張紅闖 陳裕華 張陽 成雨生 王冕 陳柏彤

唇腭裂是最為常見的一種先天性顱頜面畸形。目前，唇腭裂畸形采用序列治療方法，術前正畸、外科治療、語音治療、術后正畸治療、牙槽突植骨、鼻畸形整復等構成了一個完整的治療過程[1]。唇腭裂術后患者常出現(xiàn)不同程度的頜骨發(fā)育畸形，如上/下頜后縮、牙弓狹窄、咬合錯亂等，影響患者面部美觀及咬合功能。大量研究對唇腭裂術后患者上頜骨發(fā)育特征及其原因進行了探討，但對于上腭部的發(fā)育變化的相關報道較少。本研究通過對不同年齡段唇腭裂術后患者及正常對照者的腭部形態(tài)進行對比，研究上腭部發(fā)育趨勢，為術后正畸等治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2017年4月在徐州市第一人民醫(yī)院就診的單側完全性唇腭裂患者60例，設為研究組。其中4～6歲(恒牙萌出前期)患者20例，9～11歲(替牙中晚期)患者20例，16～18歲(頜骨生長基本完成期)患者20例。納入標準：①經唇腭裂?？圃\斷為單側完全性唇腭裂；②出生后6個月內采用改良Millard術式行唇裂修補，出生后18個月內采用兩瓣后退術行腭裂修補，9～11歲采用自體髂骨移植行牙槽突裂植骨術，且以上手術均由徐州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科完成；③無其他全身系統(tǒng)性疾病及遺傳性疾病，無顏面偏斜，除唇、腭裂整復術外，無其他手術史及外傷史，無正畸正頜治療史。

同期選取無唇腭裂的患者60例，設為對照組。其中4～6歲患者20例，9～11歲患者20例，16～18歲患者20例。納入標準：無累及頜骨疾病，無全身系統(tǒng)性疾病及遺傳性疾病，無顏面偏斜，無頜面部手術史及外傷史，無正畸正頜治療史。

1.2 研究方法

采用徐州市第一人民醫(yī)院口腔科錐形束CT對所有研究對象進行掃描。研究對象端坐，眶耳平面與地面平行，上下頜牙列咬合于正中咬合位，囑患者平靜呼吸不吞咽。所有患者嚴格按照流程及參數(shù)拍攝。所有CT圖像采用Mimics10.01確定標志點并進行相關項目的測量。測量工作均由同一人完成。

矢狀面測量項目：①前部腭長，切牙乳頭(IP)到雙側尖牙軸突對應腭側齦緣交點(CR-CL)連線的垂直距離；②中部腭長，CR-CL連線到雙側第二前磨牙腭側最突點對應之腭側齦緣點連線(PM2L-PM2R)的距離；③全腭長，切牙乳頭(IP)到雙側第一磨牙舌溝對應的腭側齦緣連線(ML-MR)的垂直距離。

冠狀面測量項目：①尖牙間腭寬度，CR-CL連線間的長度；②尖牙間腭高度，CR-CL連線最高點到腭骨的垂直距離；③第一磨牙間腭寬度，ML-MR連線間的長度；④第一磨牙間腭高度，ML-MR連線最高點到腭骨的距離。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 無唇腭裂患者腭部發(fā)育指標及增齡性變化

如表1所示，對照組患者隨著年齡的增長，腭長、腭寬及腭高均有增長。與4～6歲年齡段相比，9～11歲年齡段全腭長、尖牙間腭高、第一磨牙間腭寬有明顯增長(P<0.05)，16～18歲年齡段除尖牙間腭寬外，其余指標均有明顯增長(P<0.05)；與9～11歲年齡段相比，16～18歲年齡段中部腭長、全腭長、尖牙間腭高、第一磨牙間腭高均有明顯增長(P<0.05)。

2.2 單側完全性唇腭裂患者腭部發(fā)育指標及增齡性變化

如表2所示，對照組患者隨著年齡的增長，腭長、腭寬及腭高亦有增長。與4～6歲年齡段相比，9～11歲年齡段各指標均無顯著變化(P>0.05)，16～18歲年齡段前部腭長、全腭長、尖牙間腭高、第一磨牙間腭高均有明顯增長(P<0.05)；與9～11歲年齡段相比，16～18歲年齡段全腭長、尖牙間腭高、第一磨牙間腭高均有明顯增長(P<0.05)。

表2 研究組患者腭部發(fā)育指標增齡性變化Table 2 Age-increasing changes of palatal development indicators in study group

2.3 兩組各年齡階段腭部發(fā)育指標比較

4～6歲年齡段患者腭部發(fā)育指標比較顯示，研究組前部腭長、全腭長及尖牙間腭寬均明顯低于對照組(P<0.05)；9～11歲年齡段患者腭部發(fā)育指標比較結果同4～6歲年齡段；16～18歲年齡段患者腭部發(fā)育指標比較顯示，研究組前部腭長、中部腭長、全腭長及尖牙間腭寬均明顯低于對照組(P<0.05)；而在各年齡階段，尖牙間腭高、第一磨牙間腭寬及第一磨牙間腭高研究組與對照組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前認為，唇腭裂修復手術對面中部骨骼主動生長過程產生干擾，導致日后出現(xiàn)面中部骨骼發(fā)育不全，產生其獨特的生長發(fā)育趨勢[2]。主要原因：①唇裂修復術后緊縮的上唇口輪匝肌及術后瘢痕壓迫上頜骨，抑制了上頜骨骨縫的生長及上頜竇的擴大；②腭裂修復術后形成的瘢痕牽拉對腭部在水平方向生長和牙槽骨的增長產生限制[3]；③手術的創(chuàng)傷對骨膜產生損傷，減弱了骨膜等軟組織對上頜骨、腭部等主動生長的生理性牽張刺激作用；④骨骼自身內源性發(fā)育不足等因素可能也與唇腭裂患兒面中部骨骼發(fā)育不全有關[4-5]。

通過對單側完全性唇腭裂術后患者各項腭部發(fā)育指標的測量發(fā)現(xiàn)：腭部長度方面，其前部腭長隨年齡增長變化緩慢，且中部腭長隨年齡增長無明顯變化。對于腭部寬度，尖牙間腭部寬度及第一磨牙間腭部寬度在整個生長發(fā)育過程中均無明顯變化。腭部高度方面，尖牙區(qū)及第一磨牙區(qū)腭部高度在替牙中晚期(9～11歲)均無明顯變化，至頜面部發(fā)育基本完成時(16～18歲)已有較大的變化。這與魏志強等[6]的測量結果一致，在恒牙萌出早期單側完全性唇腭裂患者腭部發(fā)育與正常兒童相比就已經產生較大差異，這就提示應早期進行正畸干預，對唇腭裂術后患者進行上頜及腭部矢狀向牽引與水平向擴弓，以彌補早期腭骨發(fā)育不足的情況，為后續(xù)的正畸治療提供良好的基礎。且腭部發(fā)育在尖牙萌出后期較為活躍，應在此時間段采用經縫牽張成骨等方法來矯正面中部骨骼發(fā)育[7]。熊再道等[8]也認為，在此時期內進行擴弓與牽引，患者可獲得更多的骨性效應和較小的牙性效應，可最大限度地避免牙槽骨傾斜。

本研究結果表明，單側完全性唇腭裂患者在發(fā)育過程中腭部仍具有發(fā)育能力，但發(fā)育緩慢且不足。相同年齡階段的單側完全性唇腭裂患者和無唇腭裂的患者相比，其腭部的長、寬、高均較小，但在腭部長度與尖牙間腭寬上差異較為明顯，在腭部高度上差異較小，這與Ye等[9]的研究結果相符。他們發(fā)現(xiàn)腭裂修補術對頜骨的矢狀向發(fā)育有影響，而對垂直向發(fā)育影響不大。本研究結果顯示，腭部在長度與寬度上的發(fā)育不足主要表現(xiàn)在前腭部，所以應在正畸過程中重視前腭部的前方牽引與水平方向的擴弓力度與方向[10]。腭部發(fā)育也存在性別差異[11]，前腭長度在恒牙萌出早期存在明顯的性別差異，男性大于女性，但隨著年齡增長，腭部長度趨于一致；腭部寬度在整個恒牙初期都存在性別差異，男性腭部寬度大于女性。由于病例數(shù)量較少，本文未研究性別對腭部發(fā)育的影響，后期將會對單側完全性唇腭裂術后患者性別差異進行進一步研究；此外，上頜骨及腭部發(fā)育不足可能會引起上氣道的形態(tài)和功能不佳，造成睡眠中口呼吸及低通氣比例較無唇腭裂者大，這些呼吸系統(tǒng)問題可引起患者日間困乏，增加了高血壓等心腦血管疾病的風險[12]。我們將進一步研究唇腭裂患者上氣道的形態(tài)與腭咽閉合，進一步為唇腭裂患者氣道改建及腭咽閉合手術提供參考。

綜上所述，單側完全性唇腭裂患者在腭部生長發(fā)育過程中，恒牙萌出前期，腭骨在三維方向上生長緩慢，尖牙萌出后期生長較為活躍，但與無唇腭裂的患者的腭部發(fā)育相比，在腭骨長、寬、高上均發(fā)育不足，前腭部在長度及寬度上發(fā)育不足更為明顯。在恒牙萌出早期應介入正畸治療，采用前方牽引等方法進行矯治，在尖牙萌出后期采用牽張成骨等矯治方法進行治療，使唇腭裂患者獲得更好的面部外形和口腔功能，尤其應特別注意尖牙區(qū)的早期擴弓。