劉 進(jìn),馮道寬

微笑時(shí)上頜前牙牙齦暴露過多將會(huì)嚴(yán)重影響面部的美觀并降低個(gè)人的魅力，在社交過程也容易出現(xiàn)消極情緒，如自卑、過度敏感、焦慮等[1]。臨床上根據(jù)微笑時(shí)上前牙面積以及牙齦的暴露量，將微笑分為高位笑線、中位笑線、低位笑線三種類型，其中高位笑線是指微笑時(shí)暴露過多的上前牙唇側(cè)牙齦超過2 mm，又稱露齦笑(gummy smile)[2]。改善露齦笑已成為目前正畸患者的主要需求之一，以青少年居多，且女性多于男性[3]。露齦笑的治療手段因病因不同而有區(qū)別，包括正畸、牙周手術(shù)、外科手術(shù)等。傳統(tǒng)高位牽引、多用途壓低輔弓等矯正手段效果一般。近年來，微種植體支抗是正畸領(lǐng)域熱點(diǎn)研究內(nèi)容之一，其優(yōu)點(diǎn)包括患者依賴性小、操作簡(jiǎn)單、治療過程高效，得到臨床正畸醫(yī)生的青睞[4]。

露齦笑本身會(huì)給患者帶來一定負(fù)面情緒，而且患者接受正畸治療過程中出現(xiàn)心理障礙也不可避免，正畸治療產(chǎn)生的心理問題日益受到重視。自我效能干預(yù)是通過外部支持鍛煉個(gè)體決策能力、自信心、自我行動(dòng)能力，形成一種信念去完成目標(biāo)，國內(nèi)外部分學(xué)者已通過臨床研究證實(shí)，對(duì)錯(cuò)畸形患者行口腔正畸治療過程采取自我效能干預(yù)，可有效控制患者出現(xiàn)心理問題發(fā)生，降低患者治療排斥性，大大提高正畸的療效[5-6]。本研究招募90例骨性Ⅱ類高角露齦笑患者，探討微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)對(duì)患者側(cè)貌、面型及心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙齦出血指數(shù)(BI)大于3級(jí)；②冠根比不協(xié)調(diào)，冠根比例大于1∶2；③其他全身系統(tǒng)性疾病；④神智異常，無法配合研究。

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共招募2016年4月—2018年11月90例因露齦笑來本院正畸科就診的患者，其中男30例，女60例，年齡13～25歲，平均(20.63±4.45)歲，微笑露齦長度范圍2～4 mm，平均長度(3.21±0.79)mm。所有患者(未成年人由監(jiān)護(hù)人)均簽署知情同意書。

90例患者采用隨機(jī)數(shù)字表的方法分為常規(guī)治療組(常規(guī)組)、微種植釘組(微釘組)及微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)組(聯(lián)合組)，各30例，具體情況見表1。三組患者男女比例、平均年齡及平均露齦長度相比，基線水平一致(P>0.05)，研究具有可比性。

表1 三組患者一般情況及平均露齦長度比較

1.2 研究方法

所有患者均采用直絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行正畸治療，整平排齊牙列后分成三組。

常規(guī)組采用高位J鉤牽引治療，患者行尖牙向后結(jié)扎，排齊牙列、整平牙弓后，用Ⅱ類牽引+高位J鉤配合頜內(nèi)牽引遠(yuǎn)中移動(dòng)上尖牙，滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙。

微釘組患者采用微種植釘法治療，患者進(jìn)行牙周潔治后，牙齒排齊整平，采用自攻型微鈦釘種植體系統(tǒng)，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。選擇兩側(cè)上頜側(cè)切牙和尖牙根端之間的上方植入微螺釘種植體(直徑 1.5 mm，長度8 mm)，利用彈性橡皮鏈加力垂直牽引進(jìn)行前牙壓低，每側(cè)力值約50～100 g，定期更換橡皮鏈圈。隨后進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，露齦笑癥狀改善后便可將微種植體取出。

聯(lián)合組患者在微釘組基礎(chǔ)上在術(shù)前術(shù)后行自我效能干預(yù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行患教，普及口腔健康知識(shí)，詳細(xì)講解露齦笑的病因以及正畸治療的安全性，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，使其保持良好心態(tài)?；颊咴谡委熯^程中排齊整平、微螺釘種植體植入、精細(xì)調(diào)整、術(shù)后維持四個(gè)階段用“正畸者知識(shí)手冊(cè)”。術(shù)后采用醫(yī)生與患者溝通以及患者與患者交流等互助、支持手段，降低患者社交恐懼感，同時(shí)指導(dǎo)患者行疼痛控制自我效能訓(xùn)練，降低鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)，并培養(yǎng)掌控緊張情緒的能力，從而堅(jiān)定治療信心。每一個(gè)自我效能訓(xùn)練階段行為契約方式約束行為，使訓(xùn)練效果翻倍，目的提高正畸治療的臨床效果。各組治療后每1個(gè)月復(fù)診1次，觀察8個(gè)月。

1.3 療效分析

1.3.1 牙齦暴露量及軟組織側(cè)貌指標(biāo) 比較三組患者治療前(粘托槽前)、治療后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月微笑時(shí)牙齦暴露量。治療8個(gè)月后拆除固定矯治器進(jìn)行軟組織側(cè)貌指標(biāo)測(cè)量[7]：Tn-Ss-Ls(鼻唇角)、Li-Si-Pos(唇頦角)、Z角、Ss-EP(上唇溝深)、Si-EP(下唇溝深)。

1.3.2 心理狀態(tài)評(píng)估 三組患者采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale，SDS)評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)[8]。SAS評(píng)分若50分以上即出現(xiàn)焦躁癥狀，評(píng)分越高，焦慮越嚴(yán)重。SDS評(píng)分53分表明患者存在抑郁風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分與抑郁程度成正相關(guān)。

1.3.3 牙齦主觀滿意度評(píng)價(jià) 三組患者采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，在紙上面劃一條100 mm的橫線記錄受試者對(duì)牙齦美觀的主觀評(píng)價(jià)，橫線的一端為0，代表極度不滿意；另一端為100，代表非常滿意[9]，分析非常滿意(>90分)、滿意(>80分)、一般(>60分)、不滿意(<60分)人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前后微笑時(shí)牙齦暴露量分析

三組治療前牙齦暴露量相比無差異(P>0.05)，治療后各組牙齦暴露量均不同程度改善，且治療后4個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月三組間相比均差異顯著(P<0.01)。與常規(guī)組相比，微釘組治療后4個(gè)月、6個(gè)月、8個(gè)月牙齦暴露量均顯著降低(P<0.05或0.01)，而聯(lián)合組改善效果更優(yōu)于微釘組(P<0.05或0.01)，表2、圖1。

表2 三組微笑時(shí)牙齦暴露量比較

圖1 三組患者直絲弓矯治技術(shù)治療后牙齒整齊情況

2.2 三組治療前后側(cè)貌、面型指標(biāo)變化情況分析

三組患者8個(gè)月治療后各指標(biāo)差異均具有顯著性(P<0.01)，微釘組Tn-Ss-Ls、Li-Si-Pos、Ss-EP、Si-EP高于常規(guī)組，Z角小于常規(guī)組(P<0.01)，而微釘組、聯(lián)合組兩組間無差異(P>0.05)。

2.3 三組治療前后心理狀態(tài)分析

常規(guī)組治療前后SAS與SDS評(píng)分無顯著差異(P>0.05)，與治療前相比，微釘組、聯(lián)合組治療后SAS與SDS評(píng)分均顯著降低(P<0.01)，且聯(lián)合組心理評(píng)分更低于微釘組(P<0.01)。

表3 三組側(cè)貌、面型指標(biāo)變化分析

表4 三組治療前后SAS與SDS評(píng)分

2.4 三組治療滿意度比較

與常規(guī)組相比，微釘組滿意度顯著提高(P=0.04)。聯(lián)合組滿意度為93.3%，微釘組為70.0%，微釘組與聯(lián)合組兩組間相比，差異顯著(P=0.04)。

表5 三組治療滿意度情況

3 討 論

當(dāng)姿勢(shì)位微笑時(shí)牙齦顯露程度超過2 mm即可定義為“露齦微笑”[10]。露齦笑臨床病因可總結(jié)為三個(gè)主要方面：①軟組織因素(上唇長度、唇肌功能異常)；②牙性因素(臨床冠長度不足、上前牙舌傾)；③骨性因素(上頜骨過度發(fā)育、前突的牙槽骨)，其中一個(gè)或多個(gè)因素均能導(dǎo)致患者露齦笑發(fā)生。露齦笑正畸治療是一個(gè)長期的過程(1～2年周期)，長期的正畸療程對(duì)患者(特別是青少年正畸病人)而言，治療過程中產(chǎn)生的疼痛以及是否能達(dá)到預(yù)料矯治效果的顧慮，更容易產(chǎn)生不良心理和負(fù)面情緒[11]，其中焦慮情緒為最顯而易見的臨床表現(xiàn)，稱之為牙科焦慮癥。此外，劉藝敏等[12]報(bào)道，成人患者中86.15%人群存在出血恐懼心理問題，女性高于男性。

針對(duì)各種因素導(dǎo)致的露齦笑，治療方法也有多種，其中包括正畸、正頜、牙周、修復(fù)等多學(xué)科的治療。露齦笑常規(guī)的正畸治療手段主要包括頭帽J鉤高位牽引，搖椅弓等支抗裝置來壓低內(nèi)收前牙[13]，除了以上傳統(tǒng)正畸方法，還有牙冠延長術(shù)治療、Le Fort I型截骨術(shù)等方法。林根輝等[14]研究表明下降提上唇肌起點(diǎn)聯(lián)合唇珠延長，該治療手段可使患者露齦笑得到改善，更符合生理微笑。依賴性和非依賴性矯治器治療效果良好，且舒適、方便，但該類正畸治療方法不能提供強(qiáng)支抗，適應(yīng)證比較局限，限制其臨床應(yīng)用范圍。微種植釘成本低，易于植入及取出，可即刻負(fù)重，可植入大部分的牙槽骨中提供絕對(duì)支抗。丁曉儀[15]研究表明應(yīng)用微種植釘可有效改善Ⅱ類高角露齦笑患者牙齦暴露量及軟組織側(cè)貌。

在正畸治療過程中對(duì)患者進(jìn)行正確的認(rèn)知教育，主要是引導(dǎo)認(rèn)知重構(gòu)，潛移默化地緩解正畸過程可能產(chǎn)生心理不良情緒，減輕疼痛，從而使治療更順利有序進(jìn)行?；颊哌M(jìn)行自我效能干預(yù)后，治療效果改善主要從以下兩個(gè)方面起作用，一是對(duì)正畸治療態(tài)度、認(rèn)知的影響；二是自我效能訓(xùn)練改變“自我信心”“自我能力”，提高正畸治療主動(dòng)性、口腔衛(wèi)生自我管理積極性，患者的正畸治療依從性也大幅度改善，正面效果顯著[16-17]。鄭衍亮等[18]招募136例口腔正畸治療患者，采用自我效能心理行為干預(yù)后，心理衛(wèi)生問題發(fā)生率顯著降低，治療依從性也得到提高。

本研究招募90例露齦笑患者，分析微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)治療效果，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療手段。軟組織側(cè)貌變化對(duì)患者外貌影響也比較大[19]，微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)治療后軟組織側(cè)貌指標(biāo)變化均優(yōu)于常規(guī)組，可較好地改善患者的面型，提高患者滿意度。應(yīng)用SAS表和SDS表評(píng)定各組心理狀態(tài)，微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)可顯著降低SAS與SDS評(píng)分，有效控制消極、抵觸情緒，治療依從也得到提高，治療滿意度達(dá)到90%以上。

與J鉤牽引的正畸治療相比，微螺釘種植體植入部位相對(duì)靈活，患者配合度高，能提供高效、舒適的“支抗力”[20]。本研究將微螺釘種植體植入兩側(cè)上頜側(cè)切牙和尖牙根端之間的上方，有效恢復(fù)上前牙正常的牙軸，在壓低上前牙、改善覆效果顯著，從而改善露齦微笑及軟組織側(cè)貌。自我效能干預(yù)提高患者對(duì)正畸治療的認(rèn)知，自我管理積極性更高，可以控制正畸治療的不利因素，緩解負(fù)性情緒，提高依從性等，對(duì)正畸治療具有積極輔助效果。因此，微種植釘聯(lián)合自我效能干預(yù)可降低微笑露齦量，改善患者側(cè)貌的同時(shí)，還可抑郁負(fù)性情緒的產(chǎn)生，從而提高患者治療滿意度。