郝菲凡 徐 霞 劉寧寧 張鐵軍 苗華為 李 婧

(河北中醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種心血管疾病的終末階段，具有患病率高、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)[1]，嚴(yán)重危害人類健康，臨床上以勞力性呼吸困難或夜間呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰、少尿等為特點(diǎn)[2]。感染、用藥不當(dāng)、情緒激動(dòng)、嚴(yán)重心律失常、劇烈運(yùn)動(dòng)等都可引起心臟的收縮或舒張功能障礙。益氣化濁利水方是河北中醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院心內(nèi)科董燕平教授所創(chuàng)。臨床觀察顯示，在規(guī)范西藥治療基礎(chǔ)上，予益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF，能減輕單純西藥治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，輔助西藥增強(qiáng)療效，提高患者生活質(zhì)量[3]。2014-09—2017-09，我們采用益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF患者30例，并與常規(guī)西藥治療30例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)6 min步行試驗(yàn)(6 MWT)距離及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為河北中醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院心血管科氣虛血瘀型CHF住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡64～75歲,平均(65.73±4.25)歲;病程2～11年，平均(7.18±1.32)年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[4]:Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例；其中冠心病26例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病2例。對(duì)照組30例，男11例，女19例;年齡61～72歲，平均(63.75±4.09)歲;病程4～14年，平均(7.22±1.25)年；NYHA心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)9例；其中冠心病25例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]診斷為CHF。心功能分級(jí)參照1994年NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辨證為氣虛血瘀型，主癥：胸悶喘憋，心悸氣短，胸脅作痛，下肢水腫；次癥：疲勞乏力，面色晦黯，唇甲青紫；舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或結(jié)代或澀。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；年齡50～75歲；2周內(nèi)未服用影響本研究效果的中藥制劑；基礎(chǔ)病控制穩(wěn)定；患者知情同意，均簽署知情同意書；本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭患者；嚴(yán)重肝腎功能損傷患者；嚴(yán)重心律失常、瓣膜病、腦血管病、嚴(yán)重肺部疾病等患者；精神異?；蚱渌膊?dǎo)致無(wú)法配合者；不能按照本研究方案按療程服藥、按時(shí)隨訪者等；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者予飲食、戒煙限酒、控制體質(zhì)量等健康宣教，積極控制原發(fā)病，確定患者無(wú)禁忌證。

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。氫氯噻嗪片(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020166)50 mg，每日2次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)12.5 mg，每日2次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg，每日3次口服；鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000292)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予益氣化濁利水方。藥物組成：炙黃芪20 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，黨參10 g，丹參12 g，川芎10 g，桂枝6 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，苦杏仁10 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 6 MWT距離 試驗(yàn)前患者休息10 min，測(cè)量脈搏和血壓無(wú)異常后，向患者介紹試驗(yàn)過程，在醫(yī)院走廊標(biāo)記30 m距離，囑患者在6 min內(nèi)盡本人體能沿直線折返行走，所測(cè)得的最大距離即為6 MWT距離[6]。

1.4.2 hs-CRP檢測(cè) 2組治療前后均清晨空腹取靜脈血，采用免疫增強(qiáng)比濁法測(cè)定hs-CRP，試劑盒購(gòu)自北京利德曼生化技術(shù)有限公司。

1.4.3 安全性指標(biāo) 2組治療期間監(jiān)測(cè)患者的生命體征(心率、呼吸、脈搏、血壓等)、血尿糞常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能指標(biāo)、D-二聚體等，記錄不良事件。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。顯效：臨床癥狀基本消失，心功能改善2級(jí)及以上；有效：臨床癥狀有所緩解，心功能改善1級(jí)以上但不足2級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)減輕，心功能改善不足1級(jí)，甚至惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后6 MWT距離比較 見表2。

表2 2組治療前后6 MWT距離比較

由表2可見，治療后2組6 MWT距離均較本組治療前延長(zhǎng)(P<0.05)，且治療后治療組長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后hs-CRP水平比較 見表3。

表3 2組治療前后hs-CRP水平比較

由表3可見，治療后2組hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 2組治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，在全球總?cè)丝谥校?00個(gè)人當(dāng)中，患有不同程度心力衰竭的人就有3～5個(gè)，人口老齡化越嚴(yán)重，患心力衰竭的人越多[7]。也有研究表明，我國(guó)人群中CHF患病率占所有疾病的0.9%，其中男性占0.7%,女性占1.0%，北方占1.4%，南方占0.5%,城市占1.1%，農(nóng)村占0.8%[8]。目前，CHF發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，與離子缺陷、炎癥、心肌肥厚等密切相關(guān)[9]。CHF的經(jīng)典治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、強(qiáng)心藥等，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管為原則，臨床應(yīng)用有效，但長(zhǎng)期用藥副作用明顯，患者會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗、肝腎功能損傷，若抵抗力低還可合并肺部感染，出現(xiàn)危急重癥，預(yù)后差。因此，結(jié)合中醫(yī)藥治療尤為重要，中藥湯劑在辨證論治的基礎(chǔ)上，隨癥加減，內(nèi)服后吸收快，能迅速發(fā)揮藥效，幫助患者緩解癥狀。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)心力衰竭的病名，根據(jù)臨床癥狀,可歸屬于水腫、胸痹、喘證等范疇，其發(fā)生發(fā)展與飲食勞倦、情志失調(diào)、年老體虛等有關(guān)。史大卓教授認(rèn)為，CHF的基本病機(jī)為“氣虛”“血瘀”“水?！钡南嗷マD(zhuǎn)化，提出益氣溫陽(yáng)、活血利水的治療方法[10]。楊德錢教授認(rèn)為，肺氣虛不能調(diào)節(jié)體液代謝，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，從而導(dǎo)致心力衰竭，出現(xiàn)胸悶、喘憋、水腫等癥狀，治宜補(bǔ)肺益氣，活血通脈[11]。曹貴民教授從“益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)，瀉肺利水”的角度治療CHF，也取得了很好的臨床療效[12]。董燕平教授認(rèn)為，CHF的病機(jī)多為氣虛水停，血脈瘀阻，創(chuàng)立益氣化濁利水方治療氣虛血瘀型CHF，意在補(bǔ)氣升陽(yáng)，活血化瘀，利水消腫。方中炙黃芪味甘，性溫，益氣升陽(yáng)；瓜蔞理氣開郁，寬胸散結(jié)，二者補(bǔ)氣行氣相結(jié)合，共為君藥。黨參、丹參、川芎三藥為臣藥，補(bǔ)氣活血化瘀。薤白辛散苦泄，通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；茯苓甘淡，為健脾利濕化飲之要藥，與桂枝合用為溫陽(yáng)化氣、利水平?jīng)_之常用組合；桑白皮性寒降逆，主入肺經(jīng)，通調(diào)水道以利水消腫；葶藶子瀉肺平喘，行水消腫；桑白皮藥緩，葶藶子力峻，與降氣宣肺、止咳平喘之苦杏仁合用，達(dá)到利水之功，共為佐使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可通過調(diào)節(jié)炎癥因子、細(xì)胞因子改善血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，起到強(qiáng)心利水的作用[13]；瓜蔞可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血[14]；心力衰竭患者長(zhǎng)期使用利尿劑會(huì)產(chǎn)生利尿劑抵抗，桑白皮和葶藶子恰好可以改善此種不良反應(yīng)[15]；川芎可通過一系列途徑抗心肌細(xì)胞凋亡、抗氧化、抗血小板聚集，還有保護(hù)肝臟的作用[16]。

CHF是由于相關(guān)的神經(jīng)體液系統(tǒng)被激活，引起心率變異性的明顯變化，促使心肌組織結(jié)構(gòu)性或功能性發(fā)生改變。6 MWT可用于預(yù)測(cè)心力衰竭患者的預(yù)后，也可用于患者治療的評(píng)估。其作為運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)指標(biāo)，是評(píng)價(jià)CHF的可靠方法，患者可耐受，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，安全且易于被接受，在臨床上得到普遍應(yīng)用[17]。進(jìn)行6 MWT的患者在限定時(shí)間內(nèi)所步行的距離可以用來(lái)反映完成平時(shí)所需活動(dòng)的能力，是日常運(yùn)動(dòng)量的最佳反映[18-19]。本研究顯示，治療后2組6 MWT距離均延長(zhǎng)(P<0.05)，且治療后治療組6 MWT距離均長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療CHF療效確切，可增加患者活動(dòng)量，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

有研究表明，hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，hs-CRP水平越高，心功能越差[20]。CHF患者免疫系統(tǒng)被激活并釋放炎癥因子，而非特異性炎性標(biāo)志物hs-CRP水平與病情的判斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)[21]。藍(lán)韶仁等[22]研究CHF患者心功能與hs-CRP的關(guān)系，結(jié)果顯示，炎性反應(yīng)可以加快心室重構(gòu)的進(jìn)程，患者心功能分級(jí)越高，hs-CRP水平越高。本研究結(jié)果顯示，治療后2組hs-CRP水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療CHF可降低患者體內(nèi)炎性反應(yīng)。此外，患者治療過程中生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血、肝腎功能等未出現(xiàn)明顯異常。說(shuō)明此方安全可靠，為CHF的治療帶來(lái)新的思路。

綜上所述，益氣化濁利水方有益氣活血、利水化濁之功效，在一定程度上可以緩解CHF患者臨床癥狀，延長(zhǎng)6 MWT距離，降低hs-CRP水平，從而在一定程度上延緩心室重構(gòu)的進(jìn)程，阻斷心功能進(jìn)一步惡化。益氣化濁利水方聯(lián)合西藥治療CHF效果顯著，安全且無(wú)明顯副作用，可廣泛應(yīng)用于臨床。