張曉婷

【摘要】踝關(guān)節(jié)骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面稱 pilion 骨折，是最難治的骨折之一，其預(yù)后不良 [1-2]。現(xiàn)今的治療手段繁多，但內(nèi)容均為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，屬于傳統(tǒng)的外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷大，易引起關(guān)節(jié)腔積血和術(shù)后粘連等的缺點(diǎn)[3]。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展迅猛，如膝關(guān)節(jié)鏡，肩關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，踝關(guān)節(jié)鏡是近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)又一新的發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于 pilion 骨折治療，既可以做到傳統(tǒng)外科手術(shù)的效果，又可以彌補(bǔ)外科手術(shù)的缺點(diǎn)。但目前國內(nèi)踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展正在發(fā)展階段，運(yùn)用于 pilion 骨折的踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)更是少之又少。2016 年 10 月本院下沙骨科成功使用踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療 pilion 骨折，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)鏡;pilion 骨折;護(hù)理;康復(fù)功能鍛煉

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.11.268

1? 病歷簡介

患者，男，25 歲，因“外傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛伴活動(dòng)受限半天”于 2016 年 10 月 26 日急診入院?；颊哌^去一般情況良好，無既往病史，因半天前不慎外傷致右踝關(guān)節(jié)疼痛。至我院急診，查 X 線提示右脛骨下端粉碎性骨折，急診擬“踝關(guān)節(jié)骨折”收治入院。其?？茩z查結(jié)果為右踝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)踝及前踝壓痛（+），可及骨擦感，右踝關(guān)節(jié)諸方位活動(dòng)受限。入院后完善術(shù)前檢查，于 2016 年 10 月 28 日在全身麻醉下行關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下見右踝關(guān)節(jié)內(nèi)積血，滑膜增生，右脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折端累及關(guān)節(jié)面，局部關(guān)節(jié)軟骨損傷。術(shù)后放置 JP 引流管，患者術(shù)后 6 天，生命體征平穩(wěn)，切口少量滲血，無感染等并發(fā)癥符合出院標(biāo)準(zhǔn)，遂予出院。

2? 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理

患者由急診入院，并通過網(wǎng)絡(luò)渠道了解 pilion 骨折特點(diǎn)，知曉骨折手術(shù)難度大，術(shù)后恢復(fù)慢等負(fù)面消息，表現(xiàn)出焦慮煩躁等負(fù)面情緒。護(hù)理人員利用醫(yī)生查房機(jī)會(huì)，向患者及家屬解釋主管醫(yī)生的手術(shù)操作能力，解釋網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的誤區(qū)，并宣教踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及治療方式。通過以上方法，相對(duì)程度上減輕了患者焦慮，緩解了患者煩躁，為下一步手術(shù)治療提供了充分的保障。

2.1.2一般護(hù)理

遵醫(yī)囑予抬高患肢，甘露醇、地奧司明片等藥物進(jìn)行消腫治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1般護(hù)理

全身麻醉術(shù)后禁食禁飲 6 小時(shí)，遵醫(yī)囑持續(xù)冰敷，抬高患肢，高于心臟15cm。除此之外予消炎，止痛，活血化瘀治療。與此同時(shí)，患者術(shù)后放置 JP 引流管，需要注意引流管的通暢性及引流液的色量質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.2.2疼痛

患者術(shù)后主訴右踝部持續(xù)脹痛 2 分并且?guī)в兴崦浉小鹘y(tǒng)踝關(guān)節(jié)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)術(shù)后患者一般主訴疼痛為劇烈隱痛，且疼痛時(shí)間長達(dá) 72 小時(shí)。而本案中第二天患者主訴右踝部持續(xù)脹痛 1 分。以上對(duì)于疼痛描述區(qū)別可能與手術(shù)的方式、低頻超聲導(dǎo)入儀和止痛藥物的使用有關(guān)。

2.2.3康復(fù)功能鍛煉

由于踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后第二天便進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。根據(jù) pilion 骨折術(shù)后相關(guān)康復(fù)文獻(xiàn)[4]內(nèi)容進(jìn)行患者術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。首先抬高患側(cè)肢體（遠(yuǎn)端高于近端，近端高于心臟水平），指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)肌群的等長收縮訓(xùn)練，如踝泵運(yùn)動(dòng)。

2.3出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，護(hù)士根據(jù)患者肌肉恢復(fù)情況及踝關(guān)節(jié)康復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行家中踝關(guān)節(jié)的靈活度康復(fù)鍛煉。以踝關(guān)節(jié)為軸，腳掌為“筆”，順時(shí)針環(huán)繞圈后逆時(shí)針環(huán)繞 3 圈，已達(dá)到踝關(guān)節(jié)熱身狀態(tài)。熱身后，讓患者心中默念 26 個(gè)大寫英文字母，并利用踝關(guān)節(jié)及腳掌將字幕筆畫出來，每日 3次，每次 2 回及 2 遍 26 個(gè)大寫字母。以上練習(xí)以患者不感到疲勞、疼痛（≤3 分），關(guān)節(jié)不腫脹為原則。囑患者堅(jiān)持康復(fù)功能鍛煉，并避免患肢下地負(fù)重及行走，一個(gè)月后根據(jù)復(fù)診情況再行決定是否可以承重。

3? 討論

踝關(guān)節(jié)在日常生活中起著穩(wěn)定和承重的作用，是全身負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，其正常受力時(shí)峰值約為體重的 4 倍，而 Pilion 骨折累及踝部上方損傷亦會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能造成影響。所以在 pilion 骨折的治療中，既要考慮脛骨遠(yuǎn)端的治療又要考慮踝關(guān)節(jié)本身的負(fù)重，穩(wěn)定性和靈活性。該骨折占脛骨骨折的 5% ～ 7%，伴有低能量或高能量損傷，軸向壓縮是高能量損傷的結(jié)果，常伴有干骺端骨折，多個(gè)移位的關(guān)節(jié)碎片以及明顯的軟組織傷。在傳統(tǒng)的治療方案中，累及踝關(guān)節(jié)的手術(shù)在術(shù)后 1 周內(nèi)為急性出血期，會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹，對(duì)早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是否有利于患者最終功能恢復(fù)存在爭議，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則不然，踝關(guān)節(jié)鏡在術(shù)后已經(jīng)將患者破損的軟骨韌帶進(jìn)行修復(fù)，將存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨片取出，且傷口小，傷口恢復(fù)快。有文獻(xiàn)大膽的指出關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)是治療踝關(guān)節(jié)骨折患者的主要方法，足以證明踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)日后會(huì)成為常見的一種手術(shù)方式。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，區(qū)為擴(kuò)充手術(shù)視野，會(huì)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入的生理鹽水，術(shù)后患者酸脹感明顯，需要及時(shí)采取措施。例如抬高患肢，持續(xù)冰敷，有條件者可以使用超聲導(dǎo)入低頻脈沖治療儀進(jìn)行消腫治療。術(shù)后患者彈力繃帶包扎需要注意辨別生理鹽水帶來的酸脹痛感和骨筋膜室綜合征的麻痛感。該手術(shù)為關(guān)節(jié)鏡輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者傷口處仍舊存在植入物，例如內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥也需護(hù)理人員細(xì)心觀察。

術(shù)后有研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折后會(huì)影響其本身及周圍關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，術(shù)后一年踝關(guān)節(jié)及周圍關(guān)節(jié)仍有關(guān)節(jié)僵化存在。術(shù)后進(jìn)行及時(shí)有效正確的康復(fù)鍛煉就顯得至關(guān)重要，可宣教字母訓(xùn)練等康復(fù)鍛煉方式，患者出院后亦可在家中進(jìn)行訓(xùn)練。至于承重訓(xùn)練，則需要在專人評(píng)估后進(jìn)行專人指導(dǎo)訓(xùn)練，因患者出院前并未進(jìn)行對(duì)應(yīng)的負(fù)重訓(xùn)練，在這就不在闡述。

Pilion 骨折患者術(shù)前通常痛劇烈，在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后大部分患者疼痛較前減輕明顯，而且手術(shù)切口小。對(duì)此患者易產(chǎn)生骨折部位已經(jīng)恢復(fù)的錯(cuò)覺，急于求成盲目下地，針對(duì)以上誤區(qū)，護(hù)理人員需向患者強(qiáng)調(diào)適當(dāng)負(fù)重的重要性。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉艷，馬珍珍，朱小珊.1例糖尿病病人踝關(guān)節(jié)鏡下骨性關(guān)節(jié)炎的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2011，25（9）：840-841.