俞宏彬，鄭振佺

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院倉山院區(qū)質(zhì)量管理科,福州 350002；2.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福州 350108)

病案管理質(zhì)控是指對病案管理工作的各個流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評估，例如門診病案的當(dāng)日回庫率、出院病案的回收率、疾病分類編碼的準(zhǔn)確率等。病案質(zhì)量管理是一個持續(xù)的動態(tài)管理過程[1]。病歷在成形過程中難免會存在缺少相關(guān)項目或者內(nèi)容的現(xiàn)象，因為在查看病歷的時間點上，病歷仍處于未完成的狀態(tài)[2]。臨床中由于各科室收容收治不均，單以某一項指標(biāo)進(jìn)行病案質(zhì)控往往缺乏公信力和說服力，也容易使醫(yī)療質(zhì)量管理工作陷于被動。本文通過秩和比法對病案環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，摒棄過去病案質(zhì)量評價過于依賴終末質(zhì)量的模式，既能客觀反映病案環(huán)節(jié)指標(biāo)，為病案管理者制定決策提供依據(jù)，也能作為評功評獎、晉職晉升的參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象本文從環(huán)節(jié)質(zhì)量入手，結(jié)合醫(yī)院實際，以2017—2019年在院病案的建立、形成到歸檔為研究對象，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院質(zhì)量綜合考核細(xì)則(2014版-5)》中“醫(yī)療文書及病案管理”的有關(guān)規(guī)定，環(huán)節(jié)病歷按時限、規(guī)定、病歷內(nèi)容三個部分進(jìn)行檢查。因此，本文選擇“電子病歷時限檢查扣分、現(xiàn)場病歷質(zhì)量檢查扣分、初檢病歷合格率”三個病案環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，并加以標(biāo)準(zhǔn)化。

1.1.1 電子病歷時限檢查 重點考查病歷書寫的及時性。要求對“醫(yī)生電子工作站”中的運行病歷參照“住院病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)”中的相關(guān)時限性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，其值越小越優(yōu)，為低優(yōu)指標(biāo)。

1.1.2 現(xiàn)場病歷質(zhì)量檢查 旨在考查病歷書寫的規(guī)范性。要求對病房“病歷柜、病歷夾”中手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表等各類表格表單，以及知情同意書、告知委托書等相關(guān)醫(yī)療文書，根據(jù)“最新病歷書寫基本規(guī)范”對其填寫規(guī)范與否，醫(yī)、護(hù)、患簽字齊全與否進(jìn)行扣分，其值越小越優(yōu)，為低優(yōu)指標(biāo)。

1.1.3 初檢病歷合格率統(tǒng)計 主要考查病歷書寫的完整性。要求病案管理員對仍未裝訂上架的歸檔病歷對照醫(yī)囑，按照《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)(2013版)》中的評分標(biāo)準(zhǔn)，檢查病歷項目是否齊全，要素是否完備，并統(tǒng)計其科室合格率，其值越高越好，為高優(yōu)指標(biāo)。

在臨床醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)控實踐中，對終末質(zhì)量的評價始終多于環(huán)節(jié)質(zhì)量。由于質(zhì)量指標(biāo)生成環(huán)節(jié)多，不同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也帶來不同的評價方法，影響醫(yī)療質(zhì)量的宏觀管理。秩和比法對評價指標(biāo)的選取沒有特別的要求，在醫(yī)療質(zhì)量評價中可對不同量綱的指標(biāo)進(jìn)行綜合評價[3]。為排除各種因素干擾，以便橫向比較，三個環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)均以出院病案數(shù)為分母，并默認(rèn)三項評價指標(biāo)權(quán)重相同(表1)。

1.2 分析方法先通過建立數(shù)據(jù)矩陣，將低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)，待三個指標(biāo)同趨勢化后，通過秩轉(zhuǎn)化，歸一化處理矩陣，消除指標(biāo)量綱影響，獲得無量綱統(tǒng)計RSR值[4]；再通過參數(shù)統(tǒng)計方法，研究RSR的分布，基于RSR值對評價對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序分檔。

1.3 統(tǒng)計方法采用SAS 9.2和EXCEL 2007進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用秩和比法對各科室病案質(zhì)量進(jìn)行評價，其間通過“電子病歷、現(xiàn)場病歷、初檢病歷”這三個指標(biāo)對臨床科室的環(huán)節(jié)病案質(zhì)控水平進(jìn)行評價，并確定RSR值的分布；再使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件擬合線性回歸分析方程，利用所求得的估計值對各臨床科按照優(yōu)劣進(jìn)行分檔，根據(jù)分檔結(jié)果作出比較。

2 結(jié) 果

表1 各環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)及秩和比值

結(jié)果顯示，在三項指標(biāo)中婦兒科均排名首位，而腫瘤科、普通胸泌外科三項指標(biāo)均不盡如人意，排名墊底。在電子病歷方面，婦兒科、神經(jīng)外科書寫效率較高。相反，骨科病歷嚴(yán)重不及時，但該科相對重視科級質(zhì)控，其現(xiàn)場病歷和初檢病歷指標(biāo)差強(qiáng)人意。另外，消化內(nèi)科雖然電子病歷書寫及時，但現(xiàn)場病歷和初檢病歷對醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力，綜合排名較低。消化內(nèi)科、腫瘤科、普通胸泌外科、心腎呼吸內(nèi)科在現(xiàn)場病歷和初檢病歷指標(biāo)上表現(xiàn)一致，指標(biāo)落后。這在一定程度上說明，現(xiàn)場病歷質(zhì)量好壞與歸檔病歷結(jié)果休戚相關(guān)。

2.2 確定RSR的分布情況(表2)

表2 RSR的分布及對應(yīng)的概率單位值

2.3 計算回歸方程以秩和比值RSR為因變量，累計頻率對應(yīng)的概率單位值Y為自變量擬合線性回歸模型，作相關(guān)性和回歸分析， RSR與Y具有高度線性相關(guān)(R=0.98，P<0.001)，列線性回歸方程為：RSR=-0.77+0.25Y，經(jīng)過方差分析，所求線性回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=135.46，P<0.001)，概率單位值與秩和比之間存在線性關(guān)系。再將各科室概率單位值Y代入回歸方程，從而得到理論估計值。

2.4 分檔排序在經(jīng)典秩和比分析法中，可根據(jù)概率分布進(jìn)行分檔[5]。按合理分檔數(shù)表，根據(jù)理論估計值及分布擬對10個研究對象分為上、中、下3檔。結(jié)果顯示，病案環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合評價中，最優(yōu)檔為婦兒科和耳鼻喉科，最差檔為普通胸泌外科，其他7個科室處于相對良好或中等的水平(表3)。

表3 各科室病案環(huán)節(jié)質(zhì)量分檔結(jié)果

如表3所示，?？葡到y(tǒng)的排名優(yōu)于內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)。而內(nèi)科系統(tǒng)大都落位于科室分檔排序的中級，考慮與其收治的病例有關(guān)。

3 討 論

秩和比法是臨床中較常用的績效管理和決策分析方法，已大量應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的綜合性多指標(biāo)評價中。應(yīng)用秩和比法、多指標(biāo)多維度的綜合評價，可以凸顯科室短板，為醫(yī)院管理者制定決策提供更科學(xué)、更全面的信息參考[6]。

3.1 病案環(huán)節(jié)質(zhì)量的影響因素①科室投入程度有所差異。病歷的書寫誤差與臨床醫(yī)師病歷書寫花費的時間、精力成反比。部分科室仍過于依賴醫(yī)療質(zhì)量管理部門和職能科室的二、三級質(zhì)控，導(dǎo)致科室一級質(zhì)控執(zhí)行不力。張向陽、陳萌等通過問卷調(diào)查和頭腦風(fēng)暴法得出“不重視病案的書寫”為導(dǎo)致病案書寫缺陷的主要原因，占比最高，為28. 15%[7]。②病歷書寫?zhàn)B成因人而異。大部分科室病歷書寫的主力多為年輕資歷淺的實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，其工作時間較短、知識面窄，也缺乏上級醫(yī)師的引導(dǎo)和帶教。統(tǒng)計顯示，不按時完成病歷的經(jīng)管醫(yī)師中，90%是工作5年內(nèi)的住院醫(yī)師。③環(huán)節(jié)質(zhì)控流程有待梳理。病案質(zhì)量排名靠后的科室普遍存在的問題是，病案質(zhì)量管理流程混亂，科室管理者重視不夠，職責(zé)不明確，落實不到位。④病歷書寫項目科室有別。外科系統(tǒng)尤其是手術(shù)科室的病歷備查項目在先天上多于非手術(shù)科室，手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄等因手術(shù)衍生的相關(guān)醫(yī)療文書往往使醫(yī)生疲于應(yīng)付，病歷被查出缺漏的概率隨之增大。因此，手術(shù)科室環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)不佳可能與此有關(guān)。有調(diào)查資料顯示，醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度越大，時間越緊張，越有可能出現(xiàn)病案質(zhì)量缺陷問題[8]。

3.2 制定相應(yīng)的細(xì)節(jié)管理對策針對上述原因，制定措施如下。①重塑病歷書寫?zhàn)B成。臨床思維能力的培養(yǎng)是潛移默化的，是分析問題和解決問題的關(guān)鍵[9]。要認(rèn)真學(xué)習(xí)“病歷書寫基本規(guī)范”，在主觀上灌輸對病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量重要性的認(rèn)知，提高醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識和法律意識，牢記“亡羊補(bǔ)牢，為時已晚”的風(fēng)險，在病歷書寫實踐中培養(yǎng)良好的病歷書寫習(xí)慣，提高病歷書寫技能。②統(tǒng)籌病案管理質(zhì)控。不斷完善質(zhì)量管理部門病歷質(zhì)檢方式，推進(jìn)全面質(zhì)量管理建設(shè)。一是嚴(yán)抓環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，將質(zhì)量控制關(guān)口前移；二是完善病案管理系統(tǒng)，重視病案出科前的質(zhì)量示蹤；三是嚴(yán)格落實醫(yī)療查房制度，深入臨床一線發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)缺點。③優(yōu)化病歷歸檔流程。一是出科病歷提交病案室時，由病案管理員依據(jù)單項否決項即時進(jìn)行臨柜檢查，一旦發(fā)現(xiàn)缺漏病歷或存在原則性問題即刻退回整改，暫不納入病歷初檢環(huán)節(jié)，統(tǒng)計科室初檢合格率，提高出科病歷初檢合格率，加快病案歸檔效率。二是以“查找問題、解決問題、總結(jié)教訓(xùn)、健全機(jī)制”為著力點，變被動發(fā)現(xiàn)問題為主動提出問題，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的不足并加以改進(jìn)，抓好病歷質(zhì)量整改和末端落實。④完善病案質(zhì)控模式。一是深化病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，精辦每季度一次的“醫(yī)療質(zhì)量講評”，科室運用PDCA法(戴明循環(huán)法)針對自身存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，并提出整改措施，作為下一個持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。二是堅持以循證醫(yī)學(xué)為指南，提供規(guī)范的診療流程，嚴(yán)格控制不必要的檢查和藥品費用，確保對患者的檢查合理，診療合理，用藥合理[10]，促進(jìn)臨床路徑的良好開展，為提升病案質(zhì)量奠定堅實的基礎(chǔ)。