洪秀瑜 張曉抒

【摘要】 目的：本研究通過實施針灸聯(lián)合西藥治療方案，觀察其對橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的效果，以期為針灸這一安全治療手段獲得更多的臨床證據(jù)。方法：本研究共納入2018年3月-2019年11月本院橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減低的病例75例，根據(jù)治療方式隨機分為試驗組（37例）和對照組（38例）。試驗組采用針灸療法結合西藥進行治療，對照組采用單純西藥治療，比較兩組的甲狀腺功能和抗體含量。結果：試驗組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后，試驗組TSH含量試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療后，試驗組FT4含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療后試驗組TPOAb、TGAb均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01、P<0.05）。結論：本研究通過實施針灸聯(lián)合西藥療法，肯定了其對橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的良好效果，該方案值得臨床推廣運用。

【關鍵詞】 橋本甲狀腺炎 甲狀腺功能減退 針刺治療 隔附子餅灸

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.008 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-00-04

[Abstract] Objective： To observe the effect of acupuncture and moxibustion treatment on Hashimoto thyroiditis patients in clinical hypothyroidism， aiming at revealing more clinical evidence， in which acupuncture is known as a safe treatment. Method： A total of 75 participants of Hashimoto thyroiditis with hypothyroidism were chosen from our hospital from March 2018 to November 2019. According to the treatment methods they were randomly divided into the experimental group （n=37） and the control group （n=38）. The experimental group was treated by acupuncture and moxibustion and western medicine and the control group was treated with western medicine. The thyroid function and antibody content in participants were examined. Result： The total effective rate of TCM syndrome score in the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the treatment， TSH of the experimental group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. After the treatment， FT4 of the experimental group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After the treatment， TPOAb and TGAb in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.01， P<0.05）. Conclusion： The study reveal that there has dominant effects on Hashimoto thyroiditis patients in clinical hypothyroidism stage after the implementation of acupuncture and moxibustion therapy， which is worthy of clinical application. Thus，the treatment plan of our study should be encouraged in clinical use.

[Key words] Hashimoto thyroiditis Hypothyroidism Acupuncture treatment Aconite cake-separated moxibustion

First-authors address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009， China

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)“癭病”范疇。近年來，HT發(fā)病率呈逐年上升而引起關注。HT起病隱匿，進展緩慢，其確切病因不明，與自身免疫有關，具有一定的遺傳傾向，10%～15%的患者有家族史。HT患者早期可無任何臨床表現(xiàn)，后期多數(shù)合并甲狀腺功能減退。本病針對病因的治療藥物尚未發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在緩解其臨床癥狀、降低甲狀腺抗體水平、維持T淋巴細胞亞群平衡等方面療效顯著[1]。筆者收集了本院內分泌科2018年3月-2019年11月共75例橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的病例，其中37例在西藥常規(guī)治療的基礎上進行針灸治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年3月-2019年11月廈門市中醫(yī)院內分泌科明確診斷為橋本甲狀腺炎，且臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能減退的病例共75例。西醫(yī)診斷標準：參照2007年中華醫(yī)學會內分泌學會編寫的《中國甲狀腺疾病診治指南》中HT的診斷標準[2]。本研究的受試對象為HT伴甲狀腺功能減退的患者，診斷要點為：（1）彌漫性甲狀腺腫大;（2）血清過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陽性，HT診斷即可成立。（3）伴有臨床甲狀腺功能減退或亞臨床甲減進一步支持診斷。納入標準：（1）符合相應臨床診斷標準;（2）年齡20～70歲，性別不限。排除標準：（1）已接受其他相關治療而可能影響本研究結果;（2）服用影響甲狀腺功能藥物（左旋甲狀腺素鈉片除外）;（3）妊娠或哺乳期;（4）合并有心血管等嚴重原發(fā)性疾病，合并嚴重精神障礙或者極度衰弱;（5）局部皮膚過敏、破損、潰爛、水腫、贅生物等不宜施灸。采用隨機數(shù)字法將病例分為試驗組與對照組。試驗組男13例，女24例;年齡21～65歲，平均（43.11±12.95）歲。對照組男9例，女29例;年齡20～65歲，平均（41.53±12.56）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廈門市中醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：限制碘鹽攝入的同時，口服左甲狀腺素鈉片（生產(chǎn)廠家：Merck KGaA，批準文號：H20140052，50 μg/片），1次/d，1片/次，共治療12周。

試驗組：在限制碘鹽攝入及口服左甲狀腺素鈉片基礎上，行針刺和隔附子餅灸治療。（1）針刺治療。選穴：足三里、豐隆、太沖、合谷、三陰交、太溪，直刺后行平補平瀉，留針30 min。（2）針刺后行隔附子餅灸治療。取穴：天突、膻中、中脘、關元。將厚約0.5 cm、直徑約2 cm的附子藥餅，中間用針扎數(shù)孔;用模具將2 g艾絨制成底直徑2 cm、高約2 cm的圓錐形艾炷;施灸時將艾炷置于藥餅上，再將藥餅放于所選穴位處，每次每穴灸2壯。上述操作隔日1次，共治療12周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 中醫(yī)證侯積分總有效率 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中相關標準，采用中醫(yī)證候量表評分對患者治療情況進行評判，主癥包括甲狀腺痛、甲狀腺腫、心悸、面肢浮腫、乏力、便秘[3-4]。根據(jù)癥狀不同嚴重程度（正常、輕度、中度、重度）分別計0、2、4、6分。證侯積分減少率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。臨床痊愈：癥狀、體征消失，積分減少≥90%;顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%且<90%;有效：癥狀、體征均有所好轉，積分減少≥30%且<70%;無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少<30%。治療總有效=臨床痊愈+顯效+有效。

1.3.2 甲狀腺功能實驗室指標 （1）比較促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）的濃度：治療前后空腹抽血送檢。（2）比較促甲狀腺素受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）的含量：治療前后空腹抽血送檢。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計分析采用雙側檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗;不滿足正態(tài)分布或方差不齊時用中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）進行統(tǒng)計描述，使用秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)證侯評分療效比較

試驗組治療總有效率為91.9%，高于對照組的73.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后TSH、FT3、FT4含量比較

兩組治療前TSH、FT3、FT4含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療后TSH含量試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;兩組治療后FT4含量試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組治療后FT3含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后TRAb、TPOAb、TGAb含量比較

治療前兩組TRAb、TPOAb、TGAb含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后試驗組TPOAb、TGAb均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01、P<0.05）;治療后兩組TRAb比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

橋本甲狀腺炎的發(fā)病率為1%～2%，是以女性人群為主要受累對象，以自身免疫異常損傷甲狀腺細胞為病理基礎，主要為Ⅰ型T淋巴細胞免疫功能異常?；颊哐褐谐霈F(xiàn)針對甲狀腺細胞的特異性抗體，甲狀腺組織中出現(xiàn)大量淋巴細胞與漿細胞浸潤，使部分甲狀腺濾泡細胞被破壞，導致甲狀腺激素分泌不足，甲狀腺功能逐步由亞臨床減退狀態(tài)到臨床減退期。目前對該病的診治西醫(yī)均有共識，多采用限制碘攝入，左甲狀腺素片替代治療等，其在改善甲狀腺功能方面療效突出，但對甲狀腺相關抗體滴度降低不顯著[5]。其次，HT患者用藥周期較長，此前已有相關研究報道，長期服用左甲狀腺素片可能會引發(fā)心血管系統(tǒng)及骨代謝等不良反應，因此需要尋求更加有效、副作用更少的治療方法以促進HT患者康復[6]。

中醫(yī)藥的辨證施治在降低甲狀腺相關抗體、改善橋本甲狀腺功能減退臨床癥狀上具有顯著療效及獨特優(yōu)勢[1，7-8]。同時，本病的發(fā)生常常合并其他免疫性疾病，用藥復雜，對于肝腎功能異常的患者，盡可能采用外治法進行疾病干預，可增效減毒，具有更積極的意義。

中醫(yī)認為橋本甲狀腺炎屬于“癭病”“虛損”等范疇，主要由于水土因素及情志內傷而致病。水土因素及情志內傷使機體氣機不暢，氣機郁滯則血行不暢，津液輸布失常，聚而生痰，氣滯、痰凝、血瘀聚于頸前[9]。頸部有多條經(jīng)絡、經(jīng)筋、經(jīng)別循行經(jīng)過，頸前屬任脈所主，亦屬督脈之分支;足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)“循喉嚨”，足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后”，足太陰脾經(jīng)“上膈，夾咽”，手陽明大腸經(jīng)“從缺盆上頸”，根據(jù)“病在上者，下取之”及“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，本文取穴足三里、豐隆、太沖、合谷、三陰交、太溪。合谷為大腸經(jīng)原穴，配合三陰交活血化瘀、行氣通經(jīng);循經(jīng)遠取胃經(jīng)豐隆、足三里健脾化痰;太沖為肝經(jīng)原穴，可調暢氣機，疏肝理氣;太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰補腎。有學者認為，針刺是通過刺激體感與神經(jīng)，轉化為人體電生物化學信號，傳入并刺激神經(jīng)中樞，反饋調節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺內分泌軸，從而對甲狀腺激素釋放具有良性的調整作用[10]。有研究也發(fā)現(xiàn)，針刺對機體免疫功能具有雙向調整作用，使機體免疫功能紊亂達到新的動態(tài)平衡和內外環(huán)境的協(xié)調穩(wěn)定[11]。

癭病病久常由實轉虛，尤以氣虛、陰虛的病變多見，導致心、肝、胃、腎陰精虧虛，甚至脾胃氣虛或脾腎陽虛[12]。本研究的隔附子餅灸，《千金方》云：“削附子令如棋子厚，正著腫上……艾灸附子……”，附子辛溫大熱，有溫腎壯陽的功效;取穴天突、膻中、中脘、關元;天突穴屬任脈經(jīng)穴，位于頸前，可祛痰;膻中為氣穴，調暢氣機;中脘胃之募穴，八會穴之腑會，健脾和胃;關元古人稱為人身元陰元陽交關之處，有培元固本之功?，F(xiàn)代研究證實，艾灸可提高機體CD4、CD8水平對T細胞亞群的調節(jié)，降低甲狀腺抗體分泌水平和淋巴球抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用（ADCC）活動，從而改善橋本甲狀腺炎患者的免疫功能[13]。

本研究通過實施針刺和隔附子餅灸，觀察其對橋本甲狀腺炎處于臨床甲狀腺功能減退期患者的效果，發(fā)現(xiàn)患者的中醫(yī)證候積分改善有效率、TSH、FT4、TPOAb、TGAb對比單純西藥組均有顯著性差異，具有良好的臨床療效。但同時也存在著一定的局限性，HT的針灸治療缺乏針對不同證型的針灸處方[14]。中醫(yī)藥治療HT欠缺統(tǒng)一的臨床療效評價標準，期待將來有更多的臨床隨機對照大樣本及相關分子生物學機制研究，為針灸這一安全的治療手段獲得更多的臨床證據(jù)。

參考文獻

[1]韓靜，劉守堯.橋本氏甲狀腺炎中西醫(yī)治療研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志：原中國醫(yī)藥學報，2019，34（11）：5327-5330.

[2]中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎[J].中華內科雜志，2008，9：784-785.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：230.

[4]劉小慶，耿中利，張爽.疏肝清熱方對橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能及外周血淋巴細胞比例的影響[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（6）：874-877.

[5]楊彬婕，侯丹.軟堅消癭顆粒聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（3）：293-295.

[6]渠利華，謝勤，陳曉雯.芪夏消癭合劑聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退臨床觀察[J].內蒙古中醫(yī)藥，2014，33（10）：64-65.

[7]郭磊，徐蓉娟，葛芳芳，等.橋本甲狀腺炎的中西醫(yī)治療進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（3）：333-335.

[8]陳銀，魏軍平.中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎的臨床研究進展[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2014，9（7）：789-792.

[9]黨羽，梁棟.橋本甲狀腺炎中西醫(yī)病因病機研究概況[J].醫(yī)學綜述，2016，22（2）：322-325.

[10]于杰，孫忠人，李洪玲，等.對針刺與中醫(yī)“正氣”及現(xiàn)代免疫學的思考[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12（28）：77-79.

[11]李品，高天舒.橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名考—橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名辨析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14（7）：203-204.

[12]王永炎，嚴世蕓.實用中醫(yī)內科學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，2018：529-530.

[13]夏勇，夏鳴喆，李藝，等.隔附子餅灸關元、命門為主對橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響[J].中國針灸，2012，32（2）：123-126.

[14]馮靜，周志剛，鄭寒丹，等.近十年中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎概況與思考[J].江西中醫(yī)藥，2019，50（5）：70-74.

（收稿日期：2020-07-29） （本文編輯：郎序瑩）