劉國(guó)瑞

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

楊某，女，33歲，2017年12月21日在某整形醫(yī)院整容后發(fā)生腦梗塞，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后行“右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補(bǔ)+腦脊液漏修補(bǔ)+顳肌顳淺貼敷術(shù)+顱內(nèi)減壓術(shù)”，目前為持續(xù)植物生存狀態(tài)。

（二）病史摘要

2017年12月21日，楊某因“全面部欠飽滿，自覺(jué)形態(tài)欠佳影響美觀”就診于某整形醫(yī)院，當(dāng)日11：50行“左側(cè)大腿脂肪抽吸術(shù)，自體脂肪血清移植額、顳部、眉弓、眉間、中面部、鼻唇溝、下頦”。用注脂針于顳部真皮層及深肌層下均勻注入純脂肪，額部填充31ml，雙側(cè)顳部各填充7ml，雙側(cè)眉弓各填充2ml，眉間填充2ml，雙側(cè)中面部各填充3ml，雙側(cè)鼻唇溝各填充2ml，下頦填充4ml。術(shù)畢患醒。16：20患者呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，問(wèn)答切題，訴面部脹痛，左側(cè)大腿脹痛。19：48患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，訴頭脹痛，雙肩部麻木，尿意感。查體：雙側(cè)瞳孔等圓、不等大，右側(cè)約3.5mm，左側(cè)約2mm，光反射存在，左上肢肘關(guān)節(jié)屈曲狀強(qiáng)直，左下肢屈伸功能障礙，左足伸展功能喪失，左膝肌腱反射亢進(jìn)，左側(cè)肢體痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，右側(cè)正常，考慮大腦右半球梗塞，急診會(huì)診后，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，于2017年12月21日20時(shí)離院。轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后，急診行“右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓+蝶頂竇修補(bǔ)+腦脊液漏修補(bǔ)+顳肌顳淺貼敷術(shù)+顱內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：局部頭皮見(jiàn)多處針孔皮損，蝶頂竇破損，予修補(bǔ)止血，見(jiàn)硬腦膜張力稍高，放射狀剪開(kāi)硬膜，見(jiàn)腦組織壓力稍高，可見(jiàn)腦搏動(dòng)，額部及頂部皮質(zhì)發(fā)白，局部皮層血管內(nèi)見(jiàn)暗黑色血栓形成，皮層引流靜脈擴(kuò)張，釋放部分腦脊液，持續(xù)顱內(nèi)減壓。

診斷：右側(cè)大腦半球大面積腦梗塞伴出血，左側(cè)額葉腦梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝，腦積水。楊某目前為持續(xù)植物生存狀態(tài)。

（三）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1. 查體

被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應(yīng)，意識(shí)不清，檢查不能合作。右側(cè)額頂部見(jiàn)一長(zhǎng)25.0cm馬蹄形瘢痕，頸部正中可見(jiàn)氣管切開(kāi)后遺留金屬氣管導(dǎo)管，鼻飼管在位。雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射可。四肢肌肉萎縮，肌力不可測(cè)，肌張力高。腹壁反射減弱，病理反射未引出。

2.閱片所見(jiàn)

2017年12月22日CT片示：右側(cè)大腦半球見(jiàn)大面積不規(guī)則狀低密度影，邊緣模糊不清，腦組織腫脹，右側(cè)側(cè)腦室受壓變小，中線結(jié)構(gòu)略向左移。

2018年8月17日CT片示：右側(cè)顱骨部分缺損，腦膜部分膨出，右側(cè)大腦半球見(jiàn)大面積不規(guī)則狀低密度影，邊緣模糊不清，雙側(cè)側(cè)腦室增大。

2018年8月28日CT片示：右側(cè)額、顳、頂骨部分缺如，其上覆以金屬網(wǎng)，鄰近軟組織腫脹，右側(cè)大腦半球、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦、左側(cè)大腦腳見(jiàn)片狀低密度影，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。

3.鑒定意見(jiàn)

被鑒定人楊某面部脂肪移植術(shù)致大腦脂肪栓塞后遺持續(xù)植物生存狀態(tài)已構(gòu)成一級(jí)傷殘。

二、討論

（一）脂肪栓塞

脂肪栓塞（fat embolism）是指各種原因所致脂肪顆粒進(jìn)入血管中，并阻塞小血管所致的一系列癥候群。脂肪栓塞的栓子通常來(lái)源于四肢長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷，上述這些損傷可能會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞的破裂和脂滴的釋放，當(dāng)脂肪細(xì)胞發(fā)生破裂后，脂滴從破裂的脂肪細(xì)胞中游離出來(lái)，并經(jīng)破裂的小靜脈進(jìn)入血流從而引起脂肪栓塞。脂肪栓塞的后果通常取決于脂滴的數(shù)量多少、脂滴的直徑大小，以及全身受累的程度。少量脂滴入血，可被巨噬細(xì)胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，無(wú)不良后果;若大量脂滴短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)，可引起窒息，或因急性右心衰竭致死亡;如大量脂滴進(jìn)入大腦動(dòng)脈，它可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈供血區(qū)腦組織的缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。當(dāng)脂肪栓塞心血管和腦血管時(shí)，會(huì)引起一系列生理變化，例如局部缺血，氧氣不足以及腦組織軟化和萎縮等。栓子在阻塞的小血管內(nèi)停留一段時(shí)間后，可發(fā)生溶解、破碎，破碎后的栓子隨血液向遠(yuǎn)端小血管移動(dòng)，使原本阻塞的血管恢復(fù)血流，由于受損血管壁的通透性增加，可能會(huì)有大量的血細(xì)胞滲漏，并且血液可能從原始缺血區(qū)域滲出，然后引起出血性腦梗塞。

面部自體脂肪移植常常栓塞到眼部及大腦，其預(yù)后與栓塞血管的位置及血管直徑的大小密切相關(guān)，栓塞血管的直徑越大，梗死面積越大，預(yù)后越差。面部三角區(qū)有深、淺靜脈網(wǎng)，深靜脈網(wǎng)不僅與淺靜脈的分支相通，而且與眼眶、顱腔海綿竇相通。但面部靜脈腔內(nèi)沒(méi)有瓣膜，無(wú)法防止血液回流，當(dāng)肌肉收縮時(shí)，血液回流，能夠進(jìn)入顱內(nèi)血管，從而形成腦梗塞。馬秋英[1]、張偉華[2]均有相關(guān)案例報(bào)道。

（二）脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)

脂肪栓塞更常見(jiàn)于額頭，眉間，眼睛，鼻子和其他部位。但是，由于面部毛細(xì)血管解剖結(jié)構(gòu)的多樣性，面部的大部分部位都可能有血管栓塞發(fā)生。栓塞的主要血管是頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支以及眼動(dòng)脈及其分支。注射體內(nèi)脂肪后二十四小時(shí)，是脂肪栓塞的高發(fā)時(shí)間。臨床表現(xiàn)通常取決于栓塞血管，主要表現(xiàn)形式是不同的?？赡軙?huì)發(fā)生突然的局部疼痛，失明，腦梗塞，甚至死亡。如果眼動(dòng)脈栓塞，最常見(jiàn)的眼部癥狀是：眼睛疼痛和頭痛，以及眼睛一側(cè)突然失去視力。這種疾病最有可能在注射后立即發(fā)生。視力下降可能伴有上瞼下垂和眼肌麻痹。一旦患者的眼睛視力下降，應(yīng)立即停止注射體內(nèi)脂肪，并應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的眼睛檢查。如脂肪栓塞，眼睛通常主要表現(xiàn)為彌漫性腫脹、黃斑背景蒼白以及黃斑動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞。血管造影可以顯示有關(guān)眼睛缺血部位的信息。如果脂肪栓塞到大腦動(dòng)脈，大多數(shù)患者可表現(xiàn)為栓塞動(dòng)脈供血腦區(qū)大腦皮層運(yùn)動(dòng)障礙，這可能伴有意識(shí)喪失，有時(shí)伴有發(fā)燒，認(rèn)知功能障礙和腦膜刺激征等癥狀。首選的輔助檢查是頭顱CT和MRI，而MRI對(duì)腦栓塞的診斷最為敏感。CT常表現(xiàn)為雙側(cè)半卵圓中心、額頂葉皮層、皮層下區(qū)、小腦半球出現(xiàn)不規(guī)則低密度灶，邊界不清。MRI表現(xiàn)為雙側(cè)半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào);擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上呈現(xiàn)高信號(hào)影。病灶多為密集、對(duì)稱分布，呈小片狀、細(xì)小點(diǎn)狀或混合成帶狀[3]?；谀X脂肪栓塞患者頭部CT和MRI的獨(dú)特影像學(xué)診斷，可以為初步診斷提供一定的理論依據(jù)，并為在臨床醫(yī)學(xué)中采用及時(shí)、合理的治療方法改善病情提供一些幫助。

面部脂肪移植是面部年輕化的主要技術(shù)之一，由于豐富的自體脂肪來(lái)源，因此不容易被拒絕，它是最好的皮下組織填充材料?，F(xiàn)在，它通常用于治療面部消瘦、面體部的凹陷或老化等。但是，從目前的科學(xué)研究報(bào)告的內(nèi)容來(lái)看，自體脂肪填充技術(shù)并不是安全的。手術(shù)后1至7天內(nèi)可能會(huì)發(fā)生諸如瘀傷，疼痛，水腫，血腫和感染等并發(fā)癥。手術(shù)區(qū)域腫塊、色素沉著和其他情況發(fā)生在術(shù)后的1到3個(gè)月內(nèi)，但必須注意的最嚴(yán)重，最重要的事情是在人類脂肪移植過(guò)程中突然失明，心臟驟?；蚱c，甚至是由脂肪栓塞引起的死亡。并發(fā)癥的發(fā)生危及手術(shù)治療的實(shí)際效果，此外還會(huì)降低患者的滿意度，甚至嚴(yán)重危及接受者重要器官的功能和生命。這讓整形外科醫(yī)生手術(shù)時(shí)充滿著敬畏、如履薄冰，也讓不少求美者望而卻步。脂肪栓塞一旦發(fā)生，可累及呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、頭痛、興奮、譫妄、失眠、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重者可致腦梗死、急性右心衰竭死亡，其治療十分困難，預(yù)后一般較差。到目前為止， 沒(méi)有一種藥物能在血管內(nèi)直接溶解脂肪，消除脂肪栓[4]。治療的第一步是在最短的時(shí)間內(nèi)確定診斷。眼睛周圍脂肪栓塞的診斷是基于眼睛的特征性臨床癥狀，眼部熒光血管造影和心血管造影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脂肪栓塞的診斷還基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀和輔助檢查的特征。輔助檢查包括頭部CT，MRI，DSA等。一旦確定診斷，就必須盡快進(jìn)行積極治療。脂肪栓塞的一般治療措施包括：對(duì)癥治療，抗感染，擴(kuò)張，排尿和尿液堿化。自體脂肪填充后，激素藥物還可以預(yù)防或治療脂肪栓塞。面部脂肪移植所致腦部血管脂肪栓塞在早期可行介入取栓，目前認(rèn)為，只要頭部未完全梗塞，仍可考慮介入取栓的可能性[5]。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定

本案中，被鑒定人楊某面部脂肪移植部位為額部、雙側(cè)顳部、雙側(cè)眉弓、眉間、雙側(cè)中面部、雙側(cè)鼻唇溝及下頦面部，上述位置多屬于脂肪栓塞的高發(fā)部位，脂肪移植術(shù)后4小時(shí)即出現(xiàn)嗜睡、面部脹痛，左側(cè)大腿脹痛等癥狀，其后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、左側(cè)肢體麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，到離院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，距手術(shù)已8小時(shí)余，轉(zhuǎn)院后急診術(shù)中見(jiàn)蝶頂竇破損、額部及頂部皮質(zhì)發(fā)白且局部皮層血管內(nèi)有血栓形成。雖然在其術(shù)后未立即出現(xiàn)癱瘓，但病情進(jìn)展迅速且逐漸加重，具有漸進(jìn)性的特點(diǎn)，與面部脂肪移植后大腦血管脂肪栓塞的表現(xiàn)一致。目前被鑒定人楊某躺于床上，呼之不應(yīng)，意識(shí)不清，檢查不能合作。對(duì)外界缺乏認(rèn)知反應(yīng)，有明顯的覺(jué)醒與睡眠周期，自主呼吸及心跳功能正常。根據(jù)我國(guó)1996年4月在南京首次制定植物狀態(tài)患者-“植物人”診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，被鑒定人楊某持續(xù)植物生存狀態(tài)診斷明確，綜合以上認(rèn)為其持續(xù)植物生存狀態(tài)與面部脂肪移植術(shù)具有直接因果關(guān)系。本案中，整形醫(yī)院醫(yī)生對(duì)脂肪移植術(shù)后大腦脂肪栓塞的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，處理不及時(shí)，從術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀到離院已整整過(guò)去了4小時(shí)余，讓楊某失去治療大腦脂肪栓塞的最佳時(shí)機(jī)，未能及時(shí)有效的阻止病情的進(jìn)展惡化，從而導(dǎo)致大面積腦梗死，在此次醫(yī)療損害中承擔(dān)主要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馬秋英，劉磊，朱麗平，景筠，王佳偉.額部自體脂肪移植填充術(shù)所致腦脂肪栓塞一例病例報(bào)道[C].第十五次中國(guó)腦血管病大會(huì)2015論文匯編.2015：272.

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[4] 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：95 -102.

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