古琳 陳開林 羅經(jīng)文 金黎 劉昱兵 丁峰

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院胸外科 廣東 深圳 518052）

肋骨骨折是最為常見的胸部外傷;疼痛為主要的臨床癥狀，部分患者合并有肺挫傷、血胸、氣胸等合并損傷，另外，多根多處肋骨骨折（連枷胸）是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷,部分伴有胸壁浮動(dòng)及反常呼吸，病死率可達(dá)15%以上[1]。對(duì)于肋骨骨折對(duì)位對(duì)線好,胸廓穩(wěn)定的患者可采取胸帶或胸部護(hù)板固定等保守治療方法。但對(duì)于骨折錯(cuò)位較為明顯，且同時(shí)合并有血胸、氣胸及肺挫傷等合并癥，雖采取非手術(shù)治療也可治愈，但治療周期較長(zhǎng),患者要限制日?；顒?dòng)及需要忍受較長(zhǎng)期的疼痛,容易對(duì)患者的心理與生理均構(gòu)成嚴(yán)重的影響，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染、胸膜增厚及骨折愈合欠佳等并發(fā)癥[2-4]。隨著爪型肋骨接骨鈦板等多種新型肋骨內(nèi)固定材料的面世,，手術(shù)治療已成為肋骨骨折主要的治療方式,并且隨著ERAS 理念的普及，肋骨內(nèi)固定術(shù)日益精準(zhǔn)和微創(chuàng)化，手術(shù)可明顯減輕患者疼痛，較少肺部并發(fā)癥，同時(shí)可同期處理血?dú)庑氐惹闆r[5]。然而,目前的手術(shù)方式均面臨以下幾個(gè)問題:定位不準(zhǔn)確，較長(zhǎng)的皮膚切口，從而導(dǎo)致胸壁肌肉及肋骨附著處肌肉過多離斷。術(shù)前超聲精準(zhǔn)定位，可完美精確的在體表處標(biāo)記出骨折位置，從而選擇最為科學(xué)的手術(shù)切口完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)。本研究自2017 年8 月—2019 年8 月醫(yī)院胸外科收治的多發(fā)肋骨骨折患者28 例，行高頻超聲定位，根據(jù)定位情況設(shè)計(jì)科學(xué)小切口，再行小切口手術(shù)行肋骨骨折內(nèi)固定，結(jié)果臨床效果滿意。現(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并報(bào)道如下

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年8 月本院收治的多發(fā)肋骨骨折患者28 例。28 例患者中男24 例，女4 例；年齡為26 ～60 歲，平均（44.4±8.56）歲。到我院就診時(shí)間為傷后30分鐘～24 小時(shí)，平均（7.5±2.14）小時(shí)；受傷原因：交通事故12 例，高處墜落傷或摔傷11 例，重物體砸傷3 例，其他2 例。患者中4 例合并局部連枷胸，9 例合并創(chuàng)傷性休克，2 例合并創(chuàng)傷性窒息，25 例合并肺挫傷，26 例合并血胸，4例合并肢體或四肢骨折，2 例合并腹部損傷，3 例合并顱腦損傷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肋骨骨折斷端明顯錯(cuò)位者（標(biāo)準(zhǔn)：斷端移位超過肋骨寬度的25%以上）；（2）合并或不合并血胸、氣胸或持續(xù)進(jìn)展的血?dú)庑兀?） 患者生命體征平穩(wěn)，心肺功能好，可耐受手術(shù)；（4）其他合并傷不影響生命者；（5）外傷不超過14 天者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況差，心肺功能不能耐受者；（2）外傷超過14 天；（3）骨折斷端無明顯移位者。

1.3 方法

處理流程 ：①按創(chuàng)傷救治原則處理。采取常規(guī)處理措施保持患者生命體征穩(wěn)定，對(duì)骨折錯(cuò)位處，用胸帶或胸部護(hù)板進(jìn)行外固定； ②胸部CT+肋骨三維重建，對(duì)肋骨骨折數(shù)量、錯(cuò)位情況及引起胸廓變形的主要肋骨骨折處的判斷，對(duì)于患者需要手術(shù)內(nèi)固定的骨折的根數(shù)、部位進(jìn)行初步確定；③根據(jù)CT 初步確定的骨折范圍，術(shù)前可行高頻超聲(圖1)，明確需手術(shù)的每一根肋骨骨折的體表投影點(diǎn)，并對(duì)其標(biāo)識(shí)(圖2)，根據(jù)標(biāo)識(shí)情況，選擇多處肋骨骨折斷端中心點(diǎn)位置，科學(xué)設(shè)置的小切口，設(shè)置的原則以應(yīng)用最小的切口固定最多的肋骨，切口的長(zhǎng)度，以需固定的骨折跨度來確定長(zhǎng)度。④可同期或分期手術(shù)治療其他部位的合并損傷。

圖1 超聲下肋骨骨折斷端

圖2 肋骨骨折超聲體表定位點(diǎn)標(biāo)記

手術(shù)方法：患者行全身麻醉，非插管或單腔氣管插管，部分損傷嚴(yán)重案例可使用雙腔氣管插管，根據(jù)骨折部位決定患者手術(shù)體位，于做好的標(biāo)識(shí)處行小切口，切口盡可能沿皮紋走行，肌肉盡可能行鈍性分離或沿肌纖維走行切開，清除骨折周圍血凝塊及挫傷嚴(yán)重組織，注意勿損傷肋間神經(jīng)及血管，進(jìn)入胸腔并探查胸腔臟器損傷情況，可使用（或不使用）胸腔鏡對(duì)肺、膈肌或胸腔內(nèi)其他臟器損傷者行修補(bǔ)，對(duì)胸腔內(nèi)積血應(yīng)用吸引器予清除。保留部分肋骨上緣骨膜，游離肋骨下緣肋間血管及神經(jīng)，清除骨痂，解剖復(fù)位肋骨斷端后，用爪型非記憶合金接骨板根據(jù)肋骨曲度進(jìn)行塑形，然后放置到肋骨斷端表面貼合肋骨，用專用鉗合爪齒咬合固定，固定后檢查肋骨兩端固定情況及肋間血管神經(jīng)情況，確保固定良好。術(shù)后，留置胸腔引流管，止血、縫合切口。

2.結(jié)果

患者臨床早期結(jié)果 ：所有患者未有因?yàn)槠は職饽[或血腫定位失敗的情況，根據(jù)超聲精準(zhǔn)定位后，患者所取切口與骨折斷端的偏離率均在3cm 之內(nèi)，所取切口長(zhǎng)度約3 ～10cm，術(shù)中出血量為20 ～500ml，平均（124±12）ml；手術(shù)時(shí)間0.5 ～2.8小時(shí)，平均（1.0±0.3）小時(shí)。術(shù)后患者胸廓外觀均有所改善，呼吸狀況改善顯著，疼痛程度降低，通過指導(dǎo)后均能自主咳嗽，咳嗽有力。術(shù)后24 ～48 小時(shí)，大部分患者可取坐位或下床活動(dòng)。術(shù)后無患者因?yàn)榻庸前甯腥净蚺女惡笕〕?，無切口感染，有2 例患者拔除引流管后因胸腔積液再次留置引流管抽液，余均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

患者隨訪情況：術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪，無明顯胸痛胸悶情況，復(fù)查胸部CT+肋骨三維重建，無胸腔積液等并發(fā)癥，無肋骨鈦板異物反應(yīng)及無斷裂脫落等情況。28 例患者滿意，滿意度為100%。

3.討論

近年來提出的外科新理念——加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，來減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。肋骨骨折最常見的癥狀為胸部疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間久，長(zhǎng)時(shí)間臥床常引起呼吸道或雙下肢血栓等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全及生活質(zhì)量均造成影響。治療方法分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療方法，臨床上多采用胸帶或肋骨護(hù)板外固定等方式，但治療效果一般，此種方法固定，骨折端易發(fā)生移位，從而引發(fā)二次損傷，加重病人病情。臨床研究顯示，多發(fā)性肋骨骨折行手術(shù)治療可使胸廓的穩(wěn)定性恢復(fù)，改善患者呼吸功能，得到較為滿意的治療效果。近年來，應(yīng)用手術(shù)治療肋骨骨折的患者呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。雖手術(shù)量較前明顯上升，但降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少患者創(chuàng)傷是手術(shù)重要的關(guān)注點(diǎn)。目前大多術(shù)前選擇行胸部CT+三維重建，但此方法不易行精確骨折斷端錯(cuò)位，且存在經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較多，放射輻射量較大等情況，對(duì)患者心理或經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)，且術(shù)前如對(duì)于骨折部位定位不準(zhǔn)確，切口選擇位置差，容易導(dǎo)致較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及較長(zhǎng)的手術(shù)切口；肋骨肌肉附著處不可避免的離斷，患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久。故在基于ERAS 快速康復(fù)的理念下，為減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前精準(zhǔn)定位是手術(shù)關(guān)鍵。本研究對(duì)選取的肋骨骨折患者使用高頻超聲術(shù)前定位技術(shù)，研究表明，高頻超聲可診斷錯(cuò)位超過0.2mm 的肋骨骨折[6-9]。首先通過胸部肋骨三維CT 初步確定手術(shù)的肋骨部位及范圍，在術(shù)前應(yīng)用高頻超聲對(duì)患者骨折的錯(cuò)位程度，骨折的體表位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，將其與胸部肋骨CT 重建進(jìn)行結(jié)合，通過設(shè)計(jì)科學(xué)的切口，用更小的切口固定更多的肋骨，方法快捷準(zhǔn)確，更好的貫徹了ERAS 理念。但超聲定位也存在一定的局限性。其一，超聲醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)尤為重要，部分皮下氣腫或脂肪較厚的患者，肋骨走行不易被捫及，部分經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)師容易誤診或漏診，其二，肋骨骨折位于肩胛骨、鎖骨下的，超聲不易顯示，這部分肋骨骨折定位存在局限。但因大多數(shù)骨折位于無肩胛骨、鎖骨遮擋4 ～7 肋骨，故大部分肋骨骨折仍然是能由超聲準(zhǔn)確定位的。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用高頻超聲對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行定位后，指導(dǎo)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，對(duì)其實(shí)施小切口行肋骨內(nèi)固定手術(shù)能夠取得良好的治療效果及快速康復(fù)，符合ERAS 原則，且超聲更經(jīng)濟(jì)，應(yīng)用更靈活方便，是一種值得推廣應(yīng)用的治療方式。