張素平, 王學杰, 張 江

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院 心內科二病區(qū), 河南 鶴壁, 458030)

頑固性心力衰竭(RHF)多發(fā)于老年患者，需要長期反復住院治療。RHF患者氧化應激水平增高，神經內分泌平衡失調，自主神經功能紊亂，造成心率變異性(HRV)降低，發(fā)生惡性心律失常和猝死風險增高[1]。托伐普坦屬于噻嗪樣利尿劑，可改善伴有低鈉血癥的老年RHF的癥狀，但對心功能的改善效果不明顯。左西孟旦是一種鈣離子增敏劑，可增強心肌收縮力，同時不影響舒張功能，不會增加心肌耗氧量。本研究探討托伐普坦聯(lián)合左西孟旦對老年RHF患者心功能、HRV和氧化應激的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月于本院治療的老年RHF患者為研究對象，納入標準: ① 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[2]中RHF的診斷標準者，左室射血分數(shù)(LVEF)≤40%，且內科治療后仍存在顯著呼吸困難或水腫等癥狀或體征; ② 年齡≥65歲; ③ 紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅲ～Ⅳ級者; ④ 血清鈉水平<135 mmol/L者。排除標準: ① 合并嚴重原發(fā)性肝、腎、腦等器官功能不全或惡性腫瘤者; ② 既往接受起搏器植入、左心室輔助治療等機械治療者; ③ 合并心源性休克、病竇綜合征、高度房室傳導阻滯、洋地黃中毒等患者; ④ 不能配合治療者。

最終納入125例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組63例和對照組62例。觀察組男37例，女26例; 年齡65～73歲，平均(69.37±3.36)歲; 病程4～7年，平均(5.47±1.29)年; 心功能分級為Ⅲ級33例，Ⅳ級30例。對照組男34例，女28例; 年齡64～73歲，平均(69.53±3.26)歲; 病程4～7年，平均(5.53±1.30)年; 心功能分級為Ⅲ級34例，Ⅳ級28例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 方法

2組均給予洋地黃、血管緊張素轉換酶抑制劑、螺內酯、呋塞米、抗感染、平喘等基礎治療，根據患者耐受性調整藥物劑量。對照組在一般治療的基礎上加用托伐普坦片(浙江大冢制藥有限公司，國藥準字H20110115), 15 mg/次, 1次/d, 持續(xù)7 d。觀察組在對照組的基礎上加用左西孟旦注射劑(齊魯制藥有限公司，國藥準字>H20100043), 0.1 μg/(kg·min), 持續(xù)微泵注射24 h, 若患者出現(xiàn)心動過速或血壓偏低，可減至0.05 μg/(kg·min); 耐受良好且需要增強血流動力學者，可調整劑量至0.2 μg/(kg·min)。

1.3 觀察指標

采用日本東芝公司生產的660A超聲診斷儀評估老年RHF患者心臟功能，包括LVEF、每搏輸出量(SV); 采用美國Roche公司生產的床旁快速診斷儀檢測患者血清N端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平。采用美國MORTARA動態(tài)心電儀對患者24 h的HRV進行監(jiān)測，觀察項目包括24 h正常RR間期的標準差(SDNN)、RR間期平均值的標準差(SDANN)、相鄰RR間期差值均方根(RMSSD)。采用免疫比濁法(試劑盒由山西普德藥業(yè)有限公司提供)檢測靜脈血氧化應激指標，包括丙二醛(MDA)、總抗氧化物(TAS)、過氧化脂質(LPO)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組心功能比較

治療7 d后，觀察組LVEF、SV均高于對照組, NT-proBNP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組心功能比較

2.2 2組HRV比較

治療7 d后，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組HRV指標比較 ms

2.3 2組氧化應激比較

治療7 d后，觀察組TAS高于對照組，MDA、LPO均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組氧化應激指標比較 mmol/L

3 討 論

老年RHF患者體內氧化應激水平增高，可加重心肌損傷，導致心功能維持在較低水平，無法應對日常活動的需要。HRV是反映心臟變時功能的重要指標，心臟變時功能不全在RHF人群中較為常見，主要與自主神經系統(tǒng)向交感神經途徑的不平衡轉移有關[3-4]。

托伐普坦是血壓加壓素受體拮抗劑，通過減少血管加壓素的釋放發(fā)揮保鈉利尿作用，可減少液體潴留，但增強患者心肌收縮力的效果不明顯，同時對自主神經功能的恢復無顯著效果[5]。左西孟旦對缺血再灌注心肌有潛在保護作用，可降低鈣超載引起的心律失常風險，增強心肌收縮力，同時不增加心肌耗氧量[6-7]。左西孟旦聯(lián)合托伐普坦應用時，一方面可降低前負荷、減小心室舒張末期容積; 另一方面，左西孟旦聯(lián)合托伐普坦可增強心肌收縮力，增加SV, 提高LVEF, 改善心功能。因此，左西孟旦與托伐普坦聯(lián)合應用對改善老年RHF心功能、HRV等具有積極作用。

LVEF是判斷心力衰竭程度的重要指標，可反映心肌收縮力強弱。本研究中，觀察組LVEF、SV均顯著高于對照組，說明托伐普坦聯(lián)合左西孟旦可明顯改善老年RHF心功能，其原因主要在于左西孟旦不僅可增強心肌收縮力，還可促進鉀離子內流，擴張冠狀動脈和外周血管，減輕心臟后負荷[8-9], 更利于心臟LVEF和SV的增加。本研究中, 觀察組治療后NT-proBNP水平顯著低于對照組, NT-proBNP反映了RHF的程度，其下降越明顯說明心功能恢復越好。因此, 24 h持續(xù)泵入左西孟旦能夠顯著改善RHF患者的血流動力學。HRV指標中, SDNN代表了自主神經(迷走神經和交感神經)整體的功能, SDANN表示交感神經的張力，而RMSSD可以反映迷走神經的張力，上述指標包括了神經內分泌激素調節(jié)、竇房結功能等諸多信息, SDNN、SDANN<50 ms表示HRV顯著降低，其與心功能損傷程度具有一致性[10]。本研究中，觀察組SDNN、SDANN、RMSSD均顯著高于對照組，提示托伐普坦聯(lián)合持續(xù)微泵左西孟旦可改善老年RHF患者的自主神經功能，增加HRV, 其原因為左西孟旦一方面可改善心功能，使心肌電活動穩(wěn)定，減輕對竇房結功能的影響；另一方面，研究[11-12]發(fā)現(xiàn)左西孟旦可降低體內異常神經內分泌激素水平，增強迷走神經張力，減緩交感神經過度興奮，重新調整自身神經系統(tǒng)平衡。

氧化應激造成心肌持續(xù)損傷，干擾心肌細胞代謝，影響心功能和神經內分泌激素。本研究結果顯示，觀察組TAS顯著高于對照組, MDA、LPO均顯著低于對照組，說明了左西孟旦聯(lián)合托伐普坦能夠有效降低老年RHF患者體內氧化應激水平，其原因為于左西孟旦可減少心肌細胞凋亡，促進線粒體KATP通道開放，減少氧自由基生成，增加抗氧化能力，進而增高TAS水平[13-15]。由于氧自由基減少，脂質氧化終產物MDA、LPO均會降低。

綜上所述，托伐普坦聯(lián)合持續(xù)微泵注射左西孟旦可降低氧化應激，減輕心肌損傷，改善老年RHF患者心功能和HRV。