龐雅君 張維 覃獻(xiàn)策 冼君定

（湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江 524000）

IgA 腎病是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性慢性腎小球疾病[1]，占我國原發(fā)性腎小球疾病的首位，約為40%。IgA 腎病的發(fā)生、發(fā)展受多種因素影響，公認(rèn)的包括高血壓、蛋白尿、腎間纖維化、腎小球硬化等。也有研究證實高尿酸血癥是影響IgA 腎病預(yù)后的獨立影響因素[2]。隨著腎小球濾過率的下降，慢性腎臟?。–KD）患者高尿酸血癥的患病率逐漸增加，CKD 患者伴有高尿酸血癥，在CKD3 ～5 期時出現(xiàn)腎臟快速進(jìn)展及達(dá)到腎臟替代治療風(fēng)險明顯升高。高尿酸血癥因引起痛風(fēng)、關(guān)節(jié)腫痛，同時是心腦血管疾病、慢性腎病等的獨立高危因素倍受臨床醫(yī)生及患者關(guān)注，但是無癥狀高尿酸血癥患者的關(guān)注率較低。同時IgA 腎病合并無癥狀高尿酸時，降尿酸藥物起始治療的閾值仍有爭議。因此通過比較是否行降尿酸治療無癥狀高尿酸血癥且血尿酸≤480umol/L 的IgA 腎病患者的治療效果、血尿酸及腎小球濾過率水平變化。為改善合并無癥狀高尿酸血癥IgA 腎病患者的預(yù)后和降尿酸藥物治療的閾值提供依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

將2017 年4 月—2019 年8 月在我院腎內(nèi)科住院或門診診治的70 例IgA 腎病合并無癥狀高尿酸血癥，且血尿酸≤480μmol/L 的患者作為對象，并隨機(jī)分為兩組。對照組45 例，其中男性24 例，女性21 例，平均年齡為38.73±11.82 歲（18 ～63 歲），病程為2.82±2.35 年（0.1 ～9.0 年）；降尿酸治療組25 例，其中男性12 例，女性13 例，平均年齡為43.04±15.10 歲（20～60 歲），病程為1.93±1.87 年（0.5 ～8.0 年），兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者經(jīng)腎活檢確診為IgA 腎病且合并無癥狀高尿酸血癥，血尿酸女＞360μmol/L，男＞420μmol/L，并均≤480μmol/L。排除繼發(fā)性IgA 腎病患者，排除有癥狀的高尿酸血癥患者。經(jīng)我院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)治療，包括低嘌呤、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，鈣通道組織阻滯劑、促紅細(xì)胞生長素等藥物對患者進(jìn)行降血壓、糾正貧血等綜合治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用降尿酸治療，具體降尿酸藥物包括苯溴馬龍、非布司他、氯沙坦鉀片、碳酸氫鈉等一種或多種藥物降尿酸治療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組分別于治療6 個月前后測定患者血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、血紅蛋白（HGB），腎小球濾過率估算公式（改良MDRD 公式）計算腎小球濾過率估算值（eGFR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)治療6 個月后血尿酸的達(dá)標(biāo)情況

治療6 個月后血尿酸女性＜360μmol/L，男＜420μmol/L作為血尿酸達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對照組血尿酸達(dá)標(biāo)為13 例（28.90%），未達(dá)標(biāo)為32 例（71.10%）；治療組血尿酸達(dá)標(biāo)為10 例（40.00%），未達(dá)標(biāo)為15 例（60.00%）。

2.2 兩組治療前和治療6 個月后各項觀察指標(biāo)比較

治療6個月后，治療組腎小球濾過率估算值（eGFR）、尿素氮、肌酐、血紅蛋白與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血尿酸較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組腎小球濾過率估算值較治療前降低，肌酐、血紅蛋白、較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；尿素氮、血尿酸較治療前升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

表1 兩組治療前和治療6 個月后各項觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前和治療6 個月后各項觀察指標(biāo)比較（±s）

觀察指標(biāo) n 治療前 治療后 t P治療組 eGFR(ml/min) 25 83.06±38.65 82.88±45.77 0.03 0.977 BUN(mmol/L) 25 8.73±6.24 9.08±6.71 -0.48 0.638 SUA(μmol/L) 25 438.64±30.41 394.88±92.52 2.31 0.030 Scr(μmol/L) 25 127.96±54.38 141.00±82.35 -1.18 0.248 HGB(g/L) 25 126.92±30.42 132.08±22.78 -1.13 0.268對照組 eGFR(ml/min) 45 82.96±36.94 72.70±37.80 2.35 0.035 BUN(mmol/L) 45 8.10±4.04 9.27±6.43 -1.65 0.107 SUA(μmol/L) 45 432.16±35.00 450.49±84.75 -1.47 0.149 Scr(μmol/L) 45 141.04±95.99 180.51±194.60 -3.42 0.001 HGB(g/L) 45 128.04±21.27 132.82±17.86 -2.621 0.012

2.3 兩組治療6 個月后各項觀察指標(biāo)比較

經(jīng)6個月治療后，治療組患者總體的治療效果較對照組改善，腎小球濾過率估算值、血紅蛋白較對照組升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。血尿酸、肌酐較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）具體見表2。

表2 兩組治療6 個月后各項觀察指標(biāo)比較（±s）

觀察指標(biāo) 治療組(n=25) 對照組(n=45) t P eGFR(ml/min) 82.88±45.77 72.70±37.80 1.15 0.262 BUN(mmol/L) 9.08±6.71 9.27±6.43 -0.12 0.91 SUA(μmol/L) 394.88±92.52 450.49±84.75 -2.55 0.013 Scr(μmol/L) 141.00±82.35 180.51±194.60 -2.40 0.025 HGB(g/L) 132.08±22.78 132.82±17.86 -0.15 0.881

2.4 eGFR 影響因素的逐步多元線性回歸分析

以eGFR 作為因變量，肌酐、血尿酸、年齡、血紅蛋白、病程作為自變量行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示肌酐、血尿酸、年齡是eGFR 的影響因素，R 方為60.3%。具體見表3。

表3 eGFR 影響因素的逐步多元線性回歸分析結(jié)果

3.討論

高尿酸血癥是指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸男＞420μmol/L 或女＞357μmol/L。尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，體內(nèi)尿酸約70%經(jīng)過腎臟代謝，腎臟是尿酸排泄的重要器官，當(dāng)腎小球濾過率明顯降低時，可導(dǎo)致高尿酸血癥。同時高尿酸血癥可加重腎功能的進(jìn)一步惡化。邢瑞青等[3]研究提示IgA 腎病患者高尿酸血癥可促進(jìn)IgA 腎病腎功能的惡化。研究表明高尿酸血癥通過誘導(dǎo)細(xì)胞氧化應(yīng)激、線粒體功能失調(diào)、全身炎癥反應(yīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活化等機(jī)制導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、血管平滑肌細(xì)胞增殖、間質(zhì)炎癥浸潤等加速腎臟功能的惡化。同時尿酸結(jié)晶沉積可導(dǎo)致腎小動脈和腎間質(zhì)炎癥引起腎臟損害。

有研究表明[4-5]，針對IgA 腎病合并高尿酸血癥患者予降尿酸治療，能降低患者的血肌酐和血尿酸，改善蛋白尿和腎小球濾過率。本文結(jié)果顯示，治療6 個月后，治療組尿酸達(dá)標(biāo)率較對照組升高，血尿酸與治療前比較顯著下降，與對照組比較血尿酸明顯減低，證明IgA 腎病合并高尿酸血癥患者，降尿酸治療有效。治療6 個月后腎小球濾過率估計值、肌酐，降尿酸治療組與治療前比較無明顯變化，但對照組腎小球濾過率估計值較治療前降低，肌酐明顯升高；同時經(jīng)6 個月治療后，治療組血尿酸、肌酐較對照組明顯降低，證明降尿酸治療可保護(hù)患者腎功能。eGFR 影響因素的逐步多元線性回歸分析結(jié)果顯示eGFR 與肌酐、血尿酸、年齡呈負(fù)相關(guān)，提示降低血尿酸可有效保護(hù)腎小球濾過率，延緩腎功能不全的進(jìn)展。

Ig A 腎病作為我國最常見的慢性腎小球腎炎類型，同時也是我國目前維持血液凈化治療患者的首位病因，如何改善IgA腎病患者的預(yù)后是長期以來大家共同關(guān)注的要點。無癥狀高尿酸血癥患者因無高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)，患者及醫(yī)護(hù)人員對高尿酸重視不足，但無論是否存在癥狀，高尿酸血癥對心血管、腎臟損傷是明確的，故無論是否存在臨床癥狀，高尿酸血癥都必須進(jìn)行干預(yù)。目前對于無癥狀高尿酸血癥合并慢性腎臟病患者降尿酸藥物起始治療的閾值仍有爭議。本研究發(fā)現(xiàn)合并無癥狀高尿酸血癥IgA 腎病患者即便血尿酸≤480μmol/L，加強(qiáng)降低血尿酸仍可存在有效保護(hù)腎小球濾過率，延緩腎功能不全的進(jìn)展的效果。

綜上所述，合并無癥狀高尿酸血癥，且血尿酸≤480μmol/L的IgA 腎病患者，進(jìn)一步給予降尿酸治療，可有效保護(hù)腎小球濾過率，延緩腎功能惡化，改善其預(yù)后。同時，為無癥狀高尿酸血癥合并慢性腎臟病患者降尿酸藥物起始治療的閾值的探討提供一定的臨床研究依據(jù)。