張東 董穎 郜玲 王晉麗 但晴 趙成輝 石亞君

患者女，42歲，以“反復(fù)心悸14 h”入院?；颊哂?019年5月2日休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性心悸，前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院做心電圖檢查，顯示室性心動(dòng)過(guò)速(心室率約250次/min)，給予電擊復(fù)律4次后仍難以復(fù)律，遂由120轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診。給予氯化鉀、硫酸鎂、胺碘酮等藥物治療，室性心動(dòng)過(guò)速仍未終止。入院時(shí)血壓下降，給予電擊復(fù)律2次后轉(zhuǎn)為竇性心律。既往無(wú)心肌病、先天性心臟病等病史，無(wú)特殊用藥病史。家族史：患者父親已故，死因不詳；其兄因室性心動(dòng)過(guò)速植入植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，其他家庭成員均體健。入院診斷：室性心動(dòng)過(guò)速。入院后完善相關(guān)檢查，2019年5月3日心電圖檢查(圖1)顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯(PR間期298 ms)，ST段壓低伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期480 ms，QTc 460 ms； 2019年5月4日心電圖檢查(圖2)顯示：竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率55次/min)，一度房室傳導(dǎo)阻滯(PR間期356 ms)，室性早搏，ST段延長(zhǎng)伴T波高尖，QT間期522 ms，QTc 499 ms。電解質(zhì)：K+3.74 mmol/L，Na+138.1 mmol/L，Mg2+0.91 mmol/L，Ca2+2.09 mmol/L。心肌損傷標(biāo)記物：腦利鈉肽前體237 pg/mL↑，肌鈣蛋白T 0.021 ng/mL，肌紅蛋白<21 ng/mL，肌酸激酶同工酶0.87 ng/mL。心臟超聲示心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血流未見(jiàn)明顯異常，射血分?jǐn)?shù)(EF)64%。入院后患者心悸癥狀反復(fù)發(fā)作，考慮不除外冠狀動(dòng)脈事件導(dǎo)致的心律失常，有進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查指征。2019年5月6日行冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄，排除缺血性心律失常?？紤]患者之兄有ICD植入史，為進(jìn)一步明確室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作病因，建議完善心臟磁共振檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。但由于患者心律不規(guī)整，因此未做心臟磁共振檢查。2019年5月8日行動(dòng)態(tài)心電圖(圖3)檢查，結(jié)果顯示：竇性心律，房性早搏，室性早搏，一度房室傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變，短陣室性心動(dòng)過(guò)速；室性早搏總數(shù)54次，短陣室性心動(dòng)過(guò)速共7陣，總數(shù)803次；發(fā)作前平均心率60～70次/min，均于靜息狀態(tài)下發(fā)作。經(jīng)與患者溝通，建議其行LQTS相關(guān)的基因篩查，患者拒絕。結(jié)合患者的病史，家族史，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲及電解質(zhì)等檢查結(jié)果，考慮為遺傳性LQTS 3型引起的頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速；結(jié)合患者癥狀，認(rèn)為有ICD植入指征，遂于2019年5月20日植入雙腔ICD，并給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg口服1次/d，囑其出院后若有心悸再發(fā)及ICD放電情況，應(yīng)及時(shí)就診。

圖1 2019年5月3日心電圖

圖2 2019年5月4日心電圖

討論長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome, LQTS)又稱復(fù)極延遲綜合征(delayed repolarization syndrome)，是指在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，臨床上表現(xiàn)為心悸、暈厥且易產(chǎn)生惡性室性心律失常甚至心臟性猝死的一組綜合征[1]。LQTS根據(jù)病因可分為遺傳性長(zhǎng)QT綜合征(hereditary long QT syndrome，hLQTS)和獲得性長(zhǎng)QT綜合征(acquired long QT syndrome，aLQTS)兩種。aLQTS病因多與服用延長(zhǎng)QT間期的藥物、電解質(zhì)紊亂(低血鉀癥、低血鎂癥等)或心肌病等有關(guān)[2]。本病例既往無(wú)特殊用藥及心肌病病史，電解質(zhì)結(jié)果正常，因此排除aLQTS。hLQTS是由離子通道的表達(dá)或功能改變所引發(fā)的，主要是鉀通道的功能喪失性突變或鈉(鈣)通道的功能獲得性突變，導(dǎo)致凈復(fù)極電流減少[3]。目前診斷hLQTS可采用國(guó)際通用的Schwartz評(píng)分方法(表1[4])，在沒(méi)有QT間期延長(zhǎng)的次要原因時(shí)，Schwartz分值≥3.5分的患者被診斷為L(zhǎng)QTS。本病例患者之兄亦因室性心動(dòng)過(guò)速植入ICD，患者有陽(yáng)性家族史，結(jié)合心電圖特征性改變QTc延長(zhǎng)(QT間期522 ms，QTc 499 ms)，ST段延長(zhǎng)伴T波高尖，由此Schwartz評(píng)分為4.5分(QTc≥480 ms 3分，靜息心率過(guò)緩 0.5分，家族史陽(yáng)性1分)，且發(fā)作前患者均處于靜息狀態(tài)，考慮符合LQTS 3型。

圖3 動(dòng)態(tài)心電圖顯示室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作

表1 長(zhǎng)QT綜合征診斷的Schwartz評(píng)分表

hLQTS的患病率估計(jì)為(1/2 000)～(1/25 000)[4]，是心臟結(jié)構(gòu)正常的年輕人發(fā)生心臟性猝死的主要原因。hLQTS的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)、家族史、心電圖特征，最終將基因檢測(cè)作為金標(biāo)準(zhǔn)。目前，已發(fā)現(xiàn)的hLQTS致病基因有15個(gè)亞型，最常見(jiàn)的三種致病基因是KCNQ1(LQTS 1)、KCNH2(LQTS 2)和SCN5A(LQTS 3)，約占hLQTS患者的90%以上[5]。LQTS患者可表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速引起的暈厥、癲癇或心臟驟停，猝死可能是該病的首發(fā)表現(xiàn)，但也可終生無(wú)癥狀。臨床事件可由特定的因素誘發(fā)，例如本病例所屬LQTS 3型多在休息時(shí)誘發(fā)，而LQTS 1型多在運(yùn)動(dòng)尤其游泳時(shí)誘發(fā)，LQTS 2型多與情緒壓力或突然的噪音有關(guān)[6]。12導(dǎo)聯(lián)心電圖QT間期延長(zhǎng)(女性QTc>460 ms，男性QTc>450 ms)是LQTS的主要心電圖特征，但并不是每次檢查均有QT間期延長(zhǎng)。研究表明，根據(jù)LQTS基因突變確診的LQTS患者中，20%～25%單次心電圖檢查QT間期正常[7]，因此準(zhǔn)確測(cè)量QT間期及多次復(fù)查心電圖對(duì)LQTS診斷尤為重要。本病例中，患者兩次心電圖檢查并未全部出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)，僅5月4日心電圖檢查顯示QTc延長(zhǎng)，因此對(duì)于家族史陽(yáng)性且懷疑為hLQTS的患者，盡管初次心電圖檢查QTc正常，但以后仍需要定期復(fù)查心電圖。此外，LQTS的其他心電圖特征還包括T波形態(tài)異常(例如LQTS 3型常以延遲出現(xiàn)的高尖T波為特征，LQTS 1型則常見(jiàn)T波基底寬大，LQTS 2型可見(jiàn)T波伴有切跡)或T波極性(振幅)交替，均為心室電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志[8]。

β受體阻滯劑是治療LQTS引起的惡性室性心律失常的一線用藥[9]，同時(shí)生活方式的改變也是LQTS管理的重要組成部分，包括避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，以及識(shí)別和糾正因腹瀉、嘔吐、代謝狀況或飲食不均衡而引起的電解質(zhì)異常，這些都會(huì)成為hLQTS發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的誘因[10]。目前的指南建議對(duì)心臟驟停后存活的LQTS患者，或經(jīng)診斷LQTS且服用β受體阻滯劑時(shí)仍反復(fù)出現(xiàn)暈厥的患者實(shí)施ICD治療[9]。

綜上所述，本病例資料提示，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或有暈厥病史的患者，首次心電圖檢查QTc雖然正常，但患者若有家族史，也應(yīng)警惕hLQTS，建議定期復(fù)查心電圖，有條件的患者應(yīng)行LQTS相關(guān)基因篩查。