張美嬌 張宇飛 王文嫻

老年煙民穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)因長期肺部氣流受限及煙草有害化學(xué)物阻塞氣道，引發(fā)氣道結(jié)構(gòu)異常改變、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀[1]。臨床除積極藥物治療外，合理的康復(fù)訓(xùn)練也至關(guān)重要。有氧運(yùn)動訓(xùn)練因能提高肌肉攜氧能力，延緩肌肉疲勞成為該疾病康復(fù)訓(xùn)練的主要方式，但部分患者因無法有效轉(zhuǎn)變呼吸方式，導(dǎo)致肺功能改善緩慢，運(yùn)動耐力持續(xù)性下降。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練是在呼吸中加壓訓(xùn)練，協(xié)調(diào)機(jī)體主動參與呼吸的訓(xùn)練模式。核心肌群訓(xùn)練是對參與調(diào)控人體重心維持軀干平衡穩(wěn)定的肌肉進(jìn)行針對性訓(xùn)練，兩者聯(lián)合可改善腦卒中患者肺功能，提高其運(yùn)動耐力[2]，或許用于老年煙民穩(wěn)定期COPD患者中有效，基于此，本研究將探討負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練對老年煙民穩(wěn)定期COPD患者肺功能及平衡功能的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將我院2017年7月至2019年7月收治的128例COPD患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組64例和觀察組64例。對照組男50例，女14例；年齡60～70歲，平均年齡(66.36±2.20)歲；病程6～10年，平均病程(8.52±0.21)年；嚴(yán)重程度：重度20例，中度44例。觀察組男52例，女12例；年齡61～70歲，平均年齡(66.42±2.19)歲；病程6～11年，平均病程(8.61±0.25)年；嚴(yán)重程度：重度21例，中度43例。上述資料兩組患者對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[3]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于穩(wěn)定期；年齡60～70歲者；長期吸煙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心臟系統(tǒng)疾病者；合并重度支氣管哮喘者；合并肢體功能障礙者；依從性差，無法完成整個干預(yù)過程者。

1.2 方法 兩組患者入院后予以吸氧、支氣管擴(kuò)張等常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。對照組予以有氧運(yùn)動訓(xùn)練：參照肺功能運(yùn)動試驗(yàn)對患者具體情況進(jìn)行評估并選擇慢跑、劃船、功率自行車等有氧運(yùn)動，運(yùn)動強(qiáng)度為最大心率，運(yùn)動時間30 min，每周訓(xùn)練4次，每隔2周根據(jù)患者心率調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，連續(xù)訓(xùn)練3個月。

觀察組予以負(fù)荷深呼吸聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練：①負(fù)荷深呼吸。加壓深呼氣：保持站立位，身體直立全身肌肉放松，先緩慢深吸氣，然后吹嘴緊扣口部，采取主動收縮胸腔和腹部的方式以最快速度充分呼氣，持續(xù)訓(xùn)練3 min；加壓深吸氣：保持自然站立位，先深呼一口氣，然后吹嘴緊扣口部，以最快速度吸氣，吸氣時身體上提，持續(xù)訓(xùn)練3 min；加壓深呼吸：患者仰臥位，全身放松，將重量為2 kg沙袋放置于上腹部位置，指導(dǎo)患者均勻深呼吸，吸氣時需沙袋最大限度頂高，呼氣時緩慢自然下沉，訓(xùn)練3 min/次，連續(xù)訓(xùn)練3組。②核心肌群訓(xùn)練。平板訓(xùn)練：患者仰臥，雙肘彎曲支撐身體，雙腳分開與肩同寬，盡量保持身體伸直，收縮腹部進(jìn)行呼吸；橋式運(yùn)動：仰臥，雙上肢平放于軀干兩側(cè)，雙下肢并攏并采取屈髖屈膝姿勢置于床上，撐起軀干并盡量和大腿保持同一水平面；側(cè)方搭橋：側(cè)臥位，一側(cè)肢體下方的肩關(guān)節(jié)向外伸展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°支撐于床面，另一側(cè)伸直，雙下肢緩慢撐起軀干并使頭、軀干和雙下肢處于同一平面，然后交換為另一側(cè)，上述動作重復(fù)3次，3 min/次，連續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：干預(yù)前、干預(yù)3個月末采用肺功能測試儀(型號：LY91-M172566)對最大呼氣壓(MEP)、用力呼氣時呼出的最大氣量(FVC)、最大吸氣壓(MIP)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、慢呼氣時呼出的最大氣量(SVC)、最大通氣量(MVV)水平進(jìn)行監(jiān)測。②平衡能力：干預(yù)前、干預(yù)3個月采用Berg平衡量表(BBS)(總分56分，得分越高平衡能力越好)和單腿站立測試(OLS)(單腿站立時間越長則平衡能力越好)評價患者平衡能力。③運(yùn)動耐力：干預(yù)前、干預(yù)3個月末測量最大攝氧量(VO2max)、無氧閾(AT)及6 min步行試驗(yàn)(6MWT)(6 min在平地步行距離，距離越遠(yuǎn)則運(yùn)動耐力越好)評價運(yùn)動耐力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較(見表1) 觀察組干預(yù)后MVV、MIP、FVC、SVC、MEP及FEV1 水平均較對照組高(P＜0.001)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后平衡能力比較(見表2)觀察組干預(yù)后BBS評分較對照組高，OLS時間較對照組長(P＜0.001)。

2.3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力比較(見表3)觀察組干預(yù)后AT及VO2max較對照組高，6MWT較對照組遠(yuǎn)(P＜0.001)。

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后肺功能比較(±s)

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

?組別例數(shù)MVV/LMIP/PaFVC/L干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組64104.23±6.38118.23±6.96*6.25±1.217.96±1.85*2.73±0.633.85±1.12*對照組64105.01±6.29112.14±5.87*6.30±1.196.96±1.25*2.69±0.652.93±0.81*t 0.6965.3510.2363.5830.6965.351 P 0.487＜0.0010.814＜0.0010.487＜0.001組別例數(shù)SVC/LFEV1/LMEP/Pa干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組648.25±1.539.91±1.86*1.72±0.432.49±0.79*8.51±1.569.91±1.20*對照組648.31±1.568.75±1.78*1.69±0.391.88±0.61*8.53±1.498.70±1.75*t 0.2203.6050.4134.8890.0744.562 P 0.826＜0.0010.680＜0.0010.941＜0.001

表2 兩組患者干預(yù)前后平衡能力比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后平衡能力比較(±s)

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)BBS/分OLS/s干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組6446.25±2.5352.91±1.96*5.63±1.168.26±1.25*對照組6446.29±2.5649.75±1.87*5.71±1.206.86±1.18*t 0.0899.3320.3836.515 P 0.929＜0.0010.702＜0.001?

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力比較(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力比較(±s)

注：與干預(yù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)6MWT/mAT/(mL·kg-1·min-))VO2max/(mL·kg-1·min-1)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組64378.25±22.52 435.91±26.84*9.72±2.4414.49±2.78*10.51±2.5315.91±3.21*對照組64376.31±23.57 405.75±25.79*9.69±2.4110.88±2.63*10.53±2.4912.70±2.74*t 0.4766.4820.0707.5470.0456.085 P 0.635＜0.0010.944＜0.0010.964＜0.001?

3 討論

老年煙民穩(wěn)定期COPD患者因肺部長期處于氣流受限狀態(tài)，影響其肺通氣功能，加之長期吸煙，煙草煙霧焦油沉積在肺部絨毛上，對絨毛功能造成嚴(yán)重破壞，阻塞氣道而加重對肺功能損害[4]。目前除藥物治療外多輔以運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練以增強(qiáng)肺部功能。以往臨床常規(guī)采用有氧運(yùn)動改善肌肉廢用狀態(tài)，但由于老年煙民患者肺部損害嚴(yán)重且缺乏正常呼吸形態(tài)，予以有氧運(yùn)動無法有效建立正確呼吸形態(tài)，進(jìn)而延緩肺功能恢復(fù)，同時機(jī)體因長期低效的呼吸形態(tài)導(dǎo)致核心肌群下降，形成惡性循環(huán)[5]。為此，探求合理的訓(xùn)練手段具有重要意義。

負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練是在呼吸過程中通過增加胸腹部壓力和空氣阻力，逐漸使呼吸時胸負(fù)壓增加，以強(qiáng)化呼吸肌收縮的力量負(fù)荷；同時將逐漸增強(qiáng)的腹肌收縮力為基點(diǎn)，協(xié)調(diào)腹肌、膈肌，增加肋間外?、瘛ⅱ蛐屠w維，減少肌節(jié)長度，以增大呼吸時膈肌運(yùn)動幅度和運(yùn)動強(qiáng)度，提高運(yùn)動耐力。另外，加壓深呼吸運(yùn)動最大限度增加氣體交換量，減少肺內(nèi)殘余氣體，進(jìn)而改善缺氧狀態(tài)，以保證呼吸肌氧供，促進(jìn)呼吸肌功能恢復(fù)。核心肌群訓(xùn)練是對參與調(diào)控重心以維持軀干的平衡穩(wěn)定的肌肉進(jìn)行針對性訓(xùn)練，充分調(diào)動核心肌群參與運(yùn)動訓(xùn)練以強(qiáng)化骨骼肌系統(tǒng)，增加本體感覺，以改善機(jī)體平衡功能；通過收縮臀肌和腹部肌肉，協(xié)調(diào)膈肌及腹壁肌參與腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)，以維持脊柱穩(wěn)定性；減少胸鎖乳頭肌、斜角肌等呼吸輔助肌運(yùn)動，從而增加胸廓運(yùn)動范圍，提高氣道順應(yīng)性，提高機(jī)體運(yùn)動耐力。

MVV、MIP、FVC、SVC、MEP 及FEV1 水平是臨床用于評價肺功能水平的重要指標(biāo)，本研究中，觀察組干預(yù)后MVV、MIP、FVC、SVC、MEP及FEV1水平均較對照組高。說明負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可改善老年煙民穩(wěn)定期COPD患者肺功能。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練通過加壓呼吸訓(xùn)練，抑制因活動受限引發(fā)的肺組織彈性減弱，提高肺泡通氣量，同時深吸氣和呼氣時吹嘴產(chǎn)生的阻力效應(yīng)向支氣管組織傳遞，確保支氣管保持一定張力，進(jìn)而避免小氣道過早塌陷，利于肺內(nèi)氣體充分交換[6]。同時輔以核心肌群訓(xùn)練，通過收縮臀肌、腹部肌肉等相關(guān)核心肌群，協(xié)調(diào)膈肌及腹壁肌參與腹內(nèi)壓調(diào)節(jié)，減少胸鎖乳頭肌、斜角肌等呼吸輔助肌運(yùn)動，提高氣道順應(yīng)性，改善肺通氣功能。

老年煙民穩(wěn)定期COPD患者核心肌群肌力與肺功能阻塞程度正相關(guān)[7-8]，故改善患者肌群肌力具有重要意義。BBS評分和OLS試驗(yàn)是反映機(jī)體平衡能力的指標(biāo)，本研究中，觀察組干預(yù)后BBS評分較對照組高，OLS時間較對照組長，說明負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可改善老年煙民穩(wěn)定期COPD患者核心肌群肌力。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練以逐漸增強(qiáng)的腹肌收縮力為基點(diǎn)，可降低呼吸過程中的能量消耗，提高呼吸肌力及運(yùn)動耐力，同時在此基礎(chǔ)上配合核心肌群訓(xùn)練，充分調(diào)動核心肌群參與運(yùn)動訓(xùn)練以強(qiáng)化骨骼肌系統(tǒng)，增加本體感覺，以改善機(jī)體平衡功能。

老年煙民穩(wěn)定期COPD患者因長期處于低氧狀態(tài)，且煙草中的有害物質(zhì)長期刺激肺彈力纖維，導(dǎo)致機(jī)體代償呼吸肌肌力降低而驅(qū)動呼吸肌運(yùn)動神經(jīng)，使胸腔、膈肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，加重呼吸肌功能障礙，進(jìn)一步降低運(yùn)動耐力[9-10]。VO2max、AT及6MWT是評價機(jī)體運(yùn)動耐力情況的指標(biāo)，本研究中，觀察組干預(yù)后AT及VO2max較對照組高，6MWT較對照組遠(yuǎn)，說明負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可提高老年煙民穩(wěn)定期COPD患者運(yùn)動耐力。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練可通過增加深呼吸時的阻力，促進(jìn)深呼吸運(yùn)動過程中胸腔負(fù)壓增大，從而對呼吸肌進(jìn)行針對性訓(xùn)練，以協(xié)調(diào)腹肌、膈肌及肋間肌之間的運(yùn)動，同時增加肋間外?、?、Ⅱ型纖維，使肌節(jié)長度減少，膈肌運(yùn)動幅度和運(yùn)動強(qiáng)度增加，進(jìn)而改善運(yùn)動耐力。另外，核心肌群訓(xùn)練中平板訓(xùn)練利用雙肘支撐軀干并配合呼吸，能調(diào)動胸廓力量，促進(jìn)腹肌向上收縮，進(jìn)而推動膈肌上抬，充分強(qiáng)化調(diào)控重心以維持軀干平衡穩(wěn)定的肌肉，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動耐力進(jìn)一步提高。

綜上所述，負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練聯(lián)合核心肌群訓(xùn)練可通過改善老年煙民穩(wěn)定期COPD患者運(yùn)動耐力，提高肺功能水平和平衡功能。