徐 利，張堅(jiān)強(qiáng)，譚俊杰，劉 曦*

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，重慶 400038；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，成都 610083)

軍隊(duì)醫(yī)院組織機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)進(jìn)行衛(wèi)勤演練，是衛(wèi)勤訓(xùn)練實(shí)踐的一種重要形式，是生成和提高軍隊(duì)醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力、保障力的重要途徑，是確保遂行多樣化軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)的根本前提[1-2]，其目的在于考核評估機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)的訓(xùn)練效果[3-4]。當(dāng)前，軍隊(duì)醫(yī)院正處于體制編制調(diào)整的重要時(shí)期，現(xiàn)役編制人員大幅精簡、醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不盡合理等問題[5]，使“工訓(xùn)”矛盾突出。因此，軍隊(duì)醫(yī)院在自訓(xùn)中通常采用“短、平、快”組訓(xùn)方式，這與衛(wèi)勤實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練“全員、全裝、全要素”的訓(xùn)練要求相悖[6]。某戰(zhàn)區(qū)總院為了探索軍隊(duì)醫(yī)院自訓(xùn)模式，全面提升野戰(zhàn)醫(yī)療所的衛(wèi)勤保障能力，借鑒全軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)跨區(qū)基地化訓(xùn)練模式，開展代號為“西衛(wèi)尖兵-2019”年終野外拉練活動(dòng)。

1 基本情況

“西衛(wèi)尖兵-2019”演練歷時(shí)10天，為了全要素訓(xùn)練野戰(zhàn)醫(yī)療所的衛(wèi)勤保障工作，提升醫(yī)院各機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)之間的協(xié)同能力，除野戰(zhàn)醫(yī)療所外，醫(yī)院還抽組預(yù)編的野戰(zhàn)血站和?？剖中g(shù)隊(duì)，參訓(xùn)總?cè)藬?shù)達(dá)到154人，出動(dòng)車輛35輛，攜帶戰(zhàn)救藥材3.5個(gè)基數(shù)，戰(zhàn)常材1個(gè)月量，儲(chǔ)備模擬O型紅細(xì)胞40個(gè)單位。訓(xùn)練分為戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)化、遠(yuǎn)程機(jī)動(dòng)、全要素展開、批量傷員通過、移交撤收、復(fù)盤總結(jié)六個(gè)階段，涉及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)、衛(wèi)勤指揮能力、專業(yè)素質(zhì)能力、應(yīng)急反應(yīng)能力等四大類近40個(gè)訓(xùn)練科目。為了最大限度地貼近實(shí)戰(zhàn)，批量傷員通過時(shí)間設(shè)定為48小時(shí)，選取含夜晚在內(nèi)的三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行批量傷員沖擊，累計(jì)通過傷員約×××人次。有效提升野戰(zhàn)醫(yī)療所的工作效率與效果，為下一步分隊(duì)的優(yōu)化建設(shè)提供方向，對提升野戰(zhàn)醫(yī)療所的衛(wèi)勤保障綜合能力具有重要意義。

2 主要問題

2.1 機(jī)構(gòu)展開布局不合理野戰(zhàn)醫(yī)療所的整體布局與組室內(nèi)布局，直接影響到傷員救治過程中的傷員流向與物資流向，是保證野戰(zhàn)醫(yī)療所高效運(yùn)行的提前。此次演練中，野戰(zhàn)醫(yī)療所針對場地狹小的問題進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)全要素展開，確保模擬傷員救治工作的順利進(jìn)行，但也暴露出一些問題。一是整體布局有待完善。在展開過程中，沒有充分考慮環(huán)境因素對野戰(zhàn)醫(yī)療所布局的影響，將分類場的洗消區(qū)設(shè)置在上風(fēng)向；救治模塊的中心位置不夠突出，手術(shù)組設(shè)置在救護(hù)所最遠(yuǎn)處，影響戰(zhàn)時(shí)傷員的救治效率；二是組內(nèi)布局有待加強(qiáng)。各救治組室展開過程中，只重視各救治模塊的展開，忽略組內(nèi)布局的合理性，尤其是隔離室，在外部沒有設(shè)置明顯隔離帶，內(nèi)部也沒有按照要求設(shè)置潔污分流的雙通道布局；三是標(biāo)志標(biāo)識有待設(shè)計(jì)。野戰(zhàn)醫(yī)療所對各類標(biāo)志與標(biāo)識的重視程度不夠，整個(gè)展開區(qū)域只有少部分組室名稱的標(biāo)志，而沒有設(shè)置具有“導(dǎo)向”作用的標(biāo)識，在傷員通過時(shí)，擔(dān)架員找不到救治組室，協(xié)同人員找不到加強(qiáng)位置的情況時(shí)有發(fā)生。

2.2 醫(yī)療文書使用不規(guī)范醫(yī)療后送文書是戰(zhàn)時(shí)傷病員信息傳遞與登統(tǒng)計(jì)的主要載體，是連接醫(yī)療后送體系救治過程的重要紐帶。而在現(xiàn)階段各級衛(wèi)勤訓(xùn)練中，對醫(yī)療后送文書使用方面的訓(xùn)練不夠重視，醫(yī)務(wù)人員只有“需填寫文書”的模糊意識，但卻不清楚應(yīng)該怎樣填。在本次訓(xùn)練中，也出現(xiàn)類似問題。一是不熟悉傷票怎么用。對戰(zhàn)時(shí)傷票應(yīng)該“誰負(fù)責(zé)填、什么時(shí)間填、什么位置填、填什么內(nèi)容”等四個(gè)要素不夠明確，部分醫(yī)務(wù)人員將傷員處置信息填到傷員集中點(diǎn)的救治措施一欄，傷票需軍醫(yī)簽字部分遺漏嚴(yán)重；二是不熟悉病歷何時(shí)建。《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2019試用版)中明確規(guī)定戰(zhàn)時(shí)通過性傷員(24小時(shí)內(nèi)即離開救護(hù)所)，除經(jīng)過手術(shù)治療的需填寫手術(shù)麻醉記錄單以外，其余均不需要填寫野戰(zhàn)病歷。而在訓(xùn)練中，醫(yī)務(wù)人員沒有按相關(guān)要求進(jìn)行處置，所有傷病員均填寫野戰(zhàn)病歷，嚴(yán)重影響救治效率。

2.3 傷員分類工作效率低戰(zhàn)時(shí)傷病員分類工作是整個(gè)野戰(zhàn)醫(yī)療所傷員救治效能體現(xiàn)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，此次演練分類后送組將8名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理編組，包括1個(gè)指揮協(xié)調(diào)組、1個(gè)行走傷員分類組和3個(gè)擔(dān)架傷員分類小組，有效提升分類工作的效率。但由于醫(yī)務(wù)人員處于新老交替階段，隊(duì)員對分類工作的細(xì)節(jié)問題把握不清。一是前接傷員程序不清楚。在前接傷員環(huán)節(jié)中，沒有合理預(yù)計(jì)人力及運(yùn)力，使個(gè)別下肢骨折傷員步行至醫(yī)療所；在傷員集中點(diǎn)沒有對傷員進(jìn)行快速評估，而是按照傷員的遠(yuǎn)近順序進(jìn)行分類，且在傷員交接過程中并未建立傷病員交接單；二是分類牌設(shè)計(jì)不合理。分類牌為醫(yī)療所內(nèi)部使用，一般用于表示傷員去向以及救治分類結(jié)果，而在演練中使用的分類牌內(nèi)容較為混亂，不能有效顯示傷員分類的結(jié)果；三是信息統(tǒng)計(jì)工作缺失。在前兩輪的演訓(xùn)中，分類后送組均沒有對傷員收容情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)工作，對各組室床位以及手術(shù)床占有情況不清楚，影響后續(xù)傷員分類工作。

2.4 救治組織實(shí)施不科學(xué)從批量傷員救治情況看，野戰(zhàn)醫(yī)療所醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平較為精湛，能夠快速而準(zhǔn)確地對傷員傷情進(jìn)行評估，并采取積極有效的救治措施，但在救治過程中，以平時(shí)工作狀態(tài)應(yīng)對戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障的情況較為突出。一是醫(yī)務(wù)人員分工不清楚，“傷員到達(dá)則扎堆處置，傷員未到則無所事事”，導(dǎo)致醫(yī)療保障以及信息統(tǒng)計(jì)等工作無法順利開展；二是救治流程不夠明確，部分醫(yī)務(wù)人員在傷員救治過程中各自為戰(zhàn)，對于典型戰(zhàn)傷的處置沒有明確的預(yù)案，在傷員搶救過程中甚至出現(xiàn)邊商議邊急救的情況，嚴(yán)重影響傷員救治效率；三是戰(zhàn)傷救治認(rèn)知有偏差，對戰(zhàn)時(shí)野戰(zhàn)醫(yī)療所的救治能力與救治范圍不夠清楚，導(dǎo)致在傷員救治過程中出現(xiàn)“過度急救處置”和“過度緊急后送”等問題。

3 分析及思考

3.1 展開布局要從“經(jīng)驗(yàn)傳承”向“標(biāo)準(zhǔn)管理”轉(zhuǎn)變長期以來，我軍野戰(zhàn)醫(yī)療所的布局展開主要依靠的是經(jīng)驗(yàn)傳承以及簡單的模仿學(xué)習(xí)，出現(xiàn)緊盯美軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)發(fā)展現(xiàn)狀的“美軍模式”、照搬教學(xué)科研單位研究成果的“院校模式”以及多方融合其他醫(yī)院做法的“組合模式”，學(xué)的形式多而內(nèi)涵少，只有簡單的積累而缺少凝練總結(jié)與固化，沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化的成果。在野戰(zhàn)醫(yī)療所人員更迭時(shí)，很多展開布局中的細(xì)節(jié)會(huì)被忽略，導(dǎo)致醫(yī)療所“傷員流”和“物資流”發(fā)生混亂，降低整個(gè)醫(yī)療所的衛(wèi)勤保障效能。因此，在野戰(zhàn)醫(yī)療所的建設(shè)中，應(yīng)該加強(qiáng)對展開布局關(guān)鍵影響因素的分析與研究，遵循“以傷員救治為核心”的原則，突出救治組室的核心地位，按任務(wù)分工對各組室?guī)づ襁M(jìn)行合理分區(qū)，并制定一系列展開布局標(biāo)準(zhǔn)方案與平面示意圖。尤其是要加強(qiáng)醫(yī)療所的標(biāo)識設(shè)置，通過地牌式標(biāo)識、貼壁式標(biāo)識以及面板式標(biāo)識等，構(gòu)建醫(yī)療所傷員流、物資流以及救治流程的標(biāo)識導(dǎo)向體系，提高傷員救治率，加速傷員轉(zhuǎn)運(yùn)效率[7]。同時(shí)，布局的標(biāo)準(zhǔn)化也有利于醫(yī)務(wù)人員迅速熟悉各組室基本業(yè)務(wù)與工作流程，對實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤力量的模塊化加強(qiáng)具有重要意義。

3.2 救治理念要從“院內(nèi)醫(yī)療”向“戰(zhàn)場救治”轉(zhuǎn)變野戰(zhàn)醫(yī)療所醫(yī)務(wù)人員長期處于臨床工作的一線，習(xí)慣于在優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療條件下，對患者進(jìn)行“收-治-康復(fù)”一體化治療的醫(yī)療模式。在野戰(zhàn)醫(yī)療所的實(shí)際工作中，容易慣性地將平時(shí)臨床工作的模式照搬到戰(zhàn)傷救治上來，這與戰(zhàn)時(shí)階梯救治的要求是相悖的，導(dǎo)致出現(xiàn)救治力量調(diào)配難，裝備器材保障難、救治流程實(shí)施難的“戰(zhàn)傷救治三聯(lián)癥”。因此，為了推動(dòng)野戰(zhàn)醫(yī)療所平戰(zhàn)時(shí)轉(zhuǎn)換的適應(yīng)能力，在戰(zhàn)時(shí)能夠快速形成衛(wèi)勤保障能力。一是要讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的功能定位，即對“通過性”傷病員進(jìn)行早期救治和損傷控制，并爭取時(shí)間后送傷病員[8]；二是明確戰(zhàn)時(shí)分級救治的根本目的是為了保證傷員能夠安全后送到更好的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)，在救治策略的選擇上要充分考慮人力、物力以及條件限制，在保證所有傷員都能得到救治的前提下，平衡“救活”與“救好”的關(guān)系；三是各組室應(yīng)梳理典型戰(zhàn)傷的救治過程，將主要救治環(huán)節(jié)、醫(yī)務(wù)人員任務(wù)以及藥品器材需求等按程序繪制成典型戰(zhàn)傷的救治流程圖，用于指導(dǎo)各組戰(zhàn)傷救治工作的開展。

3.3 分隊(duì)建設(shè)要從“實(shí)踐先導(dǎo)”向“理論先導(dǎo)”轉(zhuǎn)變衛(wèi)勤保障是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)、聯(lián)合演練等軍事活動(dòng)是提升野戰(zhàn)醫(yī)療所衛(wèi)勤保障能力的關(guān)鍵要素。在實(shí)踐中改進(jìn)、在實(shí)踐中提升的“實(shí)踐先導(dǎo)”觀念深入人心，忽視衛(wèi)勤理論的指導(dǎo)作用，對衛(wèi)勤的相關(guān)要求與規(guī)定理解不夠，出現(xiàn)“不遵守規(guī)則、隨意改規(guī)則、亂制定規(guī)則”等問題，嚴(yán)重影響衛(wèi)勤保障工作的開展。因此，必須要在訓(xùn)練上強(qiáng)化“理論先導(dǎo)”，一是加強(qiáng)院校與醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)。隨著軍隊(duì)院校的功能從“開門辦學(xué)”向“走出去辦學(xué)”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)院校與部隊(duì)的合作，邀請?jiān)盒＝虇T到軍隊(duì)醫(yī)院指導(dǎo)演訓(xùn)工作，成為提升野戰(zhàn)醫(yī)療所整體理論水平與訓(xùn)練水平的最直接有效方法；二是拓展遠(yuǎn)程教育資源。將衛(wèi)勤基礎(chǔ)理論與戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障實(shí)踐相結(jié)合，開發(fā)模塊化的遠(yuǎn)程教育資源。構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)課程普及知識、微課程解析重點(diǎn)、專家在線答疑解惑、學(xué)術(shù)論壇交流經(jīng)驗(yàn)”四位一體的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)模式，滿足全軍醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)衛(wèi)勤理論培訓(xùn)需要，為推進(jìn)全軍衛(wèi)勤訓(xùn)練實(shí)戰(zhàn)化轉(zhuǎn)型打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[9]。

3.4 訓(xùn)練重點(diǎn)從“注重專業(yè)”向“注重協(xié)同”的轉(zhuǎn)變野戰(zhàn)醫(yī)療所抽組的醫(yī)務(wù)人員都是醫(yī)院各科室的骨干力量，其專業(yè)技術(shù)水平完全能夠勝任戰(zhàn)傷救治的需求。在戰(zhàn)時(shí)有限人員、有限物資以及有限時(shí)間的情況下，影響野戰(zhàn)醫(yī)療所批量傷員救治效率與效果的主要因素，往往不是醫(yī)務(wù)人員本身的專業(yè)素質(zhì)，而是組室內(nèi)及組室間的協(xié)同是否順暢。因此，在野戰(zhàn)醫(yī)療所的訓(xùn)練中，應(yīng)該將訓(xùn)練重點(diǎn)聚焦到“協(xié)同”上，各組室從自身的救治任務(wù)出發(fā)，理清傷員救治過程中可能需要的協(xié)同關(guān)系，明確與協(xié)同組室或單位之間的任務(wù)劃分，制定相應(yīng)的協(xié)同流程。以野戰(zhàn)醫(yī)療所手術(shù)組為例，現(xiàn)編制下手術(shù)組沒有術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后復(fù)蘇床位，在批量傷員救治過程中，要與重傷救治組進(jìn)行密切協(xié)同才能保障野戰(zhàn)手術(shù)工作的順利開展。手術(shù)組負(fù)責(zé)術(shù)前評估、麻醉處置以及手術(shù)治療，重傷組負(fù)責(zé)術(shù)前抗休克處置，術(shù)后的麻醉復(fù)蘇以及監(jiān)護(hù)，主要流程如圖1所示。在批量傷員救治過程中，只有組室間構(gòu)建明確而可行的協(xié)同關(guān)系，才能保證傷員救治行動(dòng)的一致性，使救治環(huán)節(jié)銜接得更加緊密，更好地發(fā)揮整體保障功能。

圖1 野戰(zhàn)醫(yī)療所手術(shù)組與重傷組協(xié)同關(guān)系