黃小龍 張思州 潘俊呈 顧洪 徐世田 溫鵬

【摘要】 目的：通過對治療精索靜脈曲張（VC）的兩種不同的腹腔鏡術(shù)式進(jìn)行比較分析，以探究腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)治療VC的臨床效果。方法：回顧性分析2017年6月-2019年4月本院收治的87左側(cè)VC行腹腔鏡手術(shù)治療患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)式的不同分為觀察組42例和對照組45例。觀察組采取腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)，對照組采取腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中皮下氣腫及住院時間，術(shù)后隨訪6個月，比較兩組癥狀緩解、復(fù)發(fā)、精液改善情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：對照組手術(shù)時間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組癥狀緩解率、VC復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后精子數(shù)量和精子活力（a級+b級）均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：兩種腹腔鏡手術(shù)方式治療精索靜脈曲張均可獲得較好的臨床效果，而腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù) 精索靜脈集束結(jié)扎術(shù) 精索靜脈曲張

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of laparoscopic high-selective ligation of spermatic vein in the treatment of VC through the comparative analysis of two different laparoscopic methods for the treatment of varicocele （VC）. Method： The clinical data of 87 patients with left VC treated by laparoscopic surgery in our hospital from June 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed. According to different operation methods， they were divided into the observation group （n=42） and the control group （n=45）. The observation group underwent laparoscopic high-selective ligation of the spermatic vein， the control group underwent laparoscopic cluster ligation of spermatic vein. The operative time， blood loss， intraoperative subcutaneous emphysema and length of hospital stay of two groups were compared. The patients were followed up for 6 months after operation， and the symptoms， recurrence， semen improvement and postoperative complications of two groups were compared. Result： The operative time of the control group was shorter than that of the observation group， the intraoperative blood loss was less than that of the observation group， there were statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of sheath effusion and testicular atrophy in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between two groups in symptom remission rate and VC recurrence rate （P>0.05）. The sperm count and sperm motility （grade A + grade B） in two groups after operation were significantly improved compared with those of before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Two laparoscopic methods for treating varicocele can achieve good clinical efficacy， while the incidence of sheath effusion and testicular atrophy after laparoscopic high-selective ligation of spermatic vein is lower.

[Key words] Laparoscopic High-selective ligation of spermatic vein Cluster ligation of spermatic vein Varicocele

First-authors address： Peoples Hospital of Hechuan District in Chongqing City， Chongqing 401520， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.030

精索靜脈曲張（varicocele， VC）是好發(fā)于青壯年男性的常見泌尿生殖系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率高達(dá)15%～20%[1]，且以左側(cè)多見，主要臨床表現(xiàn)為陰囊墜脹不適和引起男性不育[2]，報道顯示大約40%的男性原發(fā)性不育和80%的繼發(fā)性男性不育都與精索靜脈曲張有關(guān)[3-4]。手術(shù)治療是目前VC最為有效的治療方式，能夠有效緩解臨床癥狀和改善精液質(zhì)量[5];腹腔鏡下手術(shù)治療VC因其具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已在臨床上廣泛應(yīng)用，為進(jìn)一步探究腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎與腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎的臨床療效，現(xiàn)將本院2017年6月-2019年4月的87例行腹腔鏡手術(shù)治療的左側(cè)VC患者資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年4月本院收治的87左側(cè)VC行腹腔鏡手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過臨床查體及精索靜脈彩超檢查診斷為左側(cè)VC;排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)VC、繼發(fā)性VC以及既往有腹股溝區(qū)手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)式的不同分為觀察組42例和對照組45例。觀察組采取腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)，對照組采取腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)。此次研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有手術(shù)患者術(shù)前均禁飲食6 h，術(shù)前排空膀胱，麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭低足高。于臍下做1 cm弧形切口置入氣腹針，建立CO2氣腹，維持壓力14 mm Hg，氣腹建立成功后拔出氣腹針，由此切口置入10 mm Trocar，并置入腹腔鏡鏡頭，直視下于臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入10 mm Trocar和5 mm Trocar，于左側(cè)內(nèi)環(huán)口上方找到精索血管束，在內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處無血管區(qū)剪開腹膜3～4 cm，對照組將精索血管束分離出來后直接用Hemolok集束夾閉，觀察組將睪丸動脈從精索血管束中游離出來并保留，將剩余精索血管束用Hemolok夾閉，并分離和電凝精索動脈周圍的細(xì)小靜脈，以減少VC復(fù)發(fā)。手術(shù)操作完成后檢查無活動性出血，排空CO2氣腹，拔出Trocar，縫合傷口，無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組臨床相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中皮下氣腫的發(fā)生以及住院時間。（2）術(shù)后隨訪6個月，觀察比較兩組術(shù)后癥狀緩解、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪期內(nèi)如陰囊局部墜脹感得到改善則視為癥狀緩解;精索靜脈曲張復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療后靜脈曲張消失，隨訪過程中又再次出現(xiàn)靜脈曲張發(fā)生。并發(fā)癥包括陰囊水腫、附睪炎、鞘膜積液和睪丸萎縮，其中睪丸萎縮評判標(biāo)準(zhǔn)為彩色多普勒測量的睪丸體積較手術(shù)前縮小>3 mL。（3）兩組術(shù)后6個月復(fù)查精液常規(guī)，評估精液改善情況[精液量、精子數(shù)量和精子活力（a級+b級）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、體重及VC臨床分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床相關(guān)情況比較 兩組術(shù)中皮下氣腫發(fā)生情況、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）;對照組手術(shù)時間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后癥狀緩解、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后6個月隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，大多數(shù)患者術(shù)后癥狀得到緩解，兩組癥狀緩解率、VC復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組陰囊水腫、附睪炎發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后6個月復(fù)查精液常規(guī)，評估精液改善情況。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后精液情況比較 兩組術(shù)后精子數(shù)量和精子活力（a級+b級）均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組術(shù)前、術(shù)后6個月精液量、精子數(shù)量、精子活力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

VC是指精索內(nèi)靜脈的蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常擴(kuò)張、伸長和迂曲，因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良導(dǎo)致的VC稱為原發(fā)性VC，因腹腔和腹膜后腫瘤、腎積水以及異位血管壓迫導(dǎo)致的VC稱為繼發(fā)性VC，約90%的VC發(fā)生于左側(cè)[6]，這與左側(cè)精索靜脈特有的解剖學(xué)特點(diǎn)和位置關(guān)系密切相關(guān)。VC的主要癥狀為患側(cè)陰囊墜脹不適，并可向同側(cè)腹股溝、下腹部及會陰區(qū)放射，以行走或站立過久癥狀明顯，休息、平臥后癥狀減輕或消失。此外，VC與男性不育密切相關(guān)，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一[7-8]，目前對于VC引起不育的理論機(jī)制除了有睪丸局部溫度升高、局部血液循環(huán)障礙、毒素返流學(xué)說外，還有激素紊亂以及氧化應(yīng)激等學(xué)說[9-10]，但綜合目前國內(nèi)外相關(guān)研究，VC引起的男性不育的具體機(jī)制尚未完全闡明清楚。

手術(shù)是治療VC的重要治療方式，大約2/3的患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀和精液質(zhì)量可以得到明顯改善[11-12]。有報道指出，部分VC伴睪酮下降的患者手術(shù)治療后睪酮水平可得到一定程度提升[13]。傳統(tǒng)開放手術(shù)，包括經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹膜后高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)以及腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式。然而顯微鏡手術(shù)因?qū)υO(shè)備和技術(shù)要求相對較高，其應(yīng)用具有一定的限制性;腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)因較傳統(tǒng)開放手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢在臨床上普遍開展[14];目前腹腔鏡手術(shù)主要有腹腔下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)兩種方式，其主要差別在于腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)中對睪丸動脈有保留。有學(xué)者報道稱睪丸動脈結(jié)扎后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率將升高，且有睪丸萎縮的風(fēng)險[15-16]。而精索靜脈集束結(jié)扎的理論依據(jù)為精索內(nèi)動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈三者之間存在豐富的吻合支，阻斷睪丸動脈后不會影響睪丸的血液供應(yīng)，并不增加并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。目前對兩種手術(shù)方式的臨床療效差異國內(nèi)外研究報道尚無統(tǒng)一定論[19-20]。在本研究中，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎較高選擇性結(jié)扎手術(shù)操作相對簡單，在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上具有優(yōu)勢，故對照組手術(shù)時間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎并沒有因?yàn)槭中g(shù)時間的延長增加皮下氣腫的發(fā)生，且兩組平均住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果表明，兩種腹腔鏡手術(shù)方式均可獲得較好的臨床療效，大部分患者術(shù)后癥狀得到緩解，兩組癥狀緩解率、VC復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月兩組精液質(zhì)量均得到明顯改善（P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;在并發(fā)癥方面，觀察組鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這可能與保留了睪丸動脈有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張均可獲得較好的臨床療效，但腹腔鏡下精索靜脈高選擇性結(jié)扎術(shù)后鞘膜積液、睪丸萎縮發(fā)生率較腹腔鏡下精索靜脈集束結(jié)扎術(shù)發(fā)生率更低;本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間尚短，還需進(jìn)一步加大樣本量以及增加隨訪時間加以證實(shí)。

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（收稿日期：2019-12-23） （本文編輯：姬思雨）