洪玉芹，曾燕*，楊劍

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，重慶 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院營養(yǎng)科，重慶 401120； *通訊作者 曾燕300766@hospital.cqmu.cn

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty fiver disease，NAFLD）是最常見的肝病，亞洲多數(shù)國家的患病率高于25%，且逐年上升[1]。肥胖是導(dǎo)致脂肪肝的重要因素，控制肥胖對脂肪肝的預(yù)防和治療有重要作用[2]。常用體重、體重指數(shù)和腰圍作為評估肥胖的指標(biāo)。不同部位的脂肪，包括內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪，其作用不一[3]，不同部位的脂肪與NAFLD 的嚴(yán)重程度尚未闡明。上述評估一般肥胖的指標(biāo)不能準(zhǔn)確劃分腹部脂肪。利用CT對臍平面不同脂肪進行分隔測量是比較準(zhǔn)確的方法。目前診斷NAFLD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”是活檢，但其為有創(chuàng)檢查，且重復(fù)性不高，故臨床上常采用超聲、CT 等進行診斷。超聲受操作者依賴強、客觀性差等因素影響，在脂肪肝定量評估方面不如CT。因此，本研究擬探討CT評估的腹部脂肪分布與肝脾CT值比值（CTL/S）評估NAFLD 嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2019年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和第三醫(yī)院放射科行全腹CT檢查且診斷為NAFLD患者，其中輕度92例，中度32例，重度21例。納入同期行全腹CT檢查的58例非脂肪肝患者為對照組。NAFLD 通過詢問病史排除飲酒史（乙醇量：男≥140 g/周，女≥70 g/周）及病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝及其他影響腹部CT 測量者。記錄受檢者性別、年齡和同期血三酰甘油（TG）及總膽固醇（TC）、慢性病史及用藥史等。203例受檢者中，男87例，女116例，年齡19～88歲，平均（54±15）歲。

1.2 儀器與方法 采用GE 64 排螺旋CT 機行全腹掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，重建層厚5～7 mm。將掃描圖像傳至GE AW 4.6 工作站Reformate 軟件，在平臍橫斷面圖像上測量，脂肪的CT值閾值定義為-200～0 Hu。由1位經(jīng)驗豐富的放射科主管技師手動勾畫皮膚、腹腔和肌肉輪廓，由軟件根據(jù)設(shè)定的脂肪CT值范圍計算該平面總脂肪面積（TFA）、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）、肌間脂肪面積（IMFA）。該平面皮下脂肪面積（SFA）=TFA－VFA；內(nèi)臟和腹部脂肪比（V/T）=VFA/TFA。于臍平面劃出腹腔周徑為腰圍，垂直掃描床作一經(jīng)過臍線段，長度為矢狀徑，取與掃描床平行最長徑為橫徑，腰4/5后方棘突到皮下距離為皮下脂肪厚度。

脂肪肝的診斷：采用肝脾CT值比值（CTL/S）評估脂肪肝[4]。為避開胸部干擾，選取肝門層面及上下共3個層面，于肝臟和脾臟各取4個和3個（1.0±0.1）cm2感興趣區(qū)（ROI），需避開血管、器官周圍脂肪和骨組織。CTL/S>1.0 為正常肝臟；CTL/S<1.0 為脂肪肝，其中0.7

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊者采用ANOVA（Welch 法）比較。雙變量正態(tài)分布資料的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，不服從雙變量正態(tài)分布或等級變量資料的相關(guān)性用Spearman 相關(guān)分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算有意義指標(biāo)的診斷效能。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度NAFLD 各指標(biāo)比較 各組間VFA、TFA、V/T、橫徑、腹部矢狀徑、腰圍、TG、TC 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而SFA、IMFA 和皮下脂肪厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 不同程度NAFLD患者與對照組各項指標(biāo)比較（±s）

表1 不同程度NAFLD患者與對照組各項指標(biāo)比較（±s）

注：VFA 為內(nèi)臟脂肪面積，SFA 為皮下脂肪面積，TFA 為總脂肪面積，V/T 為內(nèi)臟和腹部脂肪比，IMFA 為肌間脂肪面積，TG為三酰甘油，TC 為總膽固醇

項目對照組（n=58）輕度NAFLD（n=92）中度NAFLD（n=32）重度NAFLD（n=21）χ2/F值P值性別（男/女，例） 22/36 40/52 12/20 13/8 16.10 0.001年齡（歲）＜0.001 VFA（mm2） 14 003±2 866 15 815±2627 17 893±3342 22 598±4015 41.23 ＜0.001 41±15 53±13 55±15 41±13 9.92 SFA（mm2）0.360 TFA（mm2） 36 668±7123 38 371±8 740 41 832±8 960 47 591±7905 9.73 ＜0.001 22 665±7951 22 556±7951 23 940±8144 24 993±5131 1.09＜0.001 IMFA（mm2） 2868±953 2477±820 2611±960 2554±764 1.61 0.198 V/T 0.39±0.08 0.42±0.85 0.44±0.09 0.48±0.05 9.98皮下脂肪厚度（mm）0.240橫徑（mm） 320±26 325±28 329±30 344±18 6.64 0.001 22.5±7.6 23.7±10.3 23.9±9.0 27.4±9.0 1.44矢狀徑（mm）＜0.001腰圍（mm） 896±79 910±81 932±98 985±58 9.22 ＜0.001 208±20 220±22 229±21 253±22 20.65 TG（mmol/L）＜0.001 TC（mmol/L） 4.74±1.03 4.23±1.21 4.12±0.95 4.02±0.87 0.44 0.006 1.85±1.32 2.34±1.42 3.11±1.28 3.35±1.53 1.98

2.2 各指標(biāo)與CTL/S值及NAFLD 嚴(yán)重程度的相關(guān)性 VFA 和矢狀徑分別與CTL/S 呈中度正相關(guān)（r＝0.683、0.511，P<0.001；圖1），TFA、V/T、橫徑和腰圍分別與CTL/S 呈弱正相關(guān)（r＝0.368、0.307、0.237、0.322，P<0.05）；SFA、IMFA、皮下脂肪厚度均與CTL/S 無明顯相關(guān)性（P均>0.05）。

VFA、TFA、V/T、腰圍、橫徑、矢狀徑均與NAFLD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r＝0.511、0.294、0.311、0.285、0.211、0.446，P<0.05），與SFA、IMFA、皮下脂肪厚度均無明顯相關(guān)（P均>0.05）。

圖1 VFA（A）、矢狀徑（B）與CTL/S 的相關(guān)性

2.3 ROC曲線分析 將VFA、矢狀徑對NAFLD 及其中重度診斷效能行ROC曲線分析，VFA 的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.737（95%CI0.665～0.808）、0.799（95%CI0.722～0.876）；矢狀徑的AUC 分別為0.706（95%CI0.0.630～0.782）、0.762（95%CI0.682～0.842）；VFA 與矢狀徑之間的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果，VFA 和矢狀徑診斷NAFLD 截點值分別為15 591.5 mm2（敏感度和特異度分別為69.1%、69.0%）、219.5 cm（敏感度和特異度分別為59.0%、74.1%）（圖2A）；診斷中重度NAFLD截點值分別為18 975 mm2（敏感度和特異度分別為58.3%、92.6%）、220.95 cm（敏感度和特異度分別為79.2%、63.1%）（圖2B）。

圖2 VFA、矢狀徑診斷NAFLD（A）和中重度NAFLD（B）的ROC曲線

3 討論

NAFLD 是一類包含單純性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）等疾病的臨床病理綜合征，并可能進一步進展為肝硬化、肝衰竭和肝細胞性肝癌。近年NAFLD患者趨于低齡化，已成為危害人們健康的常見病、多發(fā)病。肥胖與脂肪肝的發(fā)生密切相關(guān)，但不同類型肥胖對疾病的作用也不同，如以腹部內(nèi)臟脂肪大量增加的腹型肥胖與胰島素抵抗、2型糖尿病、動脈粥樣硬化密切相關(guān)，以皮下脂肪增加為特征的外周型肥胖與血脂異常及低粥樣硬化患病風(fēng)險相關(guān)[3]。了解不同類型肥胖和不同部位脂肪對脂肪肝的作用，有助于進一步預(yù)防和治療。

與外周肥胖相比，腹型肥胖可能對NAFLD 影響更大。腹型肥胖主要表現(xiàn)為腹膜內(nèi)脂肪（又稱為內(nèi)臟脂肪）大量增加，CT 和MRI 可作為測量內(nèi)臟脂肪含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，通?？捎脙烧哂嬎阒久娣e直接估測內(nèi)臟脂肪含量，一般將VFA≥100 cm2作為腹型肥胖的診斷切點值[6]。在內(nèi)臟脂肪中，脂肪細胞中的大量脂質(zhì)可以快速代謝并釋放為游離脂肪酸，同時分泌激素和脂肪因子通過c-Jun N-末端激酶（JNK）激活肝細胞內(nèi)的凋亡途徑，促進NAFLD 和NASH 發(fā)展[7]。而外周肥胖主要以皮下脂肪增加為特征，促進脂聯(lián)素分泌增加，后者在脂肪肝的發(fā)展中可能具有保護作用[8]。本研究結(jié)果中VFA 與NAFLD 的相關(guān)性最高進一步證實該結(jié)論。Yu 等[9]研究認(rèn)為，內(nèi)臟型肥胖獨立于胰島素抵抗和肝臟脂肪變直接與肝臟炎癥及纖維化相關(guān)，因此應(yīng)該成為NASH 和所有明確的代謝疾病未來干預(yù)的主要目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示VFA 與NAFLD 嚴(yán)重程度呈中度相關(guān)，與既往研究[10-11]結(jié)果類似。但上述研究利用超聲對NAFLD 進行分級，因操作者依賴強及客觀因素影響等，超聲分級可能存在較大誤差[12]。質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)技術(shù)基于MRI 和MRS 對肝臟脂肪進行量化，其準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好[13]，但耗時長、費用昂貴，不利于臨床常規(guī)檢查。因此本研究選擇常規(guī)CT掃描，利用CTL/S 對脂肪肝進行評估。ROC曲線顯示VFA 在診斷NAFLD 上具有較好的敏感度和特異度，并且初步得到NAFLD 及其中重度VFA 的截點值，進一步說明腹型肥胖與NAFLD 關(guān)系密切，同時表明VFA 在預(yù)測NAFLD 及嚴(yán)重程度方面有一定的價值。

若某一指標(biāo)同時包含皮下和內(nèi)臟脂肪，則因兩種類型肥胖作用相抗，該指標(biāo)可能不能很好地代表疾病的相關(guān)變化。本研究中TFA、腰圍、V/T 等與NAFLD及其嚴(yán)重程度均呈弱相關(guān)，均能很好地證實該結(jié)論。腰圍是評估內(nèi)臟脂肪的常用指標(biāo)，但其測量變異性大，精確程度不如CT 測量的VFA。矢狀徑是評估內(nèi)臟肥胖的另一個指標(biāo)，本研究中，矢狀徑與NAFLD 及其嚴(yán)重程度相關(guān)性顯著，與VFA 的相關(guān)性較好（r=0.768，P＜0.001），但因包含腹內(nèi)和皮下兩部分脂肪，其診斷NAFLD 的敏感度和特異度不如VFA。陳熾華等[14]報道矢狀徑預(yù)測脂肪肝的截點值為21.2 cm，與本研究的21.9 cm 相近。Hegazy 等[15]通過CT 或超聲測量腹腔內(nèi)脂肪厚度量化腹腔內(nèi)脂肪，但因各項研究測量位置不同，且易受操作者技術(shù)及受檢者呼吸幅度的影響，可重復(fù)性不高。陳熾華等[14]通過直接測量腹腔脂肪體積量化腹腔脂肪，但目前體積測量是通過將橫膈至恥骨聯(lián)合各層所測脂肪面積疊加起來，操作相對繁瑣，耗時較長。肌間脂肪指肌肉深層筋膜下脂肪細胞中的脂質(zhì)，位于肌肉纖維之間，其體積小，但與肥胖患者胰島素敏感性、NASH 及肝臟纖維化密切相關(guān)[16]。然而本研究中，對照組與NAFLD組IMFA 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明雖然IMFA 能引起肝臟纖維化，但與肝臟內(nèi)脂肪增多并無關(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)對照組和NAFLD 各組年齡和性別無顯著差異，提示年齡和性別差異可能與NAFLD 相關(guān)。Conte 等[17]研究認(rèn)為不同年齡NAFLD 纖維化風(fēng)險不同，而不同性別導(dǎo)致的內(nèi)分泌差異，如雌激素缺乏，可加速肝臟炎癥發(fā)展[18]。由于本研究樣本量不大，中重度樣本數(shù)少，故未對年齡和性別分層分析。但本研究通過CT 測量臍平面VFA，較以往測量腰圍、體重指數(shù)和腹腔內(nèi)脂肪厚度更準(zhǔn)確地反映腹內(nèi)脂肪含量，較MRI檢查和測量腹內(nèi)脂肪體積更方便。

總之，VFA 較腰圍、TFA、矢狀徑等更能準(zhǔn)確地反映腹內(nèi)脂肪含量，與NAFLD 及其嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，對預(yù)測NAFLD 及其嚴(yán)重程度有一定的價值。腹型肥胖是獨立于肝臟脂肪變與肝臟炎癥和纖維化的危險因素，控制腹型肥胖是預(yù)防NAFLD 的重要措施之一。