(jīng)或骨質(zhì)侵犯是STS根治術(shù)后PFS的獨(dú)立影響因素，與既往研究[15,17]相符，原因可能在于隨病變體積增大，腫瘤負(fù)荷增加，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)可能性增大，手術(shù)切緣達(dá)陰性的可能性降低。

圖3 患者女，27歲，左下肢G3級(jí)滑膜肉瘤 A、B.軸位增強(qiáng)T1WI示正常右側(cè)股靜脈(箭頭，A)，左側(cè)股靜脈內(nèi)軟組織明顯強(qiáng)化(箭，B)；C.冠狀位增強(qiáng)T1WI示腫塊(箭頭)，左側(cè)股靜脈內(nèi)充盈缺損(箭)經(jīng)病理證實(shí)為瘤栓形成

ZHAO等[12]發(fā)現(xiàn)MRI所示瘤周強(qiáng)化可能有助于術(shù)前鑒別高級(jí)別與低級(jí)別肉瘤。CROMBé等[4]提出3個(gè)MRI征象(瘤周強(qiáng)化、壞死、T2信號(hào)不均勻>50%)中至少2個(gè)陽(yáng)性提示STS預(yù)后較差，本研究結(jié)果與之基本一致。本組15例術(shù)前MRI存在瘤周強(qiáng)化，術(shù)后均出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(15/15，100%)，而無(wú)瘤周強(qiáng)化患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為38.18%。瘤周強(qiáng)化提示腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，周?chē)裳茉龆?，部分血管?nèi)可能存在瘤栓，術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。既往研究[18-19]對(duì)血管/神經(jīng)或骨質(zhì)侵犯的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，本研究參考HOLZAPFEL等[13]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。SETSU等[20]認(rèn)為腫瘤侵犯血管存在獨(dú)立機(jī)制，血管內(nèi)皮細(xì)胞包裹腫瘤細(xì)胞可能是術(shù)后高復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率的原因之一。

本研究中病理分級(jí)G1和G2腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率明顯低于G3，與既往研究[5-6,15]結(jié)果一致，提示分級(jí)越高，局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高；但多因素分析結(jié)果提示病理分級(jí)并非STS預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果不同，推測(cè)原因可能在于本組病例較小，G1+G2與G3分布不均；且部分病理分級(jí)是通過(guò)術(shù)前穿刺或新輔助放射化學(xué)治療后根治手術(shù)獲得，有所降低[4]，導(dǎo)致結(jié)果偏差。

綜上所述，MRI對(duì)可切除STS預(yù)后具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值；腫瘤長(zhǎng)徑、有無(wú)瘤周強(qiáng)化、血管/神經(jīng)或骨質(zhì)侵犯是術(shù)后PFS的獨(dú)立影響因素。