古麗娜·塔林巴依，安玉潔，劉玉革，郭永忠

（伊犁哈薩克自治州友誼醫(yī)院麻醉科，新疆 伊犁 835000）

肝包蟲病為我國(guó)常見的的人畜共患寄生蟲病，由棘球絳蟲幼蟲引起，因此也稱為肝棘球蚴病。肝包蟲病嚴(yán)重威脅了人體健康，蟲體在體內(nèi)發(fā)生浸潤(rùn)性、膨脹性生長(zhǎng)，可嚴(yán)重壓迫甚至破壞其周圍組織[1]。手術(shù)治療是肝包蟲病主要的治療方法，目前臨床多采取囊腫摘除術(shù)治療肝包蟲病，取得了較為滿意的療效。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，氣管插管、囊腫摘除等術(shù)中各個(gè)階段，均可改變患者的血流動(dòng)力學(xué)，不但可能因術(shù)中嗆咳、體動(dòng)影響術(shù)者對(duì)麻醉滿意度，稍有不慎，還可導(dǎo)致囊腫破裂，引發(fā)包蟲液外泄污染腹腔，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。基于肝包蟲病對(duì)術(shù)中精準(zhǔn)操作的要求較高特點(diǎn)，選擇安全、有效，且術(shù)中能夠有效維持生命體征平穩(wěn)的麻醉方法對(duì)提高麻醉效果具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院收治的行肝包蟲手術(shù)患者90例為研究對(duì)象。所有患者ASA分級(jí)均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，患者均對(duì)此項(xiàng)研究知情同意，但需排除合并心、腎等重要臟器功能異常的患者，排除心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的患者，本次研究取得了倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本次研究中有1例未完成隨訪，1例術(shù)式改變均予以剔除。根據(jù)麻醉方式的不同將患者分為全麻組（n=45）與硬膜外組（n=43），全麻組男21例，女24例，年齡18～60歲，平均（40.28±2.79）歲，平均體重指數(shù)（22.56±1.87）kg/m2，硬膜外組男23例，女20例，年齡15～60歲，平均（39.82±2.56）歲，平均體重指數(shù)（22.72±1.93）kg/m2，兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組均在術(shù)前2h在主管護(hù)師指導(dǎo)下口服400 ml能量飲料，并于術(shù)前1h口服200 mg塞來(lái)昔布膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063），用藥貫穿于圍手術(shù)期，2次/d。

全麻組患者常規(guī)麻醉準(zhǔn)備后，均采用咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨順序?qū)嵤┤檎T導(dǎo)并進(jìn)行氣管插管，其后連接呼吸機(jī)予以機(jī)械通氣，將潮氣量調(diào)整至8～12 ml/kg，控制30～40 mmHg的呼氣末二氧化碳分壓。全麻維持用藥為靜脈持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，并間斷推注舒芬太尼，根據(jù)患者生命體征變化調(diào)整用藥劑量[4]。硬膜外組行靜脈全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，選擇硬膜外穿刺位置，于T8-9頭側(cè)位置予以置管，其后予以5 ml濃度為2%利多卡因作為硬膜外麻醉實(shí)驗(yàn)量，注射完成確定麻醉平面，其后予以全麻誘導(dǎo)，術(shù)中選擇濃度為0.5%羅哌卡因5 ml予以硬膜外腔注射，每1 h追加1次，以維持麻醉至術(shù)畢[5]。術(shù)后兩組患者均常規(guī)麻醉蘇醒，至呼吸功能與吞咽反射恢復(fù)后，遵醫(yī)囑拔除氣管導(dǎo)管[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組舒芬太尼與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量。

（2）將麻醉前、切皮后、囊腫摘除時(shí)、術(shù)畢、拔管時(shí)5個(gè)時(shí)間段分別標(biāo)記為T0、T1、T2、T3、T4時(shí)段，比較各時(shí)間平均動(dòng)脈壓（MAP）與心率（HR）水平變化。

（3）麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間，拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中舒芬太尼與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量比較

硬膜外組術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用劑量為（0.38±0.12）mg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量為（4.45±0.95）mg，與全麻組比較均顯著減少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組術(shù)中舒芬太尼與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量比較（±s，mg）

表1 2組術(shù)中舒芬太尼與順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量比較（±s，mg）

組別 舒芬太尼 順苯磺酸阿曲庫(kù)銨硬膜外組（n=43） 0.38±0.12 4.45±0.95全麻組（n=45） 0.51±0.14 6.36±1.46 t值 4.683 4.214 P值 0.000 0.000

2.2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T0、T1時(shí)段HR與MAP指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；硬膜外組在T2、T3、T4時(shí)段HR與MAP指標(biāo)水平均較全麻組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示HR與全麻組比較P＜0.05；#表示MAP與全麻組比較P＜0.05

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min） 硬膜外組 78.6±3.1 79.6±3.5 87.4±4.1* 82.6±4.3* 84.9±5.9*全麻組 79.2±2.9 81.4±3.7 95.4±4.7 91.5±5.1 93.3±6.2 MAP（mmHg） 硬膜外組 87.2±5.4 88.7±5.8 90.4±4.6# 89.5±4.9# 90.7±4.8#全麻組 86.9±5.1 88.9±5.6 97.6±3.9 94.8±4.5 98.7±4.2

2.3 2組麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間與拔管時(shí)間比較

硬膜外組麻醉時(shí)間為（125.81±17.64）min，自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間為（9.51±3.64）min，拔管時(shí)間為（23.12±6.41）min，與全麻組所需時(shí)間比較均顯著縮短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間與拔管時(shí)間比較（±s，min）

組別 麻醉時(shí)間 術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間 術(shù)畢拔管時(shí)間硬膜外組（n=43） 125.81±17.64 9.51±3.64 23.12±6.41全麻組（n=45） 141.76±20.74 16.81±4.16 34.52±6.99 t值 3.877 8.744 7.979 P值 0.000 0.000 0.000

3 討 論

包蟲病對(duì)人體危害極大，蟲體可在肝、腦、肺、骨等多個(gè)臟器寄生，其中肝包蟲病約占70%以上[7]。目前，我國(guó)青海、新疆、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙古等地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均常見因包蟲病就診的患者，臨床多采取內(nèi)囊摘除術(shù)與外囊剝除術(shù)等手術(shù)方式治療包蟲病。囊型包蟲病的病灶包括內(nèi)、外囊及外囊與肝組織間膜樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)囊摘除術(shù)或外囊剝除術(shù)均要求完整摘除病灶[8]。但在臨床實(shí)際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)囊及其內(nèi)子囊、囊液均具有一定的致病性，因此，術(shù)中要求術(shù)者將內(nèi)囊予以完整切除，以破壞其致病性。同時(shí)手術(shù)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求較高，尤其在摘除囊腫時(shí)，不但需要術(shù)者精準(zhǔn)操作，避免刺破囊腔，還要求患者避免出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等麻醉不良反應(yīng)，一旦囊液滲漏，則會(huì)增加病變種植甚至過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良后果[9]。選擇適宜麻醉方式，提高麻醉效果，并能夠精準(zhǔn)控制麻醉深度，對(duì)于保障手術(shù)安全性具有重要意義[10-11]。

為此，本次研究進(jìn)一步探討了靜脈全身麻醉和靜脈全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉在肝包蟲病患者中的應(yīng)用，研究結(jié)果顯示：硬膜外組術(shù)中舒芬太尼的應(yīng)用劑量為（0.38±0.12）mg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨的應(yīng)用劑量為（4.45±0.95）mg，與全麻組比較均顯著減少（P＜0.05），提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉有效減少了麻醉藥物的應(yīng)用劑量，分析其原因可能為硬膜外阻滯方式具有良好的肌松與止痛效果，阻滯區(qū)域的沖動(dòng)在向中樞系統(tǒng)傳導(dǎo)時(shí)發(fā)生了阻斷，進(jìn)而減少了全身麻醉所需用藥劑量。硬膜外組麻醉時(shí)間為（125.81±17.64）min，自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間為（9.51±3.64）min，拔管時(shí)間為（23.12±6.41）min，與全麻組比較所需時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉患者麻醉恢復(fù)更為快速，可能與術(shù)中低濃度的全麻用藥減少了對(duì)患者生理功能的干擾，術(shù)畢停藥后可快速清除機(jī)體內(nèi)的殘余藥物，促進(jìn)身體恢復(fù)至正常生理狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)術(shù)畢早蘇醒、早拔管[12]。硬膜外組在T2、T3、T4時(shí)段HR與MAP指標(biāo)水平均較全麻組明顯降低（P＜0.05），提示自囊腫摘除起全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，心率、血壓均出現(xiàn)了明顯上升，但硬膜外組變化不明顯。分析其原因，可能為復(fù)合硬膜外阻滯后，血漿腎上腺素的分泌量顯著減少，有利于術(shù)中血壓、呼吸、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持在穩(wěn)定水平，此外，硬膜外麻醉的肌松作用可以有效減輕手術(shù)所致應(yīng)激刺激，同時(shí)還可提升鎮(zhèn)痛效果，對(duì)術(shù)區(qū)神經(jīng)元產(chǎn)生抑制興奮性的效果，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，肝包蟲病患者選擇全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓水平指標(biāo)更為平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)更為快速。