戰(zhàn)曉芳 馬麗（通訊作者）

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 新疆 烏魯木齊 830000）

(2 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高血壓科 新疆 烏魯木齊 830000）

高血壓、糖尿病是我國發(fā)病率較高且較為常見的慢性疾病，均可對多臟器的功能產(chǎn)生損害，當(dāng)高血壓與糖尿病合并時，血管功能及內(nèi)皮細(xì)胞受損程度增加，引發(fā)心腦血管疾病[1]，其引起心腦血管疾病的概率超過患有單一病癥的人群。對個體、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。近年來，我國高血壓與糖尿病前期的患病人數(shù)逐年增加，對這類病患實施早期診療，并采取優(yōu)質(zhì)的干預(yù)方法可以降低其發(fā)病概率，對保護(hù)病患的心腦血管尤為重要[2]，但在知曉率、診斷率方面的水平比較低，其控制率與治療率也不高，針對這一類發(fā)病概率大、風(fēng)險性突出的慢性疾病的防治，西醫(yī)可能難以收獲滿意的效果，而我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)學(xué)，以整體觀、辨證論治并強(qiáng)調(diào)天人合一，在個體化治療中強(qiáng)調(diào)根據(jù)個體望、聞、問、切的情況，由內(nèi)而外改善病癥，雖然對糖尿病、高血壓已經(jīng)存在許多研究，但對于高血壓合并糖尿病前期還未曾研究，從中醫(yī)理論和臨床實踐來看，有必要研究這一重要問題，指導(dǎo)臨床治療，從而可以更好地延遲疾病發(fā)展。

1.資料和方法

1.1 病例來源

收集2018 年12 月—2019 年12 月期間來源于自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院以及烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院心病科門診及住院的大于40 小于75歲的中醫(yī)虛證證素的患者為研究對象，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有效病例352 例。其中191 例為男性，161 例為女性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 依照2018 年《中國高血壓防治指南》（修訂版）。糖尿病前期是指糖耐量低減(IGT)和空腹血糖受損(IFG)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國糖尿病協(xié)會制定的2018《糖尿病臨床診療指南》血糖水平分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證素診斷 中醫(yī)證素的診斷，參照朱文鋒教授的“證候辨證素量表”[3]中對癥狀、體征的簡化賦值，通過證素積分判斷證素，證素積分通用閾值為20，當(dāng)證素積分≥20 時，即可診斷某證素。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合《中國高血壓防治指南》（2018 版）1 ～2 級高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。以及符合糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合朱文鋒《證素辨證學(xué)》中醫(yī)虛證證素的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡在40 ～75 歲之間。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性高血壓；明確診斷為糖尿??；中醫(yī)屬實證及虛實夾雜證；存在心腦肝腎、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病和其他的嚴(yán)重疾病人群；參與其他臨床試驗人群；未簽署知情同意書人群。

1.5 資料收集

將352 例患者的一般資料、病史相關(guān)信息、臨床癥狀、體征、輔助檢查及證素資料信息填寫完整。對照證素積分表計算各證素積分，按照中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，將Microsoft Excel2003 應(yīng)用于研究的數(shù)據(jù)庫建設(shè)中，錄入病例信息采集表相關(guān)診療和證素信息。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析和檢驗。率的比較采用卡方檢驗，非正態(tài)計量資料的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

本次研究共納入352 例高血壓合并糖尿病前期患者，其中191 例為男性，占54.3%，161 例為女性，占45.7%；最大年齡為75 周歲，最小為40 周歲，≤45 周歲為59 例，占16.8%，45 ～55 周歲113 例，占32.1%，55 ～65 周歲117 例，占33.2%，＞65 周歲63 例，占17.9%。

2.2 證素分布規(guī)律

2.2.1 病位證素分布規(guī)律為：肝＞腎＞脾＞心，肝分布最多（276 例）。詳見表1。

表1 病位證素頻率分布[n(%)]

2.2.2 病性證素分布規(guī)律：陰虛＞氣虛＞血虛＞陽虛，陰虛分布最多（244 例）。詳見表2。

表2 病性證素頻率分布[n(%)]

2.2.3 證素組合分布規(guī)律

2.2.3.1 病位證素組合主要為：肝+腎+脾＞肝+腎＞肝＞脾+腎＞肝+脾，占總數(shù)的80.68%（見表3）。

表3 18 病位證素分布規(guī)律[n(%)]

2.2.3.2 病性證素組合主要為陰虛＞陰虛+血虛＞陰虛+氣虛＞氣虛＞血虛＞陰虛+陽虛＞氣虛+陽虛，占總數(shù)81.53%，見表4。

表4 病性證素組合分布[n(%)]

2.2.3.3 病位+病性證素組合規(guī)律研究 分析352 例高血壓合并糖尿病前期患者中，肝+腎+血虛+陰虛共24 例，占6.82%，占比例最大，其余分別為肝+脾+腎+氣虛+陰虛22例，占6.25%、肝+脾+腎+陰虛20 例，占5.68%、肝+脾+腎+血虛+陰虛、肝+腎+陰虛均是17 例，占4.83%；肝+脾+腎+氣虛、肝+腎+氣虛+陰虛均10 例，均占2.84%；肝+腎+氣虛、肝+陰虛、脾+腎+陰虛均有9 例，均占2.56%；肝+脾+腎+血虛、肝+腎+血虛、肝+腎+陰虛+陽虛均是8 例，均占2.27%；肝+脾+腎+陰虛+血虛+氣虛、肝+血虛+陰虛均有7 例，均占1.99%，肝+脾+腎+氣虛+陽虛有6 例，占1.7%。

3.討論

朱文鋒[4-5]教授創(chuàng)立的“證素辨證理論體系”，使證型不統(tǒng)一這一問題得到全面系統(tǒng)的解決。證的基本要素是證素，其可運用證候辨別疾病的本質(zhì)?！白C素辨證”理論是通過采集病患的臨床癥狀和體征，遵循中醫(yī)學(xué)理論，依照證素積分表判斷證素，歸納確定證型指導(dǎo)臨床。鑒于臨床上對高血壓合并糖尿病前期研究甚少，本研究通過“證素”歸納證名，在證候基礎(chǔ)上辨別證素是其主要的特征，按照證素組合得出證名，進(jìn)而形成了系統(tǒng)的辨證論治思維過程：癥狀（證候）-證素-證名，從而提高辨證的準(zhǔn)確性，突顯出中醫(yī)臨床辨證思維理論的過程及其精髓。

在中醫(yī)古籍中未有記載高血壓和糖尿病前期的病名，根據(jù)發(fā)病特點和臨床癥狀，將其歸類于“頭風(fēng)”“頭痛”“耳鳴”“肝風(fēng)”“眩暈”“脾癉”“消渴病”等范疇，本研究表明，352 例高血壓合并糖尿病前期病患中，在病位證素總體頻數(shù)分布顯示：證素肝多于證素腎、脾、心，病性證素中出現(xiàn)頻率較高的證素均為陰虛，其次為氣虛，出現(xiàn)較多，頻率組合中包含證素依次為肝、腎、陰虛、氣虛，結(jié)合其分布規(guī)律，總結(jié)該病中醫(yī)虛證病理基礎(chǔ)是：肝腎陰虛、氣陰兩虛，這和傳統(tǒng)中醫(yī)對于高血壓、糖尿病前期的認(rèn)識基本一致，且真實反映高血壓合并糖尿病前期中醫(yī)診斷及證型的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

研究表明，高血壓合并糖尿病前期患者中肝脾腎出現(xiàn)的頻率較多，心的頻率最少，肝、脾、腎在氣血陰陽平衡的狀態(tài)下，發(fā)揮正常的作用。《素問·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·本藏》“肝脆則善病消癉易傷”，肝失疏泄、氣機(jī)升降失常，中焦不利，運化失司，而致“眩暈”、“消癉、脾癉”，當(dāng)肝功能異?？梢l(fā)血脈病變，心輸出量和外周血管阻力增加[6-7]，這與高血壓有關(guān)。倘若肝氣郁結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽氣無力生發(fā)，心脈失于溫煦，寒則收引，以致血脈拘攣，增加外周阻力，使血壓升高，同時情志失調(diào)，人體的胰島素水平顯著性降低，會增加血糖濃度，由此可見肝占主要地位。脾失健運、完谷不化，水谷精微無法運化，留滯體內(nèi)，氣血經(jīng)絡(luò)不通而致?。幻鞔w獻(xiàn)云“下焦之火不歸元，游于非則為上消，游于胃則發(fā)中消”，《素問·五臟生成論》指出“頭痛巔痰，....甚則入腎”，認(rèn)為腎為先天之臟，先天稟賦不足而致病。

高血壓合并糖尿病前期病患中病性證素以陰虛更為突顯，氣與陰津互為滋生，津能化氣，氣能生津，津不足而氣虛，氣虛影響津液代謝，加重陰虛，故氣陰兩虛；脾胃內(nèi)傷，運化無力，脾虛濕盛，濕熱內(nèi)蘊，濕性重濁、粘滯，導(dǎo)致肝腎陰虛，陰虛則火旺，火旺則陰虛；情志失調(diào)，日久則氣滯肝郁，郁而化火，耗損肝腎之陰，亦加重陰虛，本病發(fā)病基礎(chǔ)為陰虛，故而傷津耗氣，氣虛則推動無力，即“脾為氣血生化之源”，脾胃虛弱，運化水谷精微無力，亦可導(dǎo)致“氣虛”，氣虛主要原因大多為先天的稟賦低下，或者后天失養(yǎng)，或出現(xiàn)勞傷過度，或久病引起臟腑功能減退，氣的生化不足等所致。氣虛將致機(jī)體部分功能減弱甚至衰退，從而表現(xiàn)一系列臟腑虛弱征象，久病氣陰不足耗傷氣陰而致陰虛、氣虛，肝陰不足、無力化精，則致腎虛，無法充養(yǎng)腦竅，則見眩暈，陰虛火旺，暗耗腎陽，津液耗傷，上蒸肺胃，而發(fā)消渴，肺胃津傷，繼而導(dǎo)致肝腎虧虛，呂仁和教授[8]通過對糖尿病前期的病機(jī)研究，認(rèn)為陰虛為導(dǎo)致該病癥的主要原因，而引起陰虛的原因為懶散倦怠、稟賦低下、好嗜肥膩甘美、五志過度等，從而促進(jìn)陰陽失調(diào)，并引起“脾癉”。在高血壓合并糖尿病前期患者治療過程中重視肝脾腎的調(diào)護(hù)，還需注重對陰虛、氣虛、血虛、陽虛等致病因素的調(diào)攝。

4.小結(jié)

綜上所述高血壓合并糖尿病前期的發(fā)生、發(fā)展是一個復(fù)雜的過程，通過更科學(xué)的中醫(yī)辨證指導(dǎo)臨床，減緩糖尿病前期進(jìn)入糖尿病的進(jìn)程，更早的干預(yù)達(dá)到未病先防的目的。