葉培機(jī) 王 婷 聶文娟 譚 景

廣東省粵北人民醫(yī)院心電圖室，廣東韶關(guān) 512026

隨生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，近年來冠心病在我國的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡日益年輕化，成為日益重視的國民健康影響因素[1]。24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）作為診斷冠心病的常見方法之一，因其無創(chuàng)、準(zhǔn)確、價(jià)格低等優(yōu)勢已在臨床得到廣泛普及，但在對冠狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重程度評價(jià)以及冠心病臨床分型方面，Holter仍存在一定局限性[2]。冠狀動(dòng)脈造影（CGA）是診斷冠心病以及進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其準(zhǔn)確性高，但是價(jià)格昂貴，且有創(chuàng)檢查也會(huì)使患者難以接受，限制了其應(yīng)用[3]。2014年，國內(nèi)有學(xué)者經(jīng)過研究認(rèn)為QTcd與心肌缺血程度有密切聯(lián)系，但研究受限于樣本量過小[4]。本研究選取2017年5月～2019年5月我院心內(nèi)科收治的120例冠狀動(dòng)脈病變患者和同時(shí)期我院體檢中心的冠狀動(dòng)脈造影無異常者60例，以探討校正Q-T離散度與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2019年5月我院心內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈病變患者120例納入觀察組，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診，并根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的冠心病診斷和分類相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]分為急性心肌梗死患者46例AMI組，男24例，女22例，平均年齡（63.2±8.7）歲，不穩(wěn)定型心絞痛患者36例UAP組，男18例，女18例，平均年齡（61.9±10.5）歲，穩(wěn)定型心絞痛患者38例SAP組，男22例，女16例，平均年齡（64.8±9.0）歲。另選取同時(shí)期我院體檢中心的冠狀動(dòng)脈造影無異常者60例納入對照組，其中男30例，女30例，平均年齡（63.1±8.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂；（2）檢查前有抗心律失常藥物服用史；（3）伴心臟瓣膜病、心肌病、預(yù)激綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。所有患者均簽署知情同意書，并上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。各組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

Gensini積分評價(jià)：根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，對每支血管的狹窄程度進(jìn)行定量分析，狹窄程度≥99%為32分，89%≤狹窄程度＜99%為16分，75%≤狹窄程度＜89%為8分，50%≤狹窄程度＜75%為4分，25%≤狹窄程度＜50%為2分，狹窄程度＜25%為1分。左主干病變系數(shù)為5；左前降支近段病變系數(shù)為2.5，中段病變系數(shù)為1.5，遠(yuǎn)段為1；第1對角支病變系數(shù)為1，第2對角支病變系數(shù)為0.5；左回旋支近段病變系數(shù)為2.5，遠(yuǎn)段為1，后降支為1，后側(cè)支為0.5；右冠狀動(dòng)脈病變系數(shù)均為1。每例患者總得分為各血管得分×相應(yīng)系數(shù)之和。

QTcd測定：以QRS波起始部位到T波結(jié)束歸至等電位線點(diǎn)作為Q-T間期，并使用Holter計(jì)算出QTcd。每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)Q-T間期并取平均值。使用Bazett公式對Q-T間期進(jìn)行校正以排除心率影響，具體為：QTcd=最大QTc-最小QTc。

TIB測定:心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)包括如下。（1）ST段水平或下斜型壓低0.1mV以上；（2）ST段壓低持續(xù)1min以上；（3）2次發(fā)作間隔不少于5min；（4）將心動(dòng)過速或其他體位因素導(dǎo)致的ST段下移排除。最終使用Holter及相關(guān)分期軟件計(jì)算TIB，具體為：TIB=ST段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件包對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料多組間比較使用方差分析，兩組間比較使用t檢驗(yàn)。非參數(shù)統(tǒng)計(jì)使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組患者Gensini積分、TIB、QTcd比較

在Gensini積分方面，AMI組患者最高，UAP組患者次之，SAP組患者最低；在TIB值和QTcd值方面，均為AMI組數(shù)值最高，UAP組次之，SAP組再次之，對照組患者數(shù)值最小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分組患者Gensini積分、TIB、QTcd比較

2.2 冠心病患者TIB、QTcd與Gensini積分的相關(guān)性分析

120例冠心病患者的TIB值和QTcd值與Gensini積分均呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 冠心病患者TIB、QTcd與Gensini積分的相關(guān)性分析

2.3 QTcd與室性心動(dòng)過速發(fā)生率比較

本研究中180例患者，根據(jù)研究對象QTcd值分為4個(gè)范圍，QTcd值越大的患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的幾率越大，且不同QTcd值范圍內(nèi)的患者，其室性心動(dòng)過速發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

作為冠心病的病理學(xué)基礎(chǔ)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所產(chǎn)生的不穩(wěn)定性粥樣斑塊會(huì)導(dǎo)致心肌缺血和心肌梗死[7]。目前，CAG是診斷冠心病以及進(jìn)一步了解冠狀動(dòng)脈病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然其準(zhǔn)確性高，但是價(jià)格較貴，且有創(chuàng)檢查也會(huì)使患者難以接受，限制了其應(yīng)用[8]。而64排螺旋CT盡管是無創(chuàng)檢查，但有學(xué)者研究指出該方法并不適用于大規(guī)模篩查，且存在一定的假陽性風(fēng)險(xiǎn)[9]。故探尋一種簡單、有效、無創(chuàng)的測定方法，對于評估冠心病患者病變程度和預(yù)后具有重要意義。

1987年，Campbell等首次提出QTcd的概念，認(rèn)為QTcd是局部心肌細(xì)胞復(fù)極不均衡的反映[7]，能夠量化心室肌復(fù)極不同步的程度，因此，QTcd在提出之際就被認(rèn)為是能夠預(yù)測室性心律失常的無創(chuàng)檢查方式，但受限于復(fù)雜的計(jì)算過程和不夠廣泛的臨床應(yīng)用，其與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)研究目前在國內(nèi)外仍鮮有報(bào)道[8]。在本研究中，筆者根據(jù)校正方程對研究對象的QTcd值進(jìn)行矯正后發(fā)現(xiàn)，QTcd值由高到低依次為AMI組、UAP組、SAP組和對照組，提示QTcd與患者心肌缺血的程度相關(guān)，具體原因筆者認(rèn)為應(yīng)該與心肌梗死部位和正常心機(jī)之間存在的缺血、壞死區(qū)域有關(guān)[9]，這些區(qū)域內(nèi)的心肌細(xì)胞喪失正常電生理活性后，傳導(dǎo)性和不應(yīng)期都發(fā)生了相應(yīng)改變，復(fù)極過程產(chǎn)生延遲，這與非梗死區(qū)正常復(fù)極的心肌產(chǎn)生對比，使復(fù)極時(shí)間差異增加，最終導(dǎo)致QTcd值的增加[10]。進(jìn)一步研究QTcd值與Gensini積分的相關(guān)性，筆者發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)數(shù)值呈正相關(guān)，提示患者的QTcd值越高，冠狀動(dòng)脈的狹窄程度就越嚴(yán)重，而QTcd值也具有作為評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度的指標(biāo)的潛在價(jià)值。

表3 冠心病患者QTcd與室性心動(dòng)過速發(fā)生率比較

此外，TIB值是目前唯一能夠?qū)π募∪毖M(jìn)行定量評價(jià)的指標(biāo)[11]。無論患者有無臨床癥狀，TIB值都能夠?qū)π募∪毖颊叩娜毖l(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度進(jìn)行較為客觀、全面的反映。在本研究中，不同分組患者間的TIB值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TIB能夠用于評價(jià)心肌缺血的發(fā)作情況，且有助于臨床上對于冠心病患者的分型的診斷[12]。進(jìn)一步與Gensini積分的相關(guān)性研究證實(shí)兩者呈正相關(guān)性，說明TIB值越高，患者冠狀動(dòng)脈的病變程度越嚴(yán)重，且發(fā)生多支病變的可能性越高[13-15]。

綜上所述，不同臨床類型冠心病患者的Gensini積分差異顯著，Gensini積分能夠較為準(zhǔn)確的反映患者的冠狀動(dòng)脈病變程度。疾病程度越嚴(yán)重的患者，其QTcd和TIB的值越大，反之亦然。而QTcd值越大，則患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的可能性越高。QTcd能夠作為預(yù)測和評價(jià)冠心病患者預(yù)后的有價(jià)值指標(biāo)之一。