吳 可，修秉虬，郭 瑢，張 琪，李 倫，楊犇龍，王 嘉，蘇永輝，季瑋儒，邵鼎軼，邵志敏，吳 炅

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是乳腺癌綜合診療的主要方法之一。乳腺癌的外科治療正向兼顧腫瘤治療和術(shù)后形體完整、生活質(zhì)量的術(shù)式轉(zhuǎn)變。無(wú)法保留乳房的病人在全乳切除術(shù)后，可選擇乳房重建手術(shù)，恢復(fù)形體完整和對(duì)稱。在美國(guó)，乳腺癌術(shù)后乳房重建率從1995年的8%提高到2013年的41%[1]。2017年完成的一次橫斷面調(diào)查研究表明，國(guó)內(nèi)110家醫(yī)院的乳房重建比例已達(dá)到10.7%[2]。

乳房重建術(shù)后往往伴隨著乳頭的缺失、乳房不對(duì)稱等一系列問(wèn)題。有研究指出，乳頭乳暈缺失會(huì)對(duì)病人造成極大的心理壓力[3]。研究還發(fā)現(xiàn)乳頭重建與病人自我接納有關(guān)[4]。因此，乳房重建往往還涉及一些修整手術(shù)，包括脂肪移植、乳頭重建、對(duì)側(cè)乳房的對(duì)稱性手術(shù)等。其目的主要是改進(jìn)術(shù)后乳房的外形、輪廓和對(duì)稱性，重建乳房以提高病人生活質(zhì)量與心理健康。

目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)乳腺癌病人乳房重建術(shù)后改型手術(shù)的研究。本研究擬通過(guò)調(diào)查全國(guó)110家醫(yī)院的乳房重建改型手術(shù)，以了解我國(guó)乳房重建改型手術(shù)的實(shí)施情況，為專科醫(yī)師培訓(xùn)和專家共識(shí)提供參考，也為今后提升乳腺癌術(shù)后乳房重建的整體質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

臨床資料與方法

一、資料獲取

本研究由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)辦公室發(fā)布調(diào)研項(xiàng)目通知函。根據(jù)第三方調(diào)查數(shù)據(jù)，在全國(guó)范圍內(nèi)篩查出乳腺癌年手術(shù)量超過(guò)200例的醫(yī)院200余家，考慮地域、醫(yī)院級(jí)別等因素，從中選擇110家醫(yī)院。這些醫(yī)院有廣泛的代表性，遍布除港澳臺(tái)地區(qū)、西藏和青海外全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，包括綜合性醫(yī)院和腫瘤、婦幼?？漆t(yī)院。

本次調(diào)研采用問(wèn)卷形式。關(guān)于改型手術(shù)的問(wèn)題分為三部分：乳頭重建、脂肪移植及對(duì)稱性手術(shù)，其中乳頭重建和對(duì)稱性手術(shù)各8題，脂肪移植5題。問(wèn)卷中大部分問(wèn)題為單項(xiàng)選擇，少數(shù)為多選或開(kāi)放性問(wèn)題。

項(xiàng)目于2018年7月啟動(dòng)，文字版問(wèn)卷設(shè)計(jì)后，由第三方完成電子問(wèn)卷設(shè)計(jì)，通過(guò)郵件發(fā)給受訪者。受訪者均為參與調(diào)查的醫(yī)院指定人員，充分掌握所在醫(yī)院與科室的情況和工作量數(shù)據(jù)，并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢問(wèn)卷所需材料。在填報(bào)問(wèn)卷之前，各受訪者均接受培訓(xùn)。填報(bào)完成后，如需對(duì)填報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行修改，可向數(shù)據(jù)管理方提出申請(qǐng)，并完成修改。本研究時(shí)間范圍為2017年1月1日至2017年12月31日。需指出的是，基線設(shè)定的110家醫(yī)院中，105家（95%）參與此項(xiàng)調(diào)研工作，5家（5%）因各種原因無(wú)法完成調(diào)研工作。筆者另外選取5家醫(yī)院作為候補(bǔ)完成調(diào)研數(shù)據(jù)填報(bào)。所有數(shù)據(jù)在2018年9月7日前完成。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)因素對(duì)改型手術(shù)開(kāi)展的影響采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象整體情況

本研究參與醫(yī)院共110家。按醫(yī)院性質(zhì)分，大部分醫(yī)院為三甲醫(yī)院107家（97.3%），綜合性醫(yī)院81家（73.6%），教學(xué)醫(yī)院 97家（88.2%）。 按地域劃分，華東地區(qū)最多（38家），華北其次（20家）。96家醫(yī)院已實(shí)施乳房重建術(shù)，87家開(kāi)展乳房重建術(shù)后改型手術(shù)。

二、受訪醫(yī)院乳房重建術(shù)后改型手術(shù)開(kāi)展規(guī)模及其影響因素

本研究110家醫(yī)院中，已開(kāi)展乳頭重建的醫(yī)院有 55家（50.0%），脂肪移植有 41家（37.3%），對(duì)稱性手術(shù)有64家（58.2%）。3種改型手術(shù)在不同地區(qū)以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過(guò)，乳頭重建、對(duì)稱性手術(shù)與醫(yī)院的手術(shù)量相關(guān)，乳腺癌手術(shù)量越大，進(jìn)行乳頭重建（P=0.01）及對(duì)稱性手術(shù)（P＜0.01）的比例越高（見(jiàn)表 1）。

在52家開(kāi)展2種或2種以上改型手術(shù)的醫(yī)院中，開(kāi)展乳頭重建和對(duì)稱性手術(shù)，乳頭重建和脂肪移植，脂肪移植和對(duì)稱性手術(shù)的醫(yī)院分別有42、26、26家。有21家同時(shí)開(kāi)展3種改型手術(shù)。受訪醫(yī)院年手術(shù)量越大，同時(shí)進(jìn)行≥2種改型手術(shù)的比例越大（P≤0.01）（見(jiàn)表 2）。

三、乳頭重建手術(shù)調(diào)研結(jié)果

在開(kāi)展乳頭重建的醫(yī)院中，實(shí)際進(jìn)行乳頭重建的病人比例較低，69.1%（38/55）的醫(yī)院低于10%。在手術(shù)時(shí)間的選擇上，67.3%（37/55）的醫(yī)院乳頭重建和乳房重建的時(shí)間間隔在3～9個(gè)月，1～3個(gè)月和9個(gè)月以上的分別為 9.1%（5/55）、23.6%（13/55）。 乳頭重建術(shù)式中，91.0%（50/55）的醫(yī)院應(yīng)用植入物的病人比例低于10%，92.7%（51/55）的醫(yī)院采用對(duì)側(cè)乳頭游離移植的比例低于5%。乳頭重建術(shù)后接受乳頭乳暈紋身的比例較低，67.3%（37/55）的醫(yī)院低于30%。無(wú)植入行乳頭重建的病人乳頭凸度下降的程度顯著高于使用植入物行乳頭重建者（P＜0.05）。

四、脂肪移植手術(shù)調(diào)研結(jié)果

乳房重建中的脂肪移植通常抽吸或切取腹部或大腿內(nèi)側(cè)的脂肪組織，經(jīng)過(guò)離心法等純化處理后注射入術(shù)后乳房。開(kāi)展脂肪移植的醫(yī)院中，實(shí)際行脂肪移植的比例很低，82.9%（34/41）的醫(yī)院行脂肪移植的病人比例低于10%。關(guān)于脂肪移植的用途，主要用于修復(fù)乳房腫瘤切除后的局部畸形（29/41，70.7%）和重建術(shù)后改善外形和體積（32/41，78.0%）。

表1 不同影響因素與開(kāi)展改型手術(shù)之間的關(guān)系

五、對(duì)稱性手術(shù)調(diào)研結(jié)果

在開(kāi)展對(duì)稱性手術(shù)的醫(yī)院中，有65.6%（42/64）的受訪醫(yī)院認(rèn)為需對(duì)稱性手術(shù)的病人比例高于20%，不過(guò)有高達(dá)75.0%（48/64）的醫(yī)院實(shí)際行對(duì)稱性手術(shù)的病人不到10%。

對(duì)于對(duì)稱性手術(shù)方案的選擇，同期實(shí)施的醫(yī)院呈兩極分布，48.4%（31/64）的醫(yī)院中病人比例低于10%，而40.6%（26/64）的醫(yī)院中病人比例高于50%。對(duì)于分期實(shí)施的對(duì)稱性手術(shù)，64.1%（41/64）的醫(yī)院病人比例低于10%。總體上，同期實(shí)施的比例高于分期實(shí)施（P=0.02）。

針對(duì)對(duì)稱性手術(shù)的3種類型（隆乳、縮乳提升、乳房提升）中，縮乳提升和乳房提升比隆乳多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24）。無(wú)論是縮乳提升還是乳房提升，均有一半左右（縮乳提升：33/64，51.6%；乳房提升：31/64，48.4%）的醫(yī)院病人比例高于10%。64.1%（41家）的受訪醫(yī)院對(duì)稱性隆乳手術(shù)占比小于10%。

討 論

乳腺癌乳房重建術(shù)后改型手術(shù)是乳房重建的重要組成部分，在國(guó)內(nèi)起步較晚。目前尚無(wú)針對(duì)該類手術(shù)開(kāi)展有規(guī)模的調(diào)查研究。本研究進(jìn)行3種改型手術(shù)的病人在所有乳腺癌病人的比例大多低于10%。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)682例接受植入物乳房重建病人的調(diào)研中，直接植入假體的病人重建后進(jìn)行改型手術(shù)的比例為20.9%，在擴(kuò)張器假體植入兩步法的病人中為20.3%[5]。另一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，自體腹部皮瓣重建和植入物重建的病人重建后的改型手術(shù)率為54%[6]。2013年美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)成員中，已有62%的醫(yī)師在乳房重建中使用脂肪移植技術(shù)[7]。可見(jiàn)目前國(guó)內(nèi)乳房重建術(shù)后改型手術(shù)的開(kāi)展以及實(shí)際接受改型手術(shù)的病人比例仍與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家存在差距。

乳房重建術(shù)后改型手術(shù)的接受度可能受多方面因素的影響。Orr等[8]的研究提示，焦慮情緒（RR=1.34，P=0.006）和雙側(cè)乳房重建（RR=1.39，P=0.04）的病人更傾向于自體乳房重建術(shù)后改型手術(shù)。國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)、文化、教育水平相對(duì)較低也可能造成病人雖符合改型手術(shù)指征但仍拒絕改型手術(shù)。本研究顯示，醫(yī)師認(rèn)為需對(duì)稱性手術(shù)的病人比例高于20%，但實(shí)際行對(duì)稱性手術(shù)的病人比例低于10%。由此可見(jiàn)，提高改型手術(shù)在國(guó)內(nèi)的接受度仍需醫(yī)師和病人等多方面的努力。

表2 不同影響因素與開(kāi)展≥2種改型手術(shù)的關(guān)系

Hurley等[9]的一項(xiàng)針對(duì)背闊肌自體重建的研究發(fā)現(xiàn)，即刻乳頭重建的病人有較高的心理和軀體滿意度。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專委會(huì)（CBCS）2018年發(fā)表的第1版乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)指出，乳頭重建技術(shù)方法各有利弊，關(guān)鍵在于對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估[10]。病人行保乳手術(shù)、放療或全乳切除聯(lián)合即刻乳房重建后，通常在3個(gè)月后乳房才能定型，局部修整手術(shù)應(yīng)分步實(shí)施。乳頭重建作為改型手術(shù)的組成部分，應(yīng)待乳房位置、形態(tài)穩(wěn)定后再實(shí)施。本研究顯示，在所有進(jìn)行乳頭重建的醫(yī)院中，約2/3（37/55，67.3%）的受訪醫(yī)院認(rèn)為乳頭重建與乳房重建的平均時(shí)間間隔在3～9個(gè)月，可見(jiàn)大部分醫(yī)院在手術(shù)時(shí)間的選擇上符合規(guī)范。

脂肪移植在整形外科是常規(guī)手術(shù)，而本研究以乳腺外科為主，因此實(shí)際開(kāi)展脂肪移植的醫(yī)院比例較低。一項(xiàng)2017年的研究指出，病人乳房重建后的脂肪移植可顯著改善乳房外觀及觸感、對(duì)稱性、心理健康以及軀體健康和包容[11]。對(duì)于脂肪移植，腫瘤的安全性一直充滿爭(zhēng)議。盡管體外研究發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞可能促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的增殖和侵襲能力[12]，但Petit等[13]的回顧性對(duì)照研究提出，在保乳術(shù)后進(jìn)行與不進(jìn)行自體脂肪移植的兩組病人中，脂肪移植并未增加同側(cè)乳房復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究也觀察1 197例即刻乳房重建術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，并選擇972例無(wú)復(fù)發(fā)病人作為對(duì)照。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脂肪移植并非腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。

Yip等[15]調(diào)查了119例病人，研究指出二期對(duì)稱性手術(shù)明顯提高手術(shù)后對(duì)乳房的滿意度。另一項(xiàng)研究比較228例對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)與325例未行對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)的病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房隆乳在所有對(duì)側(cè)乳房的對(duì)稱性手術(shù)中，病人的滿意度最高。對(duì)側(cè)縮乳及乳房提升術(shù)與對(duì)照組相比，滿意度相似，但身體功能健康評(píng)價(jià)相比于對(duì)照組更低[16]。由此可見(jiàn)，不同對(duì)稱性術(shù)式的病人結(jié)果不同。本研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)同期實(shí)施對(duì)稱性手術(shù)的比例高于分期實(shí)施，主要原因是病人對(duì)二次手術(shù)的顧慮。對(duì)稱性手術(shù)的時(shí)機(jī)視情況而定。Smith等[17]指出，對(duì)于單側(cè)乳房自體重建的病人，在乳房重建的同時(shí)行對(duì)稱性手術(shù)相比于分次手術(shù)，并發(fā)癥和修整手術(shù)的發(fā)生率較低。

本次調(diào)查研究是目前國(guó)內(nèi)針對(duì)乳房重建術(shù)后改型手術(shù)規(guī)模較大、內(nèi)容較全面的現(xiàn)況分析。調(diào)查醫(yī)院充分考慮到地域、醫(yī)院級(jí)別等因素。受訪者在填報(bào)問(wèn)卷之前均接受培訓(xùn)，因此本次調(diào)研較全面、真實(shí)地反映改型手術(shù)在我國(guó)的開(kāi)展情況。不過(guò)，本次調(diào)查研究主要由各受訪機(jī)構(gòu)的指定人員完成，可能有一定的主觀性。其次，雖然本次調(diào)研在設(shè)計(jì)階段盡可能考慮了代表性，但研究結(jié)果指出醫(yī)院手術(shù)量可能是影響改型手術(shù)進(jìn)行的重要因素。因此最后的數(shù)據(jù)仍有可能高估了改型手術(shù)在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展情況。