韓 冰 游 越 劉建瑞 劉 冰

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北 秦皇島 066000)

腦梗死又稱缺血性卒中，是由各種原因引起的局部腦供血障礙，腦組織缺血、缺氧性壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[1]。該病具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腦梗死患者的生存率大大提高，但大多數(shù)患者會(huì)留下不同程度的后遺癥，其中偏癱是腦梗死最常見的功能障礙之一，可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)通路上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，并觸發(fā)相應(yīng)的肢體功能障礙，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌力失調(diào)，阻礙隨意運(yùn)動(dòng)，影響平衡及步行功能，最終影響患者恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)[2-3]。下肢康復(fù)訓(xùn)練是臨床應(yīng)用較為普遍的康復(fù)手段，但單純康復(fù)訓(xùn)練效果一般[4]。有研究顯示，針刺聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死偏癱患者有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。2017-01—2018-12，我們應(yīng)用針刺聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后膝關(guān)節(jié)功能障礙41例，并與單純應(yīng)用下肢康復(fù)訓(xùn)練治療39例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《現(xiàn)代偏癱治療學(xué)》[7]中膝關(guān)節(jié)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限伴疼痛；首次發(fā)??；生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；患者病情不穩(wěn)定；嚴(yán)重認(rèn)知、視聽功能障礙及精神疾??；腦出血患者；短暫性腦缺血發(fā)作患者；不能配合完成治療周期患者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組41例，男26例，女15例；年齡50～73歲，平均(62.56±5.42)歲；病程10～29 d，平均(20.38±2.69)d；梗死部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)17例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)24例；左膝關(guān)節(jié)功能障礙22例，右膝關(guān)節(jié)功能障礙19例；中國(guó)卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分(CSS)平均(18.75±3.41)分。對(duì)照組39例，男23例，女16例；年齡51～71歲，平均(62.71±5.51)歲；病程10～30 d，平均(20.42±2.72)d；梗死部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)19例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)20例；左膝關(guān)節(jié)功能障礙21例，右膝關(guān)節(jié)功能障礙18例；CSS平均(18.81±3.45)分。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療。包括營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)及改善腦微循環(huán)，對(duì)癥處理危險(xiǎn)因素治療。

1.3.1 對(duì)照組 予下肢康復(fù)訓(xùn)練。牽張、擠壓關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)深感覺的恢復(fù)；偏癱側(cè)膝關(guān)節(jié)做15°～30°屈伸運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)代償運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌肌力訓(xùn)練， 20°上斜坡站立訓(xùn)練，站立時(shí)注意膝關(guān)節(jié)控制。每次40 min，每日1次，每周6次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺。以督脈、華佗夾脊穴為主，使用0.30 mm×40 mm無菌針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司)，督脈自大椎至長(zhǎng)強(qiáng)華佗夾脊穴，向上斜刺，得氣后捻轉(zhuǎn)提插1 min，配合患側(cè)髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里，直刺15～20 mm，均行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，中途不行針，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①應(yīng)用三維步態(tài)分析評(píng)估系統(tǒng)(G-WALK型，意大利BTS公司)記錄2組治療前后患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度(髖關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度、踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動(dòng)角度)。②應(yīng)用三維步態(tài)分析評(píng)估系統(tǒng)采集2組治療前后10 m 步行步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速。③比較2組治療前后下肢Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)[8]、改良Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分[9]，下肢FMA總分為34分，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越好；BI評(píng)分越高，自理能力越強(qiáng)。④參照健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[10]，自擬生活質(zhì)量評(píng)測(cè)量表，對(duì)患者治療前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境評(píng)分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)；有效：膝關(guān)節(jié)屈曲改善30°～60°；無效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善或加重[11]。以顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。

表2 2組治療前后患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

由表2可見，2組治療后髖關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度及踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動(dòng)角度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 見表3。

表3 2組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

由表3可見，2組治療后步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后下肢FMA、BI評(píng)分比較 見表4。

表4 2組治療前后下肢FMA、BI評(píng)分比較 分，

由表4可見，2組治療后下肢FMA、BI評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

2.5 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表5。

表5 2組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

由表5可見，2組治療后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

腦梗死有較高的發(fā)病率及死亡率，據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)腦梗死患者約有515～744萬人，其中死亡率為每年每10萬人口116～142例[12]。偏癱是腦梗死患者常見的后遺癥，指肢體與面肌的運(yùn)動(dòng)障礙，其中以膝關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)患者的影響最大。腦梗死后大腦會(huì)失去對(duì)低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)能力，產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)模式，使患者肌力異常，產(chǎn)生肢體、平衡等方面運(yùn)動(dòng)障礙，以膝關(guān)節(jié)功能障礙為主，嚴(yán)重影響患者日常生活能力，因此恢復(fù)腦梗死偏癱患者膝關(guān)節(jié)功能，是臨床康復(fù)的主要目的之一[13]。下肢康復(fù)訓(xùn)練是臨床治療腦梗死后膝關(guān)節(jié)功能障礙患者常用的康復(fù)方法，主要通過協(xié)助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)行連續(xù)、反復(fù)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，充分運(yùn)用感覺刺激，促進(jìn)痙攣肌肉牽拉，保證患者肢體進(jìn)行正常的被動(dòng)訓(xùn)練，強(qiáng)化正常運(yùn)動(dòng)模式輸入，提高患者下肢運(yùn)動(dòng)能力，改善偏癱患者膝關(guān)節(jié)功能障礙。但該方法有一定的局限性，是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，缺乏目標(biāo)導(dǎo)向性，會(huì)使患者產(chǎn)生依賴感，不動(dòng)用自己的力量，效果一般[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦梗死后膝關(guān)節(jié)功能障礙屬痹證、痿證范疇。腦梗死患者正氣虧虛，臟腑精氣虛衰，出現(xiàn)經(jīng)絡(luò)不通，血?dú)獠缓?，筋脈失養(yǎng)為其根本，主要病機(jī)為腦絡(luò)氣滯血瘀，筋脈阻滯，氣血運(yùn)行障礙，筋骨肌肉失去氣血津液濡養(yǎng)，則關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失常而屈伸不利，甚則僵硬。針刺治療腦梗死后膝關(guān)節(jié)功能障礙的穴位選擇和方法多種多樣[15]，本研究以督脈、華佗夾脊穴為主要穴位，配合其中督脈主腦、絡(luò)腎，可調(diào)和全身陰陽、經(jīng)脈；華佗夾脊穴毗鄰督脈，調(diào)神通絡(luò)，補(bǔ)瀉經(jīng)氣，刺之可平衡陰陽、氣血，筋絡(luò)得以榮養(yǎng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。中醫(yī)理論認(rèn)為脾統(tǒng)血，脾經(jīng)為多血之經(jīng)，配穴選髀關(guān)、血海、陽陵泉、足三里，髀關(guān)出自《靈樞·經(jīng)脈》，屬足陽明胃經(jīng)，針刺可舒筋活絡(luò)，有緩解膝(髖、股)痛作用；血海為血匯之處，針刺可化血為氣，調(diào)理氣血；足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，同時(shí)刺激陽陵泉具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)絡(luò)功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，其原因可能是下肢康復(fù)訓(xùn)練通過協(xié)助患者建立正確的運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)行持續(xù)重復(fù)的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，改善其下肢運(yùn)動(dòng)能力；患者在完成下肢康復(fù)訓(xùn)練時(shí)難以忍痛，此時(shí)針刺可發(fā)揮止痛優(yōu)勢(shì)，有效緩解肢體疼痛，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行。

有研究認(rèn)為，腦梗死后偏癱是高級(jí)中樞神經(jīng)受損后，控制中樞的能力減弱而出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能異常[16]。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是患者站立與行走的基礎(chǔ)，其中肌肉的力量和屈伸肌的協(xié)調(diào)起重要作用，若長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，則引起關(guān)節(jié)囊攣縮，關(guān)節(jié)液變稀，降低了軟骨的營(yíng)養(yǎng)，加上缺乏“擠壓”效應(yīng)，可使軟骨變薄破壞，造成關(guān)節(jié)功能障礙，因此改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)患者的步行能力有重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后髖關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲伸展角度及踝關(guān)節(jié)背屈跖屈活動(dòng)角度均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練治療，能改善患者患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其原因可能是因?yàn)橄轮祻?fù)訓(xùn)練運(yùn)用感覺刺激促進(jìn)痙攣肌肉牽拉，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而針刺可增加腦梗死患者腦組織中血氧供應(yīng)，保護(hù)局部腦組織，改善腦功能，達(dá)到改善肌張力目的，通過改善腦梗死患者下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而改善膝關(guān)節(jié)功能障礙[18]。

膝關(guān)節(jié)功能障礙引起的偏癱步態(tài)是腦梗死偏癱后的典型特征，步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速是反映個(gè)體步行能力的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后步長(zhǎng)、步寬、步頻及步速均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練治療的患者步態(tài)改善優(yōu)于單純使用下肢康復(fù)訓(xùn)練。

下肢FMA評(píng)分可精細(xì)、定量評(píng)測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能；BI是對(duì)患者日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)的評(píng)定。SF-36量表是一種多目的、簡(jiǎn)明生活質(zhì)量調(diào)查問卷，能客觀、科學(xué)、真實(shí)地評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，具有實(shí)際社會(huì)意義。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上自擬生活質(zhì)量評(píng)測(cè)量表，觀察患者治療前后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境評(píng)分變化。結(jié)果顯示，2組治療后下肢FMA、BI評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)；2組治療后生理、心理、社會(huì)及環(huán)境評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。說明針刺可提高大腿肌及膝關(guān)節(jié)的有效功能性，改善運(yùn)動(dòng)控制能力及日常生活能力，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后膝關(guān)節(jié)功能障礙效果顯著，能增加患側(cè)下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善步態(tài)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。