王淑穎 王運(yùn)蘭 張凌 李志春

（攀枝花市中心醫(yī)院CT 室 四川 攀枝花 617067）

冠心病是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的重要病因[1]。冠心病發(fā)生的最主要原因是冠狀動脈粥樣硬化并引起冠脈狹窄。當(dāng)冠脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂時，冠脈狹窄將進(jìn)一步加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血甚至心肌梗死[2]。因此，準(zhǔn)確的評估冠脈斑塊的穩(wěn)定性，對于冠心病病人發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險評估具有非常重要的意義。冠脈CT 血管成像(Coronary computed tomographic angiography,CCTA)是一種無創(chuàng)的冠脈檢查手段，其與有創(chuàng)的冠脈造影相關(guān)性較好，可較好的應(yīng)用于冠脈斑塊穩(wěn)定性的評估[3]。高血壓和糖尿病與冠心病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[4]。在我國，成人高血壓和糖尿病患病率分別為27.9%和10.9%，并呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[5]。研究顯示，糖尿病患者冠脈狹窄程度顯著高于高血壓患者[6]。本文將進(jìn)一步明確高血壓和糖尿病對冠心病患者冠脈斑塊穩(wěn)定性的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年7 月—2019 年6 月行CCTA 患者1089 例，這些患者均存在胸痛或呼吸困難，心電圖異常或運(yùn)動平板試驗(yàn)陽性。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：竇性心律，患者年齡大于55 歲且小于65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往已行冠脈搭橋及經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)后，嚴(yán)重心律失常，高血壓合并糖尿病，1 型糖尿病，血糖、血壓控制未達(dá)到相關(guān)專科要求以及病史不詳。共納入196 例患者。其中無高血壓和糖尿病患者48 例（N 組），高血壓患者105 例（HT 組），糖尿病患者43 例（DM 組）。記錄患者性別，年齡，體重指數(shù)（BMI），吸煙史，高血壓及糖尿病病程，高脂血癥（血甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白其中任意一項(xiàng)升高或高密度脂蛋白降低）。

1.2 圖像收集與后處理 、

患者常規(guī)于掃描前舌下含服硝酸甘油0.5mg。使用西門子SOMATOM Definition 雙源CT 平掃胸部，隨后增強(qiáng)掃描冠脈.掃描范圍：自氣管隆突下1.5～2.0cm至心臟膈面以下1.0～2.0cm。掃描步驟及參數(shù)：將心電門控(ECG) 設(shè)備的3 根監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)與患者連接好，然后確認(rèn)在ECG 顯示器上可以穩(wěn)定、清楚顯示心臟波形，將掃描計劃表中冠狀動脈時相(Cardiac Phase)設(shè)為30%～80%(此值與心率大小有關(guān))，掃描條件為管球電壓120kV， 管球電流：打開CARE DOsE 4D(實(shí)行劑量跟蹤，根據(jù)身體厚度調(diào)節(jié)mAs)，顯示(FOV)200mm，矩陣 512×512，掃描層厚0.625mm，平靜呼吸狀態(tài)下屏氣掃描。將所得數(shù)據(jù)傳至syngo 工作站并進(jìn)行圖像后處理。

1.3 圖像評價

將圖像上傳到Siemens MMWP 后處理工作站。由自動軟件包APQ 計算斑塊體積、成分及重建指數(shù)(Remodeling Index,RI)。RI=病變處管腔面積/近端參照血管(無斑塊)管腔面積。RI ＞1判定為正性重塑，RI=1判定為補(bǔ)償重塑，RI＜1判定為負(fù)性重塑。記錄斑塊最小CT 值，將最小CT 值＜30HU 定義為低衰減[2]。所有圖像均由2 名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生在盲法的情況下進(jìn)行分析，出現(xiàn)圖像評價意見不同時，進(jìn)行協(xié)商討論后得出統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

患者年齡、性別組成、吸煙情況三組無顯著差異（P＞0.05）；患者高血壓和糖尿病病程無統(tǒng)計學(xué)差異；DM 組患者BMI 高于HT組（P＜0.05）；高脂血癥患者DM 組顯著高于HT 組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者CCTA 定量分析指標(biāo)比較

與N 組相比，HT 組和DM 組RI、正性重塑和低衰減斑塊患者比例均顯著升高（P＜0.05），斑塊最小CT值顯著降低（P＜0.05）；與HT 組相比，DM 組RI、正性重塑和低衰減斑塊患者比例均顯著升高（P＜0.05），斑塊最小CT 值顯著降低（P＜0.05）。

表1 各組患者一般資料比較（±s）

表1 各組患者一般資料比較（±s）

注：年齡、性別、吸煙、病程三組間無顯著差異，P ＞0.05；BMI、高脂血癥DM 組與HT 組差異顯著P ＜0.05

年齡(歲) 男性(%) BMI( kg/m2) 吸煙(%) 病程(年) 高脂血癥(%)N 組 48 60.9±3.5 29(60.41) 25.4±3.5 15(31.25) - 27(56.25)HT 組 105 61.5±3.4 64(60.95) 27.1±3.1 35(33.33) 10.5±5.3 52(49.52)DM 組 43 61.7±3.2 27(62.79) 28.9±4.3 14(32.56) 9.9±6.1 30(69.76)n

表2 各組患者CCTA 定量分析指標(biāo)比較（±s）

注：(t)&和(χ2)*與N 組比較P ＜0.05。(t)#和(χ2)$與HT 組相比P ＜0.05。

RI 正性重塑 斑塊最小CT 值(HU) 低衰減N 組 48 0.57±0.45 1(2) 57.75±21.81 1(2)HT 組 105 0.69±0.45(3.67)& 11(10.5) (5.061)* 48.07±20.39(4.74)& 6(6.6)(5.07) *DM 組 43 1.04±0.65(4.28)&(3.98)# 21(48.8)(16.312)*(5.556)$ 40.87±18.72(5.10)&(3.21)# 13(30.2)(15.84) *(6.186)$n

3.討論

冠心病最重要的致病因素是高血壓和糖尿病，兩者導(dǎo)致冠心病的風(fēng)險高于高脂血癥[4]。而且，高脂血癥和糖尿病同為代謝性疾病，糖尿病本身也常引起患者血脂異常[7]。因此，鑒于高脂血癥可能為糖尿病導(dǎo)致冠心病的部分誘因，未將高脂血癥作為冠心病的致病因素。結(jié)果顯示DM 組患者高脂血癥的患病率增加。該結(jié)果一定程度上驗(yàn)證了糖尿病與高脂血癥的關(guān)系，即糖尿病可能誘發(fā)患者血脂代謝異常。

冠心病導(dǎo)致患者死亡的根本原因是心肌梗死，其中尤以急性心肌梗死最為常見[5]。急性心肌梗死的發(fā)生通常是由于冠脈斑塊破裂并引起管腔狹窄甚至完全閉塞，從而導(dǎo)致心臟缺血壞死。當(dāng)然，并非所有的冠脈斑塊都容易發(fā)生破裂，一般脂質(zhì)含量較多的斑塊穩(wěn)定性較差，易發(fā)生破裂[8]。以往的研究已經(jīng)證實(shí)，對冠脈斑塊穩(wěn)定性客觀、準(zhǔn)確的評估，有利于指導(dǎo)冠心病患者治療，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險，并可有效改善患者預(yù)后[9，10]。隨著雙源CT 技術(shù)以及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，CCTA 在冠脈斑塊穩(wěn)定性的評估上展現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢，其結(jié)果與有創(chuàng)的冠脈造影相關(guān)性較好[3，11]。并且，和有創(chuàng)冠脈造影相比，無創(chuàng)的CCTA 更能滿足臨床需求。

斑塊的穩(wěn)定性與斑塊破裂的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，為了準(zhǔn)確的評估斑塊的穩(wěn)定性及破裂的風(fēng)險，研究者將易破裂的斑塊定義為易損性斑塊。易損性斑塊的CT 表現(xiàn)主要包括：正性重塑，低衰減（斑塊最小密度CT 值＜30HU）以及點(diǎn)狀鈣化[2]。本結(jié)果顯示，糖尿病和高血壓使冠心病患者RI、斑塊正性重塑和低衰減發(fā)生率增加，且糖尿病引起上訴改變的作用更為顯著。此外還發(fā)現(xiàn)，高血壓和糖尿病患者冠脈斑塊最小CT 值顯著降低，且合并糖尿病者顯著低于合并高血壓者。斑塊最小CT 值的降低意味著斑塊中脂質(zhì)含量增加，穩(wěn)定性降低[3]。這些結(jié)果表明高血壓和糖尿病使冠心病患者冠脈斑塊穩(wěn)定性降低，破裂風(fēng)險增加，其中糖尿病的作用尤其顯著。該結(jié)果進(jìn)一步印證了，冠心病合并糖尿病患者風(fēng)險高于合并高血壓患者[12]。

綜上所述，通過分析患者CCTA 的結(jié)果，高血壓和糖尿病使冠心病患者冠脈斑塊穩(wěn)定性降低，易損性斑塊增加；糖尿病引起的上述改變更為顯著。該發(fā)現(xiàn)對于合并高血壓或糖尿病的冠心病患者的臨床診斷和風(fēng)險評估具有一定的參考價值。