陳健 盧政 謝包根 翁明生 林季鑲 徐志雄 黃永新

[摘要]目的：觀察運(yùn)用單層型人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面的臨床效果。方法：2017年8月-2020年1月，筆者醫(yī)院收治復(fù)合組織缺損患者26例，均采用單層型人工真皮聯(lián)合刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面。結(jié)果：本組26例患者修復(fù)效果優(yōu)21例;良5例，隨訪觀察植皮區(qū)有較明顯瘢痕增生。所有患者均獲得1～6個(gè)月隨訪，平均2個(gè)月，創(chuàng)面無復(fù)發(fā);供皮區(qū)愈合良好，僅遺留少量色素，無明顯瘢痕形成，患者及其家屬滿意。結(jié)論：單層型人工真皮聯(lián)合刃厚皮片一期可以有效地修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面，手術(shù)操作相對簡單，總體臨床效果良好，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]單層型人工真皮;刃厚皮片;骨/肌腱外露;創(chuàng)面修復(fù);皮膚移植;一期修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0058-03

Clinical Observation of Single-layer Artificial Dermis Combined with Autologous Blade Thickness Skin Graft in Primary Repair of Bone/Tendon Exposed Wounds

CHEN Jian，LU Zheng，XIE Bao-gen，WENG Ming-sheng，LIN Ji-xiang，XU Zhi-xiong，HUANG Yong-xin

（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Hospital of Putian ，Teaching Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Putian 351100，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To observe the clinical effect of using single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft to repair bone/tendon exposed wounds. Methods? From August 2017 to January 2020， 26 patients with composite tissue defects were treated in our unit. All patients were treated with single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft to repair the bone/tendon exposed wounds in one stage. Results? In 26 cases， 21 cases were excellent. And 5 cases were good， there were obvious scar hyperplasia in the skin graft area. All patients were followed up for 1 to 6 months （average 2 months）. The donor site healed well with only a small amount of pigment and no obvious scar formation. The patients and their families were satisfied. Conclusion? The first stage of single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft can effectively repair the exposed wound of bone/tendon， and the operation is relatively simple， and the overall clinical effect is good， which is worthy of clinical popularization.

Key words： single-layer artificial dermis; blade thickness skin graft; bone/tendon exposure; wound repair; skin transplantation; primary repair

隨著社會的進(jìn)步，患者對于創(chuàng)面修復(fù)的要求已經(jīng)不僅僅停留在簡單的覆蓋，治療代價(jià)、周期、術(shù)后外觀以及功能的要求均較前明顯提高，而這些要求在骨/肌腱外露創(chuàng)面的治療過程中，尤為明顯。傳統(tǒng)的修復(fù)手段有：移植皮瓣、肌瓣肌皮瓣、內(nèi)置擴(kuò)張器后2期修復(fù)等，這種“拆東墻補(bǔ)西墻”的思路廣受詬病，不僅治療周期長、過程復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，還會給供皮（瓣）區(qū)造成不同程度的外觀缺憾，甚至功能障礙，特別是瘢痕體質(zhì)的患者，供區(qū)瘢痕可能會更明顯，大大影響修復(fù)效果。Yannas和Burkezai發(fā)明了人工真皮（皮能快愈敷料，商品名：皮耐克），動物及臨床試驗(yàn)研究均證實(shí)可有效修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面，具有簡化治療程序、縮短愈合時(shí)間、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，并可以減少移植皮膚的收縮[1-7]。筆者應(yīng)用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2017年8月-2020年1月收治的26例骨/肌腱外露患者的臨床資料，均采用人工真皮聯(lián)合刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面。共26例，其中女15例，男11例;年齡16～65歲，平均43歲;外傷致骨/肌腱外露患者10例，瘢痕切除形成創(chuàng)面患者6例，皮膚潰瘍切除形成創(chuàng)面患者10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨/肌腱外露創(chuàng)面，單純植皮有困難者;②年齡小于65歲;③無全身性感染或嚴(yán)重創(chuàng)面感染者;④無嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等系統(tǒng)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差且無法完成全過程治療者;②糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲昏迷者;③有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器器質(zhì)性病變，尤其是短期內(nèi)新發(fā)心肌梗死等;④有精神疾病以及無自知力、不能確切表達(dá)者;⑤哺乳期、孕期女性;⑥最近3個(gè)月參與過其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 材料準(zhǔn)備：所用人工真皮由日本株式會社研制生產(chǎn)，為單層型膠原蛋白海綿，其主要成分來源于豬腱的無末端膠原蛋白[8]。其中膠原蛋白海綿為三維立體多孔結(jié)構(gòu)，可以充當(dāng)人體皮下組織的支架結(jié)構(gòu)，能附著于骨、肌腱等表面血運(yùn)差或幾乎無血運(yùn)的組織或器官處，有利于血管及細(xì)胞的長入[9-10]。

1.3 治療方法：對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)、止血，術(shù)中用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面骨/肌腱外露區(qū)域大小裁剪適宜的人工真皮，浸泡于0.9%生理鹽水中10～20min，軟化后打孔引流，再將其緊貼于骨/肌腱創(chuàng)面，不留間隙，與創(chuàng)面邊緣采用5-0可吸收縫線縫合固定，再用電動取皮刀削取創(chuàng)面所需相應(yīng)面積的刃厚皮，覆蓋于人工真皮上，間斷縫合固定備長線，內(nèi)層用凡士林油紗，外層用無菌紗布打包，并填充棉球適當(dāng)壓力包扎固定，確保刃厚皮與人工真皮之間沒有皺褶和氣泡，術(shù)后常規(guī)換藥，5～7d后打開敷料檢查皮片情況，即皮片顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、血運(yùn)、覆蓋面積是否良好等。對創(chuàng)面覆蓋且愈合良好，無骨或肌腱外露者，無須再次植皮。對皮片感染或失活者予清創(chuàng)、皮瓣或再次自體植皮修復(fù)創(chuàng)面。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)：皮片成活情況：皮片≥95%成活者，為優(yōu);90%≤皮片成活率<95%，經(jīng)換藥創(chuàng)面完全愈合者，為良;80%≤皮片成活率<90%，創(chuàng)面經(jīng)換藥后仍殘留，但大部分創(chuàng)面已愈合者，為中;皮片成活率在80%以下者，為差。術(shù)后1個(gè)月，不定期隨訪觀察皮片以及供皮區(qū)的瘢痕情況。

2? 結(jié)果

本組26例患者均完成修復(fù)，骨/肌腱外露創(chuàng)面得到有效覆蓋，其中21例皮片存活情況達(dá)到優(yōu)，5例為良，隨訪觀察植皮區(qū)有較明顯瘢痕增生，其中3例患者因術(shù)后并發(fā)感染，皮下少量積膿，皮片無法一期愈合，愈合后瘢痕增生、皺縮;另2例因人工真皮移植后術(shù)中加壓包扎壓力過大，創(chuàng)面基底血運(yùn)欠佳，換藥后勉強(qiáng)愈合，導(dǎo)致瘢痕增生。所有患者均獲得1～6個(gè)月的隨訪，創(chuàng)面無復(fù)發(fā)，愈合效果接近自體中厚皮片移植，供皮區(qū)愈合良好，無瘢痕形成。

3? 典型病例

3.1 病例1：女性，65歲，因發(fā)現(xiàn)面部皮膚破潰、隆起1年入院。入院前在門診行部分腫物活檢病理提示：面部基底細(xì)胞癌。入院后行惡性潰瘍擴(kuò)大切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分鼻骨骨質(zhì)外露，應(yīng)用單層型人工真皮覆蓋外露骨質(zhì)后聯(lián)合刃厚皮片一期修復(fù)。術(shù)后7d，自體皮片成活良好。見圖1～6。

3.2 病例2：某女，48歲，因車禍致左下肢疼痛16d入院?；颊呷朐呵埃谕庠簞?chuàng)傷骨科行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外架術(shù)。入院時(shí)左小腿廣泛皮膚壞死，術(shù)中清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)下段部分骨質(zhì)、肌腱外露，應(yīng)用單層型人工真皮聯(lián)合刃厚皮片覆蓋上述區(qū)域，左小腿其余組織缺損創(chuàng)面運(yùn)用中厚皮片修復(fù)。術(shù)后自體皮片成活良好，術(shù)后隨訪植皮區(qū)域瘢痕增生不明顯。見圖7～12。

4? 討論

骨/肌腱外露等復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)選擇應(yīng)遵循由簡至繁的原則，組織瓣及自體皮片移植一直是行之有效的傳統(tǒng)修復(fù)手段。單純皮片移植操作相對簡單，但是針對骨/肌腱外露，可能出現(xiàn)皮片部分或全部壞死，需反復(fù)多次植皮或長時(shí)間換藥才能愈合，預(yù)后瘢痕嚴(yán)重影響外觀及功能。皮瓣手術(shù)可以應(yīng)對較大面積裸露創(chuàng)面，覆蓋區(qū)域可以提供可靠的血供，但需要強(qiáng)迫體位固定及二次斷蒂，關(guān)節(jié)僵硬影響功能，一旦出現(xiàn)手術(shù)失敗，創(chuàng)傷代價(jià)較大，還可能伴發(fā)供區(qū)病損、受區(qū)外形不雅、皮瓣臃腫等。

1980年美國學(xué)者Yannas和Burkes首先開始研究了人工真皮[11-14]，至上世紀(jì)80年代研制出可植入式人工真皮，移植到創(chuàng)面后，創(chuàng)面基底成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管借助網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)有序地長入人工真皮內(nèi)，膠原蛋白海綿被周圍組織及創(chuàng)面基底的新生血管和纖維母細(xì)胞逐漸替換，與原本無血運(yùn)的骨或肌腱建立血運(yùn)聯(lián)系，所以將刃厚皮片一期移植于此類創(chuàng)面上，即可迅速與基底建立血運(yùn)，符合皮膚再生生理改變，術(shù)后皮片成活率高，基本與新鮮肉芽組織植皮無差別，從而達(dá)到一期修復(fù)創(chuàng)面的目的[15-17]。根據(jù)瘢痕形成的真皮“模板缺損”理論[18-19]。瘢痕增生明顯的主要原因是缺乏真皮成分抑制成纖維細(xì)胞，成纖維細(xì)胞過度增殖，進(jìn)而膠原和硫酸軟骨素等過量沉積，最終引起毛細(xì)血管樹型結(jié)構(gòu)和真皮、表皮連接結(jié)構(gòu)再生受阻，而人工真皮支架的存在則有效地規(guī)避了因刃厚皮片薄成活后易攣縮、破潰的缺點(diǎn)，成活后的皮片經(jīng)過一段時(shí)間自我塑形后質(zhì)地柔軟，收縮較小，美容效果好，力學(xué)性能較強(qiáng)，長期隨訪可以達(dá)到全層皮片的效果，且供皮區(qū)創(chuàng)面愈合迅速，無明顯瘢痕形成，如果選擇頭部作供皮區(qū)，還可以反復(fù)多次取皮，不影響毛發(fā)生長[20-22]。

近年來隨著組織工程技術(shù)不斷發(fā)展，持續(xù)推動改進(jìn)和完善了其制作工藝和臨床應(yīng)用，人工真皮在臨床上的運(yùn)用也得以廣泛推廣，常見的技術(shù)手段通常有運(yùn)用雙層型人工真皮分期手術(shù)、人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)等，針對骨/肌腱外露創(chuàng)面，上述方法有效規(guī)避了皮瓣手術(shù)的供區(qū)損傷，但仍然存在治療周期較長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的缺陷。筆者所在單位自2017年8月開始嘗試運(yùn)用單層型人工真皮一期直接修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面，在筆者團(tuán)隊(duì)提供的病例中，絕大多數(shù)的手術(shù)效果令人滿意，本組26例患者中21例患者創(chuàng)面愈合情況為優(yōu)，僅有5例患者創(chuàng)面愈合情況為良，隨訪觀察植皮區(qū)有較明顯瘢痕增生，其中3例患者術(shù)后并發(fā)感染，皮下少量積膿，導(dǎo)致皮片無法一期愈合，愈合后刃厚皮片瘢痕增生、皺縮;另2例是因?yàn)槿斯ふ嫫ひ浦埠笮g(shù)中加壓包扎壓力過大，出現(xiàn)創(chuàng)面基底血運(yùn)欠佳，移植的刃厚皮片經(jīng)換藥后勉強(qiáng)愈合，最后導(dǎo)致瘢痕增生加重。因此，運(yùn)用本方法時(shí)需要重視：①術(shù)中需對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)和反復(fù)沖洗，最大限度地減少術(shù)區(qū)感染灶的存在;②圍手術(shù)期需結(jié)合創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏反應(yīng)，合理運(yùn)用抗生素，把創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低;③術(shù)中嚴(yán)密止血，人工真皮剪小孔引流，避免真皮支架的感染;④移植人工真皮后包扎時(shí)采用適度的壓力，有利于人工真皮與創(chuàng)面基底的附著，避免積液和血腫的產(chǎn)生。過度的壓力，一方面可直接壓迫創(chuàng)面基底使之呈缺血狀態(tài)，導(dǎo)致移植在其上方的人工真皮難以成活;另一方面，過度的壓力可直接破壞人工真皮的三維結(jié)構(gòu)，使創(chuàng)面基底的成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管長入人工真皮支架內(nèi)，無法提供有效血運(yùn)供應(yīng)，最終造成刃厚皮片存活困難。

此外，人工真皮一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面的方法在臨床推廣方面目前尚有不盡如人意的地方，如：①針對創(chuàng)面大面積骨/肌腱外露的部分患者，需大范圍運(yùn)用人工真皮，其經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)較重;②真皮支架抗感染能力相對較低，可能出現(xiàn)溶解失效[23];③修復(fù)后的外觀和功能依然難以達(dá)到完全正常，術(shù)后仍需經(jīng)歷類似瘢痕成熟過程，必須進(jìn)行瘢痕抑制治療及功能鍛煉[22];④手術(shù)的效果是否還因個(gè)體的差異而存在差別尚需進(jìn)一步觀察，其作用和效果也在追蹤觀察與評估中，真正做到臨床的普及推廣使用，尚需更多的臨床驗(yàn)證和研究。但是，毫無疑問，人工真皮的應(yīng)用是臨床一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面的研究方向和希望，只要通過不懈的努力，一定能探索出更好的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[收稿日期]2020-03-23

本文引用格式：陳健，盧政，謝包根，等.單層型人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片一期修復(fù)骨/肌腱外露創(chuàng)面的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：58-61.