王 浩，王淑雅，嵇月紅，朱立強(qiáng)，桑 威，馬 萍

(1.徐州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 輸血科，江蘇 徐州 221000)

血液病患者在造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)手術(shù)以及大劑量、長時(shí)間化療后最常見、最普遍的一種臨床癥狀就是血小板減少。給予患者輸注血小板是目前臨床治療致死性出血、HSCT患者術(shù)后血小板減少的有效、常用方法[1]。但臨床上血小板來源緊張且價(jià)格昂貴，因此，對血液病患者輸注血小板的相關(guān)研究開始成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2]。本研究對影響HSCT患者血小板輸注療效的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，旨在為臨床對HSCT患者行血小板輸注時(shí)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的HSCT患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院HSCT手術(shù)期間的血小板輸注患者；②患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非HSCT手術(shù)期間的血小板輸注患者；②合并嚴(yán)重腎、肝、心等臟器疾病的患者；③輸血反應(yīng)特別嚴(yán)重的患者。

74例HSCT患者年齡10～42歲，平均年齡(25.42±10.43)歲，其中男性38例，女性36例，平均病程(1.2±0.4)年。疾病種類：急性白血病(AL)47例，再生障礙性貧血(AA)10例，骨髓增生異常綜合征(MSD)11例，慢性白血病(ML)6例。本研究得到徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對74例HSCT患者在移植手術(shù)過程中的有關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要包括：年齡、性別、體質(zhì)量、移植類型、血小板輸注次數(shù)、輸注血小板的庫存時(shí)間、ABO血型等，核對完成的資料錄入SPSS軟件，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 血小板輸注方法 使用一次性過濾血小板白細(xì)胞輸血器來濾除血小板中的白細(xì)胞，加以劑量為25 Gy的60Co輻照；輸注之前給予患者撲爾敏(馬來酸氯苯那敏)片4 mg，口服，預(yù)防患者發(fā)生過度輸血反應(yīng)[3]。輸注時(shí)機(jī)根據(jù)患者體內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)和臨床表現(xiàn)確定。

1.2.3 輸注有效率評估標(biāo)準(zhǔn) 主要包括患者輸注血小板后的24 h回收率、校正計(jì)數(shù)增加(CCI)情況及出血改善情況[4]。有效輸注：患者輸注血小板后24 h，回收率≥20%，出血完全得到控制或者得到顯著改善，CCI≥4.5。PTR(無效輸注)：患者輸注血小板后24 h，回收率< 20%，出血未得到顯著改善，CCI< 4.5。

2 結(jié)果

2.1 HSCT患者的血小板輸注療效對比 74例 HSCT患者輸注總有效率為70.3%，其中AL患者輸注有效率74.5%、MSD患者輸注有效率72.7%、AA患者輸注總有效率60.0%、ML患者輸注有效率50.0%，4種類型患者輸注有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.515)，具體見表1。

表1 74例HSCT患者血小板輸注療效對比

2.2 影響HSCT患者血小板輸注療效的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示HSCT患者血小板輸注療效與感染、脾腫大有關(guān)(P<0.05)，而與年齡、性別、出血、血小板庫存時(shí)間、血型、移植類型和輸注次數(shù)相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 影響HSCT患者血小板輸注療效的單因素分析

2.3 影響HSCT患者血小板輸注療效的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，按照自變量的選擇和剔除，設(shè)定α入選=0.05，β剔除=0.10共有感染、脾腫大2個(gè)因素進(jìn)入多因素Logistic回歸。結(jié)果提示感染(OR=1.130)、脾腫大(OR=1.112)是影響HSCT患者血小板輸注療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響HSCT患者血小板輸注療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床治療血液疾病的有效方法主要是給予患者行造血干細(xì)胞移植[5]。進(jìn)行HSCT治療的血液病患者在治療前需進(jìn)行清髓性的預(yù)處理，因此，在某段固定時(shí)間內(nèi)患者體內(nèi)的骨髓呈空虛狀，需要體外輸注血制品來進(jìn)行支持性治療[6]，而給予患者輸注血小板是目前臨床中預(yù)防和治療因出血而造成血小板缺陷的最主要方法[7]。本次研究結(jié)果提示，74例HSCT患者輸注血小板總有效率為70.2%。

本文研究顯示，HSCT患者血小板輸注療效與年齡、性別、出血、血小板保存天數(shù)、ABO血型、移植類型及輸注次數(shù)相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與患者感染及脾腫大有關(guān)。對于體質(zhì)量因素的影響，本次研究顯示無差異，這與王德清等[8]報(bào)道的隨著體質(zhì)量增加，血小板輸注無效的可能性越大不相符。這可能與HSCT患者本身病例較少，數(shù)據(jù)量太小有關(guān)。一般認(rèn)為儲存48 h內(nèi)的血小板的輸注效果要比超過48 h的要好[9]，還有人認(rèn)為儲存48 h內(nèi)的血小板輸注后，距離下次輸注的間隔時(shí)間要比超過48 h的間隔時(shí)間長[10]，本文血小板保存天數(shù)與輸注有效率無關(guān)可能與血站提供的血小板質(zhì)量較好及我科血小板保存條件完全符合規(guī)范有關(guān)，也有可能與數(shù)據(jù)量小相關(guān)。在輸注血小板時(shí)，患者出現(xiàn)感染、脾腫大時(shí)的有效輸注率顯著低于未出現(xiàn)感染、脾腫大的患者。患者感染的時(shí)候會暴露血小板的隱蔽抗原而與IgG抗體相吸附，然后機(jī)體內(nèi)的內(nèi)皮系統(tǒng)會將與抗體相吸附的血小板清除掉，縮短血小板在患者體內(nèi)的生存時(shí)間，增加消耗[11]。而脾臟是對血小板破壞最嚴(yán)重的部位，不管是什么原因?qū)е碌钠⒛[大現(xiàn)象，都會比脾臟正常時(shí)對血小板的破壞力高出約30%[12]。本研究提示輸注次數(shù)與輸注有效率無明顯內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，此結(jié)果與Passweg等研究結(jié)果并不一致，分析原因可能在于病程時(shí)間長短以及患者自身因素，病程時(shí)間越長理論上輸注次數(shù)越多，患者機(jī)體條件越差輸注治療效果越差，輸注次數(shù)的增加可能不會進(jìn)一步提高療效，而Passweg等認(rèn)為針對病程較長的血液病患者，治療過程中需要反復(fù)多次輸注血小板，以對抗患者體內(nèi)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)[13]。

異基因HSCT患者移植后發(fā)生免疫性PTR是造成血小板輸注療效低于自體移植的原因。血小板抗體是影響血小板輸注效果的重要因素之一，這主要是血小板的同種異體免疫反應(yīng)，主要有HLA和HPA抗體。HLA-I類抗原是機(jī)體組織、細(xì)胞共有的抗原系統(tǒng)，既存在于白細(xì)胞中，又存在于血小板的表面，因此HLA抗體產(chǎn)生的頻率較高。由于HPA在同一區(qū)域、同一種族之間存在著高頻的HPA等位基因，因此受血者與獻(xiàn)血者不相合的可能性較小，產(chǎn)生血小板特異性抗體的概率也相應(yīng)較小[14]。

綜上所述，感染、脾腫大是影響HSCT患者血小板輸注療效的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，因此在臨床中給予HSCT患者輸注血小板應(yīng)做到個(gè)體化、科學(xué)化，進(jìn)一步提高HSCT患者的臨床療效。