周 琦 唐丹藝 宋麗娜 張 瓊

(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 200090)

痛經(jīng)是指女子行經(jīng)期間或經(jīng)期前后下腹部出現(xiàn)痙攣性疼痛，或痛引腰骶，嚴重者可同時伴有惡心、嘔吐、手腳冰涼、冷汗淋漓等癥狀。痛經(jīng)根據(jù)有無盆腔器質(zhì)性病變分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩大類，臨床上以前者居多[1]。因痛經(jīng)不同程度地影響著患者的工作和生活，故探尋治療痛經(jīng)的有效方法具有非常重要的臨床意義。目前西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)以雌孕激素藥、非甾體抗炎藥等口服用藥為主，雖止痛效果明顯，但長期應(yīng)用易引起中樞神經(jīng)癥狀、肝腎損傷、消化道不良反應(yīng)及代謝紊亂等副作用，治療效果欠佳[2]。中醫(yī)藥治療痛經(jīng)歷史悠久，內(nèi)容豐富，其遵循辨證論治和整體觀念的治療理念，根據(jù)虛實、寒熱等辨證用藥，配合艾灸、針刺、穴位貼敷、中藥內(nèi)服、推拿等方法，能顯著改善患者痛經(jīng)癥狀，且復(fù)發(fā)率低[3-4]。蔡氏婦科已有近200余年的歷史，第七代傳人蔡小蓀教授獨創(chuàng)月經(jīng)周期調(diào)治法，對痛經(jīng)有著獨特的診治經(jīng)驗。我們有幸跟隨第八代傳人黃素英主任學(xué)習(xí)蔡氏婦科學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，將月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，療效顯著。2017-12—2018-12，我們采用月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)60例，并與布洛芬緩釋膠囊治療60例對照，觀察療效及對患者中醫(yī)證候評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)、子宮動脈血流動力學(xué)指標、血清前列腺素F2α(PGF2α)和前列腺素E2(PGE2)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科門診原發(fā)性痛經(jīng)患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，年齡17～40歲，平均(29.15±6.50)歲；病程1～20年，平均(7.29±1.49)年；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.81±2.69)。對照組60例，年齡16～39歲，平均(29.32±6.33)歲；病程1～19年，平均(7.34±1.45)年；平均BMI(20.68±2.71)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中痛經(jīng)診斷標準，初潮過后一段時間，月經(jīng)規(guī)律后經(jīng)期出現(xiàn)小腹墜痛，婦科檢查無器質(zhì)性病變，診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]辨證為寒凝血瘀型。主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)色黯有血塊，血塊下去后疼痛減緩；次癥：畏寒肢冷，經(jīng)量或多或少，月經(jīng)后期經(jīng)量少，口干，便溏。舌脈：舌黯或有瘀點、瘀斑，苔白或膩，脈沉緊。

1.2.3 納入標準 符合上述原發(fā)性痛經(jīng)西醫(yī)診斷標準及寒凝血瘀型辨證標準；年齡12～49周歲；病程在6個月以上；接受本治療前2周內(nèi)未服用止痛類、鎮(zhèn)靜類及性激素類藥物；均同意參加臨床試驗觀察，自愿簽署知情同意書并能配合按期隨訪者；本研究獲得上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 合并心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；生殖器官存在明顯器質(zhì)性病變者；經(jīng)婦科檢查、B型超聲顯像、腹腔鏡等檢查顯示存在卵巢囊腫、子宮肌瘤、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位、卵巢惡性腫瘤等病變，并能證實由上述疾病引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者；精神病患者；對服用中藥過敏者；未按規(guī)定用藥，或正在參加藥物臨床試驗無法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予布洛芬緩釋膠囊(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字H31022720)0.3 g，每日2次口服，經(jīng)期前2 d開始用藥，疼痛消失后停藥。

1.3.2 治療組 予蔡氏婦科月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療。(1)月經(jīng)周期調(diào)治法。①經(jīng)前方藥物組成：紫石英30 g，茯苓12 g，熟地黃、淫羊藿、巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、鹿角霜各10 g，經(jīng)前2周開始服用10～11劑；②經(jīng)期方藥物組成：益母草30 g，炒當(dāng)歸、炒白芍、熟地黃、川芎、制香附、牛膝各10 g，桃仁、紅花各6 g，自月經(jīng)來潮前3 d服用，至月經(jīng)干凈結(jié)束用藥，服用7～10劑；③經(jīng)后方藥物組成：皂角刺30 g，茯苓、制黃精各12 g，生地黃、仙茅、路路通、懷牛膝各10 g，降香3 g，細辛1 g，月經(jīng)結(jié)束后服用7～10劑。各方均日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。(2)中藥穴位貼敷藥物組成：延胡索12 g，川楝子、烏藥、生附子、當(dāng)歸各9 g，細辛6 g，肉桂3 g。將上述中藥研磨成細粉，加入生姜汁調(diào)制成糊狀，濕度以覆杯不外流為宜。取研制好的藥糊制成直徑約2 cm，厚度約0.5 cm的藥餅，貼敷于子宮(雙)、關(guān)元、天樞(雙)、次髎(雙)，使用穴位貼敷治療貼將藥餅固定于穴位上，每日1次，每次貼6～8 h，月經(jīng)前3 d開始，至月經(jīng)開始第3 d結(jié)束。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫(yī)證候評分 2組治療前后參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]對主要癥狀小腹冷痛、經(jīng)血量少、經(jīng)行不暢及色紫黯有血塊進行量化評分，其中小腹冷痛以無癥狀記0分，輕度癥狀記3分，中度癥狀記6分，重度癥狀記9分；經(jīng)血量少以無癥狀記0分，有癥狀記2分；經(jīng)行不暢以無癥狀記0分，有癥狀記2分；色紫黯有血塊以無血塊記0分，偶有血塊記1分，常有血塊記2分，血塊較多記3分。

1.4.2 疼痛評估 2組治療前后采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]對疼痛情況進行量化評分，以無疼痛記0分，難以忍受的最劇烈的疼痛記10分，患者根據(jù)自己疼痛程度進行打分。

1.4.3 子宮動脈血流動力學(xué)指標 2組治療前后于月經(jīng)來潮前2～3 d，采用LOGIQ-3型彩色超聲診斷儀(美國GE公司)檢測患者子宮動脈上行支血流搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及收縮期峰值/舒張期峰值。

1.4.4 PGF2α、PGE2水平檢測 2組治療前后月經(jīng)來潮48 h內(nèi)空腹取外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PGF2α和PGE2水平，試劑盒購自上海久馨健康科技有限公司，嚴格按照操作說明書進行。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》[8]。痊愈：患者治療后腹痛等癥狀完全消失，停藥3個月無復(fù)發(fā)；顯效：患者治療后腹痛等癥狀得到明顯緩解，其余癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無需服用止痛藥物可進行日常工作學(xué)習(xí)；有效：患者治療后腹痛得到一定緩解，其他癥狀得到一定改善，無需服用止痛藥物可進行日常工作學(xué)習(xí)；無效：患者治療后腹痛及其他癥狀未得到任何緩解，需服用止痛藥物?？傆行?痊愈+顯效+有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組各中醫(yī)證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表3可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)指標比較 見表4。

由表4可見，治療后2組PI、RI、收縮期峰值/舒張期峰值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后子宮動脈血流動力學(xué)指標比較

2.5 2組治療前后血清PGF2α、PGE2水平比較 見表5。

表5 2組治療前后血清PGF2α、PGE2水平比較

由表5可見，治療后2組血清PGF2α均較本組治療前降低(P<0.05)，PGE2均升高(P<0.05)，且治療后治療組PGF2α低于對照組(P<0.05)，PGE2高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性痛經(jīng)也稱功能性痛經(jīng)，指患者在無生殖器官器質(zhì)性病變的前提下，行經(jīng)期間或經(jīng)期前后出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹等不適感，或伴隨腰痠不適等癥狀的一類疾病[9]。原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前研究普遍認為與患者體內(nèi)前列腺素、雌激素、鈣離子、血管加壓素等水平表達異常有關(guān)[10]。目前，西醫(yī)尚缺乏有效的治療手段，主要采用非甾體抗炎藥、雌孕激素藥等藥物治療，雖能取得即時的鎮(zhèn)痛效果，但臨床復(fù)發(fā)率高，且不良反應(yīng)較大[11]。布洛芬緩釋膠囊是一種常見的非甾體抗炎止痛藥，具有抑制前列腺素合成、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等藥理作用，每服用1次，可維持鎮(zhèn)痛12 h，適用于原發(fā)性痛經(jīng)、頭痛、壓痛、肌肉疼痛等疾病或癥狀的緩解，但頻繁服用易引起胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多種不良反應(yīng)[12]。

原發(fā)性痛經(jīng)屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”范疇，多因氣血變化，沖任失養(yǎng)，導(dǎo)致“不通則痛”“不榮則痛”，其病位在胞宮、沖任，病理變化在氣血，“瘀”貫穿痛經(jīng)的全過程，是導(dǎo)致痛經(jīng)發(fā)生的關(guān)鍵病機。寒凝血瘀證是原發(fā)性痛經(jīng)的常見中醫(yī)證型之一，主要是因患者行經(jīng)期間外感寒邪或進食生冷寒涼之物，寒邪客于沖任，與血相搏，導(dǎo)致沖任、子宮氣血運行受阻所致[13]。蔡氏婦科認為，腎為天癸之源，伴隨腎氣的充盈，天癸每月如期而至，并呈現(xiàn)盈虧消長的月事節(jié)律。同時腎又為沖任之本，沖為血海，能促使子宮充盈，任主胞胎，能促使津液精血充沛，沖盛任通，則月事按時而下。月經(jīng)受腎氣和天癸主導(dǎo)和調(diào)節(jié)，并在肝、脾、心、肺的共同作用下，促使胞宮出現(xiàn)“虛—盛—滿—溢—虛”的月經(jīng)周期。另外，隨著氣血盈虧和陰陽消長的變化，會出現(xiàn)經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)行期、經(jīng)后期4個周期。因此，調(diào)理女子月經(jīng)，既要重視補益腎精，又應(yīng)遵循月經(jīng)周期節(jié)律進行治療，以求取得事半功倍的效果。經(jīng)前期和經(jīng)間期是陰陽轉(zhuǎn)化、陽氣發(fā)動和腎氣充盈的時期，也是調(diào)理治療月經(jīng)前后和經(jīng)期眾多疾病的關(guān)鍵期，此階段以固腎培元為主要治則。經(jīng)前方中紫石英溫腎益血，暖子宮；熟地黃、茯苓益腎健脾，滋陰養(yǎng)血；淫羊藿、巴戟天補腎助陽；仙茅溫腎助陽，溫脾止瀉；肉蓯蓉滋養(yǎng)腎氣，補益精血；鹿角霜補肝腎，益精血。全方共奏補腎助陽之功，有利于經(jīng)行順暢。經(jīng)行期腎氣逐漸減弱，胞宮氣血逐漸空虛，是調(diào)治經(jīng)色、經(jīng)量異常的關(guān)鍵期，以固攝、通下、疏調(diào)為主要治則。經(jīng)期方中當(dāng)歸養(yǎng)肝補血，調(diào)經(jīng)和血；熟地黃滋陰補血；白芍柔肝養(yǎng)血；川芎活血行氣。四藥合為四物湯，滋而不膩，補而不滯，活血養(yǎng)血，調(diào)和營血。另加入香附疏理肝氣，調(diào)暢氣血；牛膝補肝益腎，活血化瘀，引血下行；益母草活血調(diào)經(jīng)；紅花、桃仁活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛。全方共奏補血活血之功，有效調(diào)理沖任。經(jīng)后期是胞宮氣血逐漸充盈，腎氣逐漸復(fù)蘇的時期，也是調(diào)經(jīng)消癥的關(guān)鍵時期。經(jīng)后方中皂角刺活血祛瘀，溫經(jīng)通絡(luò)；茯苓健脾和中，利水滲濕；制黃精益腎填精；生地黃益腎填精，滋養(yǎng)陰血；仙茅溫腎助陽；路路通、懷牛膝益精補腎，活絡(luò)通經(jīng)；降香理氣止痛，化瘀止血；細辛散寒止痛。全方陰陽兼顧，通補共施，共奏益精補腎、滋陰通絡(luò)之功。月經(jīng)周期調(diào)治法中滋陰藥和溫陽藥同用，將陰陽互濟、精氣互生的精神貫穿于育腎理念中，并廣泛運用于原發(fā)性痛經(jīng)的臨床治療中，取得了顯著的療效。

穴位敷貼療法是中醫(yī)內(nèi)病外治的一種方法，其將中藥研末后添加賦形劑制成藥餅，貼敷于患處皮膚或穴位處，促進藥效滲入人體，進而發(fā)揮調(diào)理經(jīng)絡(luò)、活血止痛、促進機體功能恢復(fù)的作用[14]。本研究中藥穴位貼敷方中延胡索活血散瘀，行氣止痛；川楝子行氣止痛；烏藥溫腎散寒，行氣止痛；生附子補火助陽，散寒止痛；當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛，活血化瘀；細辛散寒止痛；肉桂溫經(jīng)通脈，補火助陽，散寒止痛。全方共奏活血行氣、散瘀止痛之功。所選穴位遵循“循經(jīng)取穴”和“局部取穴”相結(jié)合的原則。子宮穴為經(jīng)外奇穴，是治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕、癥瘕、腹痛、帶下等多種婦科疾病的經(jīng)驗穴位[15]，且子宮穴與輸卵管、卵巢、子宮等重要臟器有著相近甚至重合的神經(jīng)節(jié)段，其為子宮穴治療原發(fā)性痛經(jīng)提供了非常重要的形態(tài)學(xué)依據(jù)。關(guān)元穴為手太陽小腸經(jīng)之募穴，又為任脈和足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之交會，具有補精益血、調(diào)理沖任、固本培腎之功效，是中醫(yī)調(diào)治痛經(jīng)等婦科疾病的重要效穴。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)穴，為手陽明大腸經(jīng)之募穴，陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，能激發(fā)氣血，促使氣血充盈，有助于增陽氣，補虛寒。次髎穴為足太陽膀胱經(jīng)腰骶部之腧穴，與足少陰腎經(jīng)互為表里，具有補腎壯腰、調(diào)理沖任、活血通絡(luò)之功，對原發(fā)性痛經(jīng)具有顯著的療效[16]。子宮、關(guān)元、天樞、次髎四穴相配，能激發(fā)陽明經(jīng)氣，將中藥作用引至胞宮，共奏補氣壯陽、化瘀消滯、調(diào)暢氣機之功。穴位貼敷與月經(jīng)周期調(diào)治法合用，內(nèi)外兼施，能夠促進瘀血排出，加速氣機恢復(fù)，發(fā)揮協(xié)同治療作用。

前列腺素是一類具有廣泛生理活性的不飽和脂肪酸，其廣泛分布于人體體液及各重要組織中，并在機體中轉(zhuǎn)化成不同種類的前列腺素，子宮肌細胞是其靶細胞，對子宮肌細胞發(fā)揮舒張及收縮的調(diào)節(jié)作用。非妊娠子宮由子宮內(nèi)膜合成的前列腺素主要為PGF2α和PGE2，前者能夠促進子宮收縮，提高子宮張力，降低子宮血流量；后者能夠抑制子宮收縮，阻止子宮平滑肌自發(fā)運動，促進子宮松弛。由此可見，痛經(jīng)的發(fā)生與子宮內(nèi)膜合成與釋放過多的PGF2α具有較大的相關(guān)性[17]。PGF2α作為一種強烈的血管收縮物質(zhì)，在子宮內(nèi)膜中與其受體結(jié)合后，誘發(fā)子宮痙攣性收縮，導(dǎo)致子宮組織缺血、缺氧，酸性代謝物大量聚積于子宮肌層，從而引發(fā)痛經(jīng)[18]。張愷等[19]研究證實，原發(fā)性痛經(jīng)模型大鼠子宮組織中PGF2α表達水平和PGF2α/PGE2值均明顯升高，給予元胡止痛口服液治療后，PGF2α表達水平和PGF2α/PGE2值均明顯降低，提示調(diào)節(jié)PGF2α表達水平為治療原發(fā)性痛經(jīng)的重要機制。本研究結(jié)果顯示，治療后2組PGF2α均明顯降低(P<0.05)，PGE2均明顯升高(P<0.05)，且治療后治療組PGF2α和PGE2改善程度更加明顯(P<0.05)，提示蔡氏婦科月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠通過調(diào)節(jié)PGF2α、PGE2水平，緩解痛經(jīng)癥狀。

RI、PI、收縮期峰值/舒張期峰值是目前臨床常用的監(jiān)測子宮血流動力學(xué)狀態(tài)的指標。RI和PI值越高，提示血管阻力越大，子宮血流灌注越差，子宮存在較嚴重的供血障礙。反之，RI和PI值越低，提示血管阻力越低，子宮血流灌注越好。收縮期峰值/舒張期峰值比值越高，代表舒張末期血液流動速度變慢，血液外周阻力變大。反之，收縮期峰值/舒張期峰值比值越低，代表舒張末期血液流動速度變快，血液外周阻力變小。從子宮動脈血液循環(huán)角度看，原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)彩超檢測可見其多處動脈RI、PI值明顯升高，并與痛經(jīng)程度呈正相關(guān)，這表明痛經(jīng)患者子宮血液循環(huán)受到阻礙，子宮腔內(nèi)壓出現(xiàn)暫時性的升高[20]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后PI、RI、收縮期峰值/舒張期峰值均明顯降低(P<0.05)，且治療后治療組降低程度更加明顯(P<0.05)。提示月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠改善原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動脈低速、高阻的血流特征，從而促進子宮動脈血液循環(huán)。

此外，治療后治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候評分和疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)。進一步證實月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷能夠有效治療原發(fā)性痛經(jīng)。

綜上所述，月經(jīng)周期調(diào)治法聯(lián)合中藥穴位貼敷治療原發(fā)性痛經(jīng)療效確切，其作用機制可能與調(diào)節(jié)PGF2α、PGE2水平，改善子宮動脈血液循環(huán)，對抗局部缺血缺氧和子宮平滑肌痙攣性收縮有關(guān)，值得進一步研究。