祝緒巖

【摘要】 目的：探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)胃穿孔患者術(shù)后并發(fā)癥、胃泌素及胃腸功能恢復(fù)的影響。方法：選取2018年3月-2019年11月本院收治的胃穿孔患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組80例。對(duì)照組應(yīng)用開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，研究組應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)前后胃泌素水平及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1 h、2 d、3 d，研究組胃泌素水平均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組肛門首次排氣、首次自主排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能明顯提高胃穿孔患者的胃泌素水平，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 胃穿孔

[Abstract] Objective： To investigate the effects of laparoscopic minimally invasive surgery on postoperative complications， gastrin and gastrointestinal function recovery in patients with gastric perforation. Method： A total of 160 patients with gastric perforation admitted to our hospital from March 2018 to November 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method，?80 patients in each group. The control group was treated with open repair surgery， while the study group was treated with laparoscopic minimally invasive surgery. The incidence of postoperative complications， gastrin levels and recovery time of gastrointestinal function before and after surgery were compared between the two groups. Result： The complication rate of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. At 1 h， 2 d and 3 d after surgery， gastrin levels in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The recovery time of first anal exhaust， first spontaneous defecation and bowel sound in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic minimally invasive surgery can significantly improve gastrin level in patients with gastric perforation， shorten the recovery time of gastrointestinal function， and reduce the incidence of postoperative complications， which has clinical application value.

[Key words] Laparoscopic minimally invasive surgery Gastric perforation

First-authors address： Liaoyang City Central Hospital， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.018

引發(fā)胃穿孔的原因是消化性潰瘍，臨床上主要癥狀包括腹痛、嘔吐以及惡心等。胃潰瘍出現(xiàn)的最主要原因是暴飲暴食，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)在一定程度上發(fā)生了變化，胃穿孔的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1]。胃穿孔的發(fā)病較為急促，并且并發(fā)癥的發(fā)病率較高，如果當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥不及時(shí)采取治療措施，會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，如休克以及腹膜炎等癥狀，嚴(yán)重的甚至死亡[2-3]。對(duì)胃穿孔患者最常采用的治療方式是手術(shù)治療，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床癥狀，取得理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年11月本院收治的胃穿孔患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：由影像學(xué)檢查確診為胃穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝等器官功能不全;胃腸道惡性腫瘤;呼吸功能不全;精神異常不能配合。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組80例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊哌M(jìn)行全身麻醉，選取上腹部正中位置做10～15 cm手術(shù)切口，對(duì)穿孔部位進(jìn)行常規(guī)修補(bǔ)，術(shù)后放置引流管并進(jìn)行消毒處理，如無(wú)明顯異常進(jìn)行縫合。術(shù)后3 d左右可以將引流管清除，術(shù)后進(jìn)行胃腸減壓以及抗感染等治療措施[4-5]。研究組進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。患者進(jìn)行全身麻醉，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行檢查，在腹腔鏡的觀察下吸除腹腔內(nèi)的全部膿液，清除腹腔內(nèi)的壞死組織[6]。將胃液全部吸除干凈，取出穿孔邊緣的少許組織進(jìn)行病理活檢，最后縫合穿孔部位[7]。采用0.9%氯化鈉溶液清洗手術(shù)部位，如腹腔液過(guò)于黏稠，可進(jìn)行多次清洗，將引流管放置在穿孔位置與下腹部接近的位置。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行胃腸減壓、補(bǔ)液以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療[8]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻及腹腔膿腫。（2）比較兩組手術(shù)前后胃泌素水平。于手術(shù)前，術(shù)后1 h、2 d、3 d采集兩組2 mL靜脈血，3 000 r/min離心，離心10 min后應(yīng)用放射性免疫法進(jìn)行檢測(cè)兩組胃泌素水平[9]。（3）比較兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次自主排便以及肛門首次排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 研究組男45例，女35例;年齡24～68歲，平均（41.3±2.7）歲。對(duì)照組男43例，女37例;年齡25～64歲，平均（41.4±2.6）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.959，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清胃泌素水平比較 手術(shù)前，兩組血清胃泌素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1 h、2 d、3 d，研究組血清胃泌素水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 研究組肛門首次排氣、首次自主排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

胃穿孔屬于一種胃部疾病，在臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)該疾病的治療主要采用外科手術(shù)的方式，能夠在一定程度上防止胃液進(jìn)入腹腔而導(dǎo)致劇烈疼痛、腹膜感染等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。胃穿孔患者主要手術(shù)方式是胃大部分切除、開(kāi)放性修補(bǔ)手術(shù)等，但是開(kāi)放性修補(bǔ)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高且對(duì)患者的創(chuàng)傷較大。胃穿孔屬于一種急性病癥，屬于消化道潰瘍的范疇，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛、惡心等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[11]。胃穿孔患者大量的胃腸液聚集在腹腔內(nèi)部，這就會(huì)增加腹膜炎發(fā)生率，如果沒(méi)有采取相應(yīng)治療措施，會(huì)對(duì)生命造成威脅，降低患者生活質(zhì)量。應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，病變部位很難完全暴露出來(lái)，容易對(duì)胃腸功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，患者住院時(shí)間會(huì)在一定程度上延長(zhǎng)。微創(chuàng)技術(shù)視野范圍相對(duì)較廣，創(chuàng)傷相對(duì)較小、胃腸動(dòng)力恢復(fù)較快及美容效果較好等。腹腔鏡具有較廣的探查范圍、具有較低的誤診率，手術(shù)視野開(kāi)闊[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔，能夠充分暴露病變部位，手術(shù)視野佳，創(chuàng)傷小，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后瘢痕也相對(duì)較小。

胃十二指腸穿孔在消化系統(tǒng)潰瘍中占20%左右，目前對(duì)發(fā)病機(jī)制的研究仍未完善，相關(guān)研究指出胃穿孔主要原因是胃酸侵蝕胃腸黏膜;另一方面胃腸黏膜防御功能相對(duì)較低，繼而增加胃腸穿孔發(fā)生率。胃十二指腸穿孔直徑相對(duì)較大，出現(xiàn)胃腸內(nèi)酸性物質(zhì)流出，如果酸性物質(zhì)流入腹腔內(nèi)部就會(huì)增大腹腔感染的發(fā)生率，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭等癥狀，增加病死率[13]。所以應(yīng)及時(shí)對(duì)胃穿孔患者采取合理的治療措施，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)得到一定的發(fā)展，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，該手術(shù)方式存在的優(yōu)勢(shì)主要是：（1）創(chuàng)傷小，降低手術(shù)過(guò)程中需承受痛苦，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及治療時(shí)間，進(jìn)而能在一定程度上減少住院費(fèi)用;（2）切口相對(duì)較小，出血量低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小;（3）降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，并且術(shù)中手術(shù)視野較為清晰[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組肛門首次排氣、首次自主排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯縮短患者住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減少對(duì)患者機(jī)體功能的刺激，節(jié)省人力及財(cái)力，并且該治療方式安全性較高，引發(fā)的胃腸動(dòng)力障礙較少，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15-16]。

微創(chuàng)手術(shù)可以最大程度減少對(duì)患者身體的損傷，并且胃腸功能基本不會(huì)受到影響，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能對(duì)患者胃腸動(dòng)力的恢復(fù)起到一定程度的積極作用，作用機(jī)制主要是：傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，促進(jìn)兒茶酚胺分泌，在一定程度上抑制血清胃泌素，腸道功能紊亂[17-18]。通常情況下，人體腸道功能調(diào)節(jié)過(guò)程中主要參與的是交感神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)會(huì)促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)起到一定程度的阻礙作用[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、2 d、3 d，研究組胃泌素水平均高于對(duì)照組（P<0.05）。腹腔鏡下手術(shù)可最大程度減少對(duì)各個(gè)臟器的牽拉作用，并且手術(shù)中未采用電凝及電刀，降低了對(duì)腹腔的干擾。腹腔鏡下手術(shù)難度相對(duì)較高，這就增加了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求，在打結(jié)時(shí)需要更精準(zhǔn)的力度，盆腔進(jìn)行清洗時(shí)需要更加細(xì)致，最重要的是手術(shù)人員需要對(duì)手術(shù)過(guò)程熟練掌握，降低術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間。手術(shù)之前需要密切檢查患者血壓、心跳等基本生命特征，充分了解手術(shù)適應(yīng)證，并且手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)密切關(guān)注生命指征變化，如果出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)采取有效措施，比如轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)等[20]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：（1）首先選擇正確的主操作孔，應(yīng)選擇左上腹鎖骨中線周圍位置，于穿孔灶邊緣保持一定的距離，使得操作范圍較大，并且較容易縫合切口[16]。（2）切口縫合時(shí)選擇應(yīng)用弧形針，確?？p合時(shí)無(wú)損傷;另一方面防止針線脫落，進(jìn)而在一定程度上減少撕裂及再次穿孔發(fā)生。（3）縫合距離要適中，避免過(guò)短，切口位置縫合3～4針能夠在一定程度上避免將后壁縫合。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大，但如果手術(shù)過(guò)程中不注意，也會(huì)增加各種風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)高度重視手術(shù)過(guò)程中需避免的問(wèn)題，控制早期合并癥。

綜上所述，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能明顯提高胃穿孔患者的胃泌素水平，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]胡加文.腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃潰瘍并發(fā)胃穿孔患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清胃泌素及炎性因子水平影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（6）：652-653.

[2]劉興.腹腔鏡技術(shù)在急診治療胃穿孔中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（12）：2324-2325，2329.

[3]李克峰，王靜，雷娟.腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)與胃大部分切除術(shù)對(duì)真菌感染胃潰瘍合并胃穿孔的療效對(duì)比[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（5）：548-550.

[4] Ge B，Zhao H，Lin R，et al.Influence of gum-chewing on postoperative bowel activity after laparoscopic surgery for gastric cancer：A randomized controlled trial[J].Medicine，2017，96（13）：e6501.

[5]王群先，紀(jì)珍花.腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)患者胃腸功能狀態(tài)及炎性應(yīng)激狀態(tài)變化觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（24）：149-150.

[6]王敏，楊勇，胡雄輝，等.腹腔鏡微創(chuàng)治療胃癌術(shù)后恢復(fù)情況研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2017，20（9）：717-719.

[7] Chen K，Sim A，Kan A F.The effect of adjunct caudal block on postoperative analgesia in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy：A prospective randomized controlled，single blinded pilot study in a tertiary centre[J].Asian Journal of Urology，2018，5（2）：122-126.

[8]吳紅軍，鈄金法，黃壽獎(jiǎng)，等.新生兒消化道穿孔臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析[J].中華小兒外科雜志，2019，40（3）：222-227.

[9]王凱，陳永衛(wèi)，蔡思雨，等.新生兒胃穿孔特點(diǎn)及預(yù)后相關(guān)研究[J].中華小兒外科雜志，2018，39（4）：274-278.

[10]吳楠，張志波.111例新生兒消化道穿孔的臨床分析[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2018，45（4）：303-306.

[11] Chen X H，Wang Z J，Xiang Q M，et al.Effect of dexmedetomidine alone for postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2017，97（4）：295-299.

[12]宋偉，童彥煒，章躍濱，等.腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝單中心對(duì)照研究[J].中華男科學(xué)雜志，2018，24（6）：568-570.

[13]張和平，郗洪慶，喬治.腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)上消化道穿孔術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2017，44（10）：677-680.

[14]馬昌云，吳芳，宋銀峰，等.胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌的臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2017，33（3）：213-216.

[15] Wang L，Dong Y，Zhang J，et al.The efficacy of gabapentin in reducing pain intensity and postoperative nausea and vomiting following laparoscopic cholecystectomy：A meta-analysis[J].Medicine，2017，96（37）：e8007.

[16]金鵬飛，王衛(wèi)軍，邵春法，等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤手術(shù)治療中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2017，40（1）：27-30.

[17]馬君俊，張魯陽(yáng)，臧潞，等.腹腔鏡T4a期胃癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后因素分析[J].中華消化外科雜志，2017，16（12）：1210-1216.

[18]鄭民華，馬君俊.中國(guó)微創(chuàng)胃腸外科的創(chuàng)新與發(fā)展[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：33-36.

[19] Wibisono E，Mochtar C A，Hamid A R A H，et al.Laparoscopic Living Donor Nephrectomy in Cipto Mangunkusumo Hospital：Postoperative Pain and Recovery Analysis[J].Advanced Science Letters，2018，24（4）：172-175.

[20]李合，陳興超.腹腔鏡微創(chuàng)對(duì)胃癌患者免疫功能影響及臨床治療效果分析[J].中國(guó)綜合臨床，2017，33（11）：977-981.

（收稿日期：2020-01-17）（本文編輯：田婧）