欣欣

當(dāng)前，雖然國內(nèi)新冠疫情形勢漸趨穩(wěn)定，但新冠病毒仍在全球肆虐，截止到目前，已有幾十萬人感染，上萬人死亡。但很多人可能不知道，還有很多看不到的疫情，也一直在傳播，而且也在持續(xù)殺人，甚至感染、致死的病人比新冠肺炎還多——被稱為“白色瘟疫”的結(jié)核病就是這樣一種傳染病。僅2018年，我國肺結(jié)核新發(fā)人數(shù)就達到82.3萬例。全球1/3的人口都是結(jié)核桿菌的帶菌者，這仿佛就是一個定時炸彈。同時，大量的抗結(jié)核藥物對耐藥的結(jié)核患者來說，幾乎毫無功效。如果沒有更加有效的疫苗和藥物出現(xiàn)，結(jié)核病很有可能卷土重來。2020年，我們依然有必要好好認(rèn)識認(rèn)識它。

認(rèn)知篇

一年確診近百萬人，它的危害并不亞于新冠疫情

公眾對新冠病毒的恐慌和擔(dān)憂，是因為病毒本身的不可知和不確定性，而這樣的情況也發(fā)生在結(jié)核病肆虐的時代。直到上個世紀(jì)中，人們與結(jié)核病作斗爭的歷史才算是有了階段性成果，然而卻遠談不上“消滅”。與新冠肺炎比，肺結(jié)核有何不同？它們之間有關(guān)聯(lián)嗎？

新冠肺炎VS結(jié)核病

結(jié)核病作為一個古老的疾病，已經(jīng)肆虐了人類數(shù)千年。直到1882年，結(jié)核菌被發(fā)現(xiàn)，1897年傳染途徑被確定，1921年卡介苗作為結(jié)核病的疫苗被發(fā)明，以及20世紀(jì)40年代以來針對結(jié)核病的幾種藥物逐漸問世，人們與結(jié)核病作斗爭的歷史才算是有了階段性成果，然而卻遠談不上“消滅”。即使在醫(yī)療發(fā)達的今天，它依然是導(dǎo)致人類死亡排名前十的疾病之一，僅在2018年，僅在我們國家，確診的肺結(jié)核病人就達到823342人，并導(dǎo)致死亡3149人。

新冠疫情發(fā)生之后，國內(nèi)絕大多數(shù)城市的定點診療醫(yī)院都是原有的傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病區(qū)，而診治結(jié)核病的定點胸科醫(yī)院也幾乎成了疫情篩查防治的“第一道防線”。在篩檢過程中，一些因新冠病毒前往醫(yī)院篩查的人群被篩出結(jié)核病。大多數(shù)人內(nèi)心會慶幸，“好在不是新冠肺炎”，然而，確診為結(jié)核病也意味著他們將要面臨的也許是更加長期的戰(zhàn)役。

目前，新冠肺炎的絕大多數(shù)確診患者都已經(jīng)被治愈，某種程度可認(rèn)為已經(jīng)解除了警戒和危險，但結(jié)核病患者一旦經(jīng)過病原學(xué)和病理學(xué)的確診，所要面對的是至少半年的嚴(yán)苛且規(guī)范的治療。如果治療期間，患者不能遵從醫(yī)囑進行規(guī)范治療或者在癥狀稍有緩解后就停止治療，就會有極大的可能性讓結(jié)核卷土重來。同時，大量的抗結(jié)核藥物對耐藥的結(jié)核患者來說，幾乎毫無功效，因此，結(jié)核患者一旦復(fù)發(fā)，其情況將會更加嚴(yán)重。

另外，新冠肺炎對于人群廣泛易感，結(jié)核患者也不例外，同樣有被感染的可能。只是一旦被感染成新冠病毒肺炎，結(jié)核患者由于有基礎(chǔ)代謝疾病，免疫力低下或肺功能減退等情況，可能會導(dǎo)致病情加重或者迅速進展，導(dǎo)致就診難度增加。但是如果遠離傳染源，結(jié)核患者也不會比別人有更大的感染可能性。

結(jié)核病是如何傳播的？

新冠疫情期間，我們熟悉了很多傳播方式，比如接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播，我們也曾聞“空氣傳播”而色變，而結(jié)核就是一種空氣傳播的傳染性疾病。與新冠病原體“病毒”不同的是，結(jié)核病的“元兇”是一種特殊的細菌，叫結(jié)核桿菌。

病毒由于沒有完整的生存系統(tǒng)，它離開宿主后，存活時間相對更短。而結(jié)核桿菌作為一個擁有生存結(jié)構(gòu)的細菌，其外號“小強”，生命力非常頑強，在干燥的痰內(nèi)也可以存活6～8個月。

感染了結(jié)核桿菌就會得結(jié)核病嗎？

全世界約有超過25%的人感染過結(jié)核桿菌，其中5%～10%的人會發(fā)展成結(jié)核病。2010年，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示，中國感染結(jié)核病菌的人數(shù)為5.5億人。

結(jié)核桿菌進入人體后，大部分會被免疫系統(tǒng)殺死。是否會得結(jié)核病取決于人體免疫力與結(jié)核桿菌毒力的關(guān)系：如果人體免疫力強，結(jié)核桿菌毒力弱，結(jié)核桿菌就會被消滅，一般不會引起病變和相關(guān)癥狀;如果人體免疫力弱，結(jié)核桿菌毒力強，結(jié)核桿菌就會大量繁殖，人體逐漸出現(xiàn)結(jié)核病灶和癥狀。如果人體免疫力和結(jié)核桿菌毒力差不多，結(jié)核桿菌就會處于“休眠”狀態(tài)。一旦條件合適（如人體免疫力突然降低），便會蘇醒并繁殖，導(dǎo)致結(jié)核病。

不確定的潛伏期恰恰決定了肺結(jié)核的難防難控

很多傳染病都有明確的潛伏期，比如說禽流感，正常人群接觸感染者如果被傳染會很快發(fā)病，但肺結(jié)核卻沒有一個明確的潛伏期，人們被感染以后，可能幾個月發(fā)病，也可能一年、十年，甚至終身潛伏不發(fā)病，所以肺結(jié)核的傳播很難及時去處理，既難防又難控。

梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病組副主任錢秉中曾提到過一組數(shù)字，他說，按照歐洲的研究結(jié)果，一位結(jié)核病患者一年可以傳染給10到15個人。但倘若放到人口密度更高的中國，傳染速度還要更快。

哪些人群更易感？

老年人、幼兒、青少年、慢性病人、孕產(chǎn)婦、艾滋病患者等屬于高危人群，對于有患結(jié)核病成年人的家庭，尤其要注意。

青少年也是易感人群

青少年正處于青春發(fā)育期，免疫力波動不定，是結(jié)核病易感人群之一。當(dāng)學(xué)生不重視身體健康、自我照顧不全，結(jié)核病將有機可乘。因此，學(xué)生應(yīng)當(dāng)保證充足睡眠，保持合理膳食，加強體育鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。學(xué)校和家長要重視學(xué)校結(jié)核病防治，督促提醒學(xué)生在課室、宿舍勤開窗通風(fēng)，學(xué)生出現(xiàn)咳嗽、咳痰 2 周以上或有咯血、血絲痰等肺結(jié)核可疑癥狀，要及時到專業(yè)機構(gòu)就醫(yī)治療。

65歲以上的老年人，已經(jīng)成為結(jié)核病的重點防控人群

據(jù)研究顯示，我國 65 歲以上的患者占肺結(jié)核患者的23%，70 歲左右是老年肺結(jié)核的發(fā)病高峰年齡。一方面是因為人年紀(jì)大了以后免疫力降低，原本休眠的結(jié)核菌就會活躍起來;另一方面則是老年人很容易得肺部疾病，但這種癥狀沒有特異性，所以即使得了肺結(jié)核也很難被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致老年人之間的傳播。

白領(lǐng)群體被視為第二重點人群

一方面是因為擁擠、密閉的辦公室環(huán)境導(dǎo)致肺結(jié)核容易傳播，另外，不良的作息習(xí)慣也給了肺結(jié)核以可乘之機。

糖友更易得結(jié)核病

糖尿病患者若血糖控制不好，容易并發(fā)多種疾病，而結(jié)核病是糖尿病患者較容易并發(fā)的傳染病。糖尿病患者體內(nèi)糖含量高、代謝紊亂，為結(jié)核菌快速生長和繁殖提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境，免疫力下降削弱了機體消滅結(jié)核菌的能力。糖尿病合并結(jié)核病患者應(yīng)嚴(yán)格控制糖尿病，采取早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量的抗結(jié)核治療，杜絕糖尿病和結(jié)核病“狼狽為奸”。

結(jié)核病分型

根據(jù)國家最新制訂的結(jié)核病分類法，結(jié)核病共分5型。

Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于兒童。

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核，此型患者癥狀大多較嚴(yán)重，且受累臟器較多。

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核，是肺結(jié)核中的一個主要類型，它包括了成人肺結(jié)核的全部，即浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球及結(jié)核空洞等。

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，又分干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸三類。

Ⅴ型：肺外結(jié)核，此型是新增的，指骨結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。

在新的結(jié)核病分類法中取消了肺結(jié)核進展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期的概念，突出了痰結(jié)核菌檢查，指出痰結(jié)核菌檢查是確定傳染、診斷及治療的主要指標(biāo)，并要求在診斷結(jié)核病時須注明初治與復(fù)治，以便進一步制定化療方案，同時非活動性結(jié)核病變，如肺部鈣化灶不再列入結(jié)核病分類之內(nèi)。

早確診很重要

與其他疾病一樣，肺結(jié)核病的早期，由于病變小而沒有明顯癥狀。此外，即使有了癥狀，由于肺結(jié)核病的癥狀沒有很明顯的特點，患者和醫(yī)生容易誤認(rèn)為得了別的病而忽略了肺結(jié)核病。通過很多調(diào)查分析看，肺結(jié)核病的主要癥狀有：

咳嗽咳痰超過3周

咯血

發(fā)熱或胸痛超過3周

一旦有了上述癥狀后，就是一位“肺結(jié)核可疑癥狀者”，就應(yīng)當(dāng)想到自己是否患了肺結(jié)核病。最好先到結(jié)核病防治所或結(jié)核病專科醫(yī)院檢查。除了做胸部X線檢查外，一定要作痰結(jié)核菌檢查。因為檢出結(jié)核菌就說明找到了病原體，就可以確診。早期、正確的診斷是治愈肺結(jié)核病的首要條件。

一旦確診，須盡快治療

結(jié)核病一旦確診，應(yīng)盡早治療，早期的結(jié)核治療后病灶可完全消散，甚至不留痕跡?？菇Y(jié)核的藥物治療必須貫徹合理、徹底、規(guī)律、聯(lián)合、全程的原則。所謂“合理”即針對不同的病例采用聯(lián)合用藥;“徹底”就是堅持治療方案，直到臨床痊愈為止，由于單用一種抗結(jié)核藥極易產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)采用幾種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于每個患者的具體情況不同，且治療過程中的反應(yīng)亦不相同，因此，患結(jié)核病后去專科醫(yī)院在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療是十分重要的。

如何預(yù)防結(jié)核??？

大家終生戴口罩顯然不太現(xiàn)實，那么，我們應(yīng)該如何正確預(yù)防結(jié)核病呢？

1兒童接種“卡介苗”

與新型冠狀病毒不同，由于結(jié)核病歷史悠久，目前已有相應(yīng)成熟有效的疫苗，可以提前產(chǎn)生免疫從而在某種程度上預(yù)防結(jié)核病，卡介苗就是這樣一個疫苗。

新生兒一出生后就應(yīng)該接種卡介苗。接種后可以一定程度上預(yù)防結(jié)核病，特別是那些嚴(yán)重類型，如結(jié)核性腦膜炎等。如果出生后沒能及時接種，應(yīng)盡快到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)治所卡介苗門診或者衛(wèi)生防疫站計劃免疫門診進行補種。

Tips：

卡介苗能保護我們預(yù)防新冠肺炎？

近日，四個國家的研究人員將很快開始一項針對新型冠狀病毒的非正統(tǒng)療法的臨床試驗。他們將測試這種有百年歷史的抗結(jié)核疫苗——卡介苗（BCG）是否能在更廣泛的范圍內(nèi)提高人類免疫系統(tǒng)的功能，使其能夠更好地對抗新冠病毒，或許還能完全預(yù)防感染。這些研究將在醫(yī)生和護士中進行，他們感染呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險高于普通人群，還可能在老年人中進行，因為如果他們被感染，患重癥及死亡風(fēng)險更高。

Mihai Netea是拉德堡德大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的傳染病專家。他發(fā)現(xiàn)這種疫苗可能與教科書上有關(guān)免疫系統(tǒng)如何工作的知識背道而馳。他的團隊發(fā)現(xiàn)，卡介苗可以在人體皮膚中存活數(shù)月之久，它不僅能激發(fā)分枝桿菌特異性記憶B細胞和T細胞，而且還能長期刺激先天免疫細胞。Netea和他的同事稱之為"訓(xùn)練免疫"。在2018年發(fā)表的一項隨機安慰劑對照研究中，研究小組表明，接種卡介苗可預(yù)防實驗性感染一種被用作疫苗的弱化型黃熱病病毒。Netea與雅典大學(xué)的Evangelos Giamarellos一起在希臘開展了一項研究，觀察卡介苗是否能增強老年人對感染的整體抵抗力。他計劃很快在荷蘭開展一項類似的研究。Netea說，這項試驗是在新冠病毒出現(xiàn)之前設(shè)計的，但這次大流行可能更清楚地揭示卡介苗的廣泛影響。

墨爾本大學(xué)（University of Melbourne）的一個研究小組正在對醫(yī)護人員進行一項卡介苗研究，使用完全相同的方法。埃克塞特大學(xué)的另一個研究小組也將對老年人進行類似的研究。最近，馬克斯·普朗克感染生物學(xué)研究所的一個小組宣布，受Netea的工作啟發(fā)，他們將對VPM1002進行類似的試驗。VPM1002是一種卡介菌的基因改良版，目前還沒有被批準(zhǔn)用于治療結(jié)核病。多倫多大學(xué)的免疫學(xué)家Eleanor Fish說，這種疫苗可能不會完全消除新冠病毒的感染，但可能會減弱它對個體的影響。

2保持良好的免疫力

工作生活注意勞逸結(jié)合，保持充足的營養(yǎng)和睡眠。

適當(dāng)?shù)膽敉饣顒雍腕w育鍛煉。

特殊場合需佩戴口罩：假如需要去結(jié)核病醫(yī)院和傳染病醫(yī)院呼吸科等可能有結(jié)核病人聚集場所時，則建議佩戴口罩，而且是建議佩戴N95口罩。

和肺結(jié)核患者共用餐具會傳染嗎？

一般情況下，共用餐具不會傳染結(jié)核病，只不過近距離共同用餐，可能會通過飛沫和空氣吸入了帶有結(jié)核桿菌的飛沫，加上抵抗力不足導(dǎo)致被傳染，而不太可能是因為共用餐具而被傳染。

結(jié)核病都有傳染性嗎？

不是所有的結(jié)核病患者都具備傳染性。通常，只有肺結(jié)核患者才有傳染性，而腸結(jié)核、骨結(jié)核等患者，因為病灶部位不與外界相通，結(jié)核桿菌跑不出來，所以一般情況下，沒有傳染性。

如果肺結(jié)核患者經(jīng)常伴有咳嗽、咳痰、打噴嚏等癥狀，應(yīng)盡快接受正規(guī)治療，配合隔離、住院，同時佩戴口罩。對于密切接觸過肺結(jié)核患者的人，應(yīng)及時去醫(yī)院篩查。

需注意的是：治療初期，痰檢結(jié)果為陰性，并非表示患者沒有攜帶結(jié)核桿菌，可能是因為痰液標(biāo)本中的結(jié)核桿菌非常少，傳染性極小。另外，沒有傳染性、可以解除隔離的患者也不代表痊愈了。肺結(jié)核的治療療程一般至少要6個月，治療全程及停藥均需在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。

當(dāng)家里有人得了肺結(jié)核，我們應(yīng)該怎么做？

患者應(yīng)該隔離家里，痰檢陽性的患者最好能單獨居住，家人需要與患者隔離，尤其是幼兒和免疫功能不全的人。避免與患者近距離高聲談笑，盡量減少親屬感染發(fā)病的機會。

居住房間要多通風(fēng)換氣，以降低空氣中結(jié)核桿菌的濃度。

患者的衣物、被褥可以經(jīng)常洗曬，有條件的話可以使用紫外線燈對患者的衣物、書籍進行消毒。

患者不要隨地吐痰，有痰的話可以先吐到紙巾上，把用過的紙巾放入密封的塑料袋中丟棄。

相比新冠病毒目前尚未確認(rèn)存在特效藥，肺結(jié)核有對應(yīng)的藥物治療，因此監(jiān)督患者按時服藥，定期復(fù)查，相對治療可控。

家屬要關(guān)心患者，幫助他放下思想包袱，積極配合醫(yī)生治療，盡快恢復(fù)身體健康。

肺結(jié)核患者治療后還能參加工作嗎？

結(jié)核病是一種慢性傳染病，患者只要堅持正規(guī)的、整個療程的治療，大多數(shù)都是可以治愈的。對于病情穩(wěn)定，沒有了傳染性，甚至已經(jīng)治愈的患者，對身邊的人不構(gòu)成威脅，可重新正常參與到工作和學(xué)習(xí)中去，我們不應(yīng)該對他/她抱有歧視或排斥。

如何幫助患者早日重返健康？

盡管肺結(jié)核是通過呼吸道傳播的傳染病，只要患者積極進行個人防護和保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，即可減少結(jié)核菌對他人的傳染。家屬應(yīng)當(dāng)積極鼓勵患者樹立自信心，減少恐懼心理，保持樂觀向上的生活態(tài)度。同時，家屬也要督促患者按時服藥和定期檢查，堅持完成規(guī)范治療，堅持健康的生活方式，也就是保證充足的休息、健康的飲食、適當(dāng)?shù)倪\動、積極的心態(tài)、良好的習(xí)慣，這樣能夠幫他/她早日重獲健康生活。

藥療篇

日益兇猛的耐藥性結(jié)核病

結(jié)核病是一種歷史久遠并長期嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病。在17世紀(jì)至19世紀(jì)，它曾是橫掃歐美地區(qū)的“連環(huán)殺手”，在中國也有著“十癆九死”的歷史。直到利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物陸續(xù)面世，才徹底扭轉(zhuǎn)結(jié)核病“橫行霸道”的局面。然而，我國不僅是結(jié)核病人數(shù)位居世界第二，還是耐藥性結(jié)核病疫情嚴(yán)重的國家。耐藥性結(jié)核病比普通結(jié)核病兇猛、難治，而且還在不斷地進化中。

什么是耐藥性結(jié)核??？

一份刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的中國全國性調(diào)查顯示，我國的耐藥性結(jié)核病疫情嚴(yán)重。在調(diào)查中，有1/4的患者對異煙肼、利福平或兩者耐藥，有1/10的患者為耐多藥性結(jié)核病患者，約有8%的耐多藥結(jié)核病患者為廣泛耐藥肺結(jié)核。

結(jié)核病自愈的幾率很小，所以必須經(jīng)過治療。普通的結(jié)核病患者在經(jīng)過一線抗生素的選擇治療后，一般都能夠在幾周或者幾個月內(nèi)轉(zhuǎn)好。結(jié)核病的一線藥物包括異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）和氨硫脲（TB1）。一線藥物往往都副作用小，效果好，是醫(yī)生在治療疾病時的首選藥物。可是對于有的患者，一線藥物卻沒有效果，于是醫(yī)生只能選擇用二線藥物來治療。治療肺結(jié)核的二線藥物有氟喹諾酮、丁胺卡那霉素、卷曲霉素和卡那霉素等。這類藥物有效性低，而且毒副作用高，所需要的治療時間長、成本高，患者的痛苦也大。簡單來說就是，耐藥性結(jié)核病不好治。

鏈接：耐藥性結(jié)核病有幾種？

原發(fā)性耐藥結(jié)核?。簺]有接受過抗結(jié)核藥物治療卻發(fā)生了結(jié)核桿菌耐藥。

獲得性耐藥結(jié)核病：接受過1個月及以上抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。

耐多藥結(jié)核病：病人體內(nèi)的結(jié)核桿菌至少對異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或者兩種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥。這種結(jié)核病治療難度大。

廣泛耐藥結(jié)核?。翰∪梭w內(nèi)的結(jié)核桿菌對至少兩種最強有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平有耐藥性，而且同時對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性。這種結(jié)核病治愈率低。

誰制造了耐藥性結(jié)核??？

耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)主要是因為病人沒有遵照醫(yī)囑堅持完成服藥療程。藥敏性結(jié)核病通常能夠在半年中通過服藥治愈，可是耐藥性結(jié)核病則需要至少20個月。在這段漫長的治療時間中，已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性的結(jié)核病菌又可以不斷地進化，讓藥物拿它們更沒有辦法。全球范圍內(nèi)，耐藥性結(jié)核病的增長開始于20世紀(jì)90年代。這是因為一些國家的醫(yī)療系統(tǒng)惡化，讓患者得不到好的診斷和治療，而醫(yī)院濫用二線藥物又加速了病菌抗藥性的形成。

不僅害己還害人

由于耐藥性結(jié)核病治療難度大，治愈率低，所以患者肺部的結(jié)核病變會反復(fù)惡化和擴散，形成肺部空洞以及纖維化。一旦空洞形成，除結(jié)核桿菌以外的許多致病微生物也會存在和寄生于此，并出現(xiàn)多種微生物交叉混合感染的結(jié)果，危及患者的生命。另外，耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核患者體內(nèi)感染性極強的耐藥結(jié)核菌還會在人群中傳播，那些被感染的新患者一旦發(fā)病就是耐藥結(jié)核病，讓治療從一開始就十分困難。結(jié)核病的傳染指數(shù)為1：15，也就是說，一個耐藥性結(jié)核病患者會讓其他15個人也患上耐藥性結(jié)核病，這些人可能正是患者的家人和朋友。

為什么不能在第一時間控制好？

雖然普通的藥敏性結(jié)核病好治，但是也需要至少半年的時間。許多患者都會因為各種各樣的原因在中途放棄治療，尤其是那些病情較為嚴(yán)重的患者。這些患者大多數(shù)為年老體弱的人，他們往往會出現(xiàn)較大的藥物副反應(yīng)，并因此而輕易自動停藥或者拒絕服藥。而且，因為病情較為嚴(yán)重，他們也容易對疾病的治療失去信心。在不同職業(yè)中，農(nóng)民、學(xué)生和工人不尊稱醫(yī)囑完成整個療程的也較多，可能主要是因為這部分人收入較低或者沒有收入，家庭沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)讓他們放棄了治療。還有的患者有心理障礙，消極和自暴自棄的性格使他們難以完成治療。這些患者一旦復(fù)發(fā)，就有可能是耐藥性結(jié)核病，需要他們花上更多的時間、精力和金錢去治療，可謂得不償失。

治療藥敏性結(jié)核病是基礎(chǔ)

由于耐藥性結(jié)核病的可怕，在過去十年左右，藥敏性結(jié)核病和耐藥性結(jié)核病的治療方法已經(jīng)分化開來。2000年，聯(lián)合國制定的千年發(fā)展目標(biāo)中，在2015年之前控制并降低結(jié)核病的發(fā)病率就是其中一項。世界衛(wèi)生組織提出了“短程直接監(jiān)督治療法”來抗擊藥敏性結(jié)核?。阂唤?jīng)確診，患者便接受一線藥物治療，服藥過程由衛(wèi)生觀察員監(jiān)督，以保證病人完成整個療程，預(yù)防患者復(fù)發(fā)后發(fā)展成為耐藥性結(jié)核病。

鏈接：普通肺結(jié)核的治療

化學(xué)療法的療程長短與結(jié)核病的復(fù)發(fā)率有密切關(guān)系。一般標(biāo)準(zhǔn)化療方案的療程為12～18個月，淋巴結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎為24個月，部分肺結(jié)核患者可根據(jù)情況采取短程化療6～9個月。期間需要，聯(lián)合用藥可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強療效，減少耐藥性產(chǎn)生。 每一種抗結(jié)核藥物以發(fā)揮最大療效、產(chǎn)生最小的毒副作用為適量。藥物劑量不足則療效差、易產(chǎn)生耐藥，過量則導(dǎo)致毒副反應(yīng)發(fā)生。 在整個療程中，患者應(yīng)定期復(fù)查，不漏用一次藥物，更不可因臨床癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程。

加大對耐藥性結(jié)核病的研究投入

治療耐藥性結(jié)核病缺乏有效的藥物，但是以往的制藥公司都不愿意研發(fā)這類藥物。美國國家過敏與傳染病研究所所長Anthony Fauci解釋，這是因為這類藥物一旦被研發(fā)出來，就會低價在貧困國家出售，讓制藥公司無法保住成本。最近10年，許多國家都未結(jié)核病的研究投入了大量的資源，并協(xié)力共同尋找抗擊耐藥性結(jié)核病的方法。例如，英國的惠康基因會桑格研究所發(fā)表了結(jié)核分枝桿菌的基因組序列，美國國家衛(wèi)生研究所啟動了更大規(guī)模的基因測序項目。全世界的結(jié)核桿菌臨床樣本測序結(jié)果共享，能夠讓科學(xué)家們更快找到使病菌產(chǎn)生抗藥性的關(guān)鍵基因，并就此研發(fā)新的藥物。

我們在研究結(jié)核桿菌的同時，它們也在不停地變異。印度孟買出現(xiàn)了對所有藥物都抗性的結(jié)核病患者，這種結(jié)核病被稱作全耐藥性結(jié)核。意大利和伊朗也有類似的病情發(fā)生。人類與日益嚴(yán)重的耐藥性結(jié)核病正展開一場較量。

Tips：誰是耐藥性結(jié)核病的高發(fā)者？

1.復(fù)治失敗患者或慢性患者;

2.耐藥結(jié)核病患者接觸者;

3.初治失敗;

4.短程化療2或3個月末痰菌仍陽性患者;

5.復(fù)發(fā)或返回患者;

6.暴露于耐藥結(jié)核病爆發(fā)或流行機構(gòu)者;

7.耐藥結(jié)核病高流行地區(qū);

8.服用質(zhì)量差或質(zhì)量不明抗結(jié)核藥物史者。

Tips：藥物治不好，怎么辦？

★ 外科手術(shù)：近十余年來隨著耐藥性肺結(jié)核的增多，需要外科手術(shù)治療的患者人數(shù)越來越多，外科手術(shù)在耐藥結(jié)核病尤其是耐藥性肺結(jié)核治療中的地位受到了較大程度的重視。對有手術(shù)適應(yīng)癥，心肺功能儲備足以承擔(dān)手術(shù)創(chuàng)傷的患者，在充分化療基礎(chǔ)上（至少3個月的強有力化療）采用手術(shù)切除病灶和不斷排菌的空洞，對消滅耐藥病灶、促進痰菌陰轉(zhuǎn)有積極意義。術(shù)后再積極抗結(jié)核治療，可以達到治愈目的。

★ 介入治療：隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，用支氣管鏡作引導(dǎo)，經(jīng)氣道介入治療已成為耐藥結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病的有效治療方法。近年來，有學(xué)者采用經(jīng)皮肺穿刺注藥治療耐多藥結(jié)核病也取得了較為滿意的效果。目前，介入治療正逐漸成為耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病可供選擇的輔助治療方法。

最致命耐藥肺結(jié)核患者的福音：美藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療高度耐藥肺結(jié)核新藥

肺結(jié)核病目前是傳染性疾病死亡的首要原因，而廣泛耐藥肺結(jié)核病則是肺結(jié)核病中最致命的一種，對通常被用作治療的4種抗生素均有耐藥性。在醫(yī)學(xué)人員看來，廣泛耐藥肺結(jié)核病就是一張死亡判決書，任何藥物都不起作用。大部分患者都是因為無法長期忍受服用藥物的痛苦和藥物的副作用而最終死去。

2019年，美國藥監(jiān)局（FDA）批準(zhǔn)使用Pretomanid治療廣泛耐藥肺結(jié)核。這是繼bedaquiline和linezolid兩種獲批藥物之后第三個批準(zhǔn)使用的藥物。美國藥監(jiān)局（FDA）在2012年批準(zhǔn)使用bedaquiline治療廣泛耐藥肺結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織（WHO）也在2015年授予了該藥物的使用。Linezolid則在2000年就被批準(zhǔn)使用。而第三種藥物的批準(zhǔn)使用則讓三種藥物的聯(lián)合使用成為可能。

參與研究的肺結(jié)核病專家豪威爾博士介紹：“大部分的傳統(tǒng)治療藥物都是由兩種可以破壞細菌壁的強效藥組成，可能還會與另外一種沒有殺傷性的藥物相結(jié)合。雖然這種組合的副作用很小，但效果也甚微，只能阻止結(jié)核菌的繁殖。而BPaL（bedaquiline，Pretomanid，linezolid）的創(chuàng)新之處在于它是三種有殺傷力藥物的組合，大大簡化了廣泛耐藥肺結(jié)核病的治療過程。”

廣泛耐藥肺結(jié)核病在2006年被首次發(fā)現(xiàn)，致死率極高。在53名、平均年齡只有35歲的患者中，52名患者在確診后的一個月內(nèi)死亡。接下來的幾個月內(nèi)，非洲的40家醫(yī)院都出現(xiàn)了由于感染該菌株而導(dǎo)致死亡的病例。世界衛(wèi)生組織隨即對該傳染疾病開展調(diào)查。結(jié)果顯示，28個國家均發(fā)現(xiàn)了這種傳染菌株——XDR-TB，包括美國，三分之二的病例分布于中國、印度和俄羅斯。

和傳統(tǒng)治療手段相比，患者不需要再長期服用多達40種的治療藥物，也不需要每天注射有極大副作用的抗生素，取而代之的是每天5粒，只需要堅持6個月的治療藥物。希望新藥的三聯(lián)用法將為更多的患者帶去福音，也會為世界傳染疾病的控制帶來新的希望。

小結(jié)

當(dāng)前，在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人口流動性加大、社會老齡化加劇等因素的影響下，我國結(jié)核病疫情不容忽視。在日常社會生活中，強化防病意識、了解防治知識、提高身體素質(zhì)、切斷結(jié)核傳染、保護易感人群是保護我們健康最有力的措施。