馬心怡 周小紅 周瓊?cè)A

【摘 要】目的：通過分析病案首頁填寫缺陷，提出改進對策，為三級公立醫(yī)院績效考核提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支持，為按診斷相關(guān)疾病分組（DRGs）支付奠定基礎(chǔ)。方法：隨機抽查某三級公立醫(yī)院2019年住院病案共1692份并分析。結(jié)果：抽查病案首頁1692份，首頁缺陷共發(fā)生674頻次。結(jié)論：目前病案首頁缺陷率較高，填寫質(zhì)量尚待提高。

【關(guān)鍵詞】住院病案首頁;缺陷分析;對策

【中圖分類號】R197.323? ? ?【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0290-01

在按診斷相關(guān)疾病分組（DRGs）支付不斷覆蓋的背景下，住院病案首頁作為數(shù)據(jù)唯一來源，直接影響了支付的準(zhǔn)確性。為提升病案首頁的利用價值和為醫(yī)保付費改革提供依據(jù)，本研究抽查了某三級公立醫(yī)院2019年住院病案首頁共1692份，針對首頁填寫缺陷項目進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)存在問題，提出整改措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?抽查某三級公立醫(yī)院2019年住院病案共1692份。

1.2資料與方法 ?根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 2016版》和《浙江省住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》的要求，針對首頁中19個容易出現(xiàn)問題的項目進行檢查。

2 結(jié)果

抽查病案首頁共1692份，首頁缺陷問題發(fā)生了674頻次。其中病人基本信息問題發(fā)生了86次;診斷信息缺損出現(xiàn)了396次，缺陷比例達到58.75%;醫(yī)療數(shù)據(jù)缺失情況出現(xiàn)了192次。具體如表1所示。

3 缺陷分析與對策

3.1缺陷分析

3.1.1主診斷選擇不準(zhǔn)確 1692份住院患者病案首頁中，有69例主診斷選擇不準(zhǔn)確。如患者本次住院是為了行惡性腫瘤術(shù)后化療，主診斷應(yīng)為“惡行腫瘤手術(shù)后化學(xué)治療”，不應(yīng)為惡性腫瘤。在描述腫瘤疾病時，未標(biāo)明腫瘤發(fā)生的特定病理部位。

3.1.2次診斷漏填 次診斷漏填或錯填的有144份，缺陷率為21.36%，是診斷相關(guān)信息中缺陷率最高的。重要并發(fā)癥、合并癥漏記;主要治療疾病有關(guān)影像學(xué)診斷及惡行腫瘤具體發(fā)病位置的描述是漏填不可忽視的一個問題。診斷相關(guān)疾病分組關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥和合并癥，它們被匹配到不同類別的診斷相關(guān)疾病分組或嚴(yán)重組中，對時間及費用指數(shù)產(chǎn)生了重要的影響[1]。

3.1.3 手術(shù)或重要操作缺填或錯填 手術(shù)或重要操作缺填或錯填有70份，缺陷率為10.39%。主要有外科手術(shù)另編碼的缺失，例如放置的支架數(shù)量，治療的血管數(shù)量等;手術(shù)名稱表達不明確，如惡性腫瘤的根治性切除術(shù)常被用來命名為一組手術(shù);忽視手術(shù)進行時的其他操作，如粘連松懈術(shù)、淋巴結(jié)清掃等。

3.2 對策

3.2.1規(guī)范醫(yī)師病歷書寫 病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本技能，當(dāng)前存在的問題有：診斷選擇不正確，診斷一般性描述遺漏等。[2]。臨床醫(yī)師要熟練掌握常見疾病的診斷名稱、分級情況以及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷學(xué)習(xí)疾病的診療發(fā)展現(xiàn)狀，使診斷書寫日趨標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化 [3]。加強對醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，講解病案首頁填寫的注意事項，有效避免出現(xiàn)低級錯誤。

3.2.2優(yōu)化電子病歷系統(tǒng) 臨床科室可以提出增加疾病診斷的需求，在經(jīng)審核后，將臨床診斷詞典庫與疾病分類名稱和編碼相匹配，以確保電子病歷系統(tǒng)臨床診斷庫規(guī)范、準(zhǔn)確[4]。完善的電子病歷系統(tǒng)還需要有完整性檢驗和邏輯性校驗功能，設(shè)置不完整信息和錯誤信息系統(tǒng)提示功能。如患者基本信息填寫不完善，搶救次數(shù)的錯誤等可彈出窗口進行提示，不修改則不能提交首頁，以此提升首頁質(zhì)量。

3.2.3提高編碼員自身專業(yè)水平 病案室內(nèi)部定期舉辦編碼業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對外積極參加專業(yè)的國際疾病及手術(shù)操作編碼培訓(xùn)和考試，取得專業(yè)資格證書。參與醫(yī)院間組織的編碼交流沙龍，通過交流學(xué)習(xí)，提升自身的專業(yè)水平。

3.2.4加強臨床科室與病案室溝通交流 針對病案首頁的錯誤編碼和疑難病例編碼，病案室可邀請臨床專家為編碼員講解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，通過影像資料或具體案例講解常見手術(shù)步驟、所用材料等，幫助編碼員提高編碼質(zhì)量。對于首頁質(zhì)控中出現(xiàn)的常見問題，編碼員可對臨床科室進行培訓(xùn)，并將重大問題報告給科室主任進行討論 [5]。鼓勵編碼員與臨床積極交流、深入探討。

3.2.5明確崗位職責(zé)，健全病案首頁質(zhì)控體系和績效考核機制 各臨床科室配備一名質(zhì)控醫(yī)師作為一級質(zhì)控，負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)控，與二級質(zhì)控部門病案室溝通發(fā)現(xiàn)的問題[6]。病案室實施編碼員按臨床科室分組，使用PDCA質(zhì)量管理工具提高病案首頁的質(zhì)量。質(zhì)管科組建病案首頁管理委員會，定期對病案首頁進行專項監(jiān)督檢查，完成三級質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科建立與科室質(zhì)量考核及績效分配掛鉤的獎懲制度，針對反饋的問題，以月報的形式向全院公示并納入績效考核。

參考文獻

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[2]張秋紅，劉珍揚.疾病診斷書寫缺陷對疾病分類準(zhǔn)確性的 影響[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2018，25（4）：318-320.

[3]孟瑞，楊瑞.住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷調(diào)查分析[J].中國病案，2019，20（07）：15-18.

[4]柳劍，趙太宏，肖雨龍.規(guī)范疾病診斷名稱的必要性[J].中國病案，2017，18（12）：23-25.

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[6]龔莎，住院病案首頁質(zhì)量問題與對策[J].飲食保健，2019，11-0292-02