夏徽

【中圖分類號】R730 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.037

腫瘤的發(fā)病率在逐漸升高，在臨床上會有一部分患者在出現(xiàn)腫瘤的同時會合并其他疾病，那么對于這些特殊人群治療腫瘤時就要特殊對待：

1 高血壓合并腫瘤患者

腫瘤合并高血壓要具體看二者的因果關(guān)系。如果腫瘤治療前有高血壓，治療中又出現(xiàn)血壓波動，?？梢允褂每寡苌伤幬镏委煟缈梢赃x用貝伐珠單抗，也可以選用小分子抗血管生成藥物，常見的有阿帕替尼、安羅替尼。這些藥物用藥之前，要注意使血壓降至140/90mmHg以下。如果病人用藥之后出現(xiàn)血壓增高，首先要告知醫(yī)生，醫(yī)生會進(jìn)行相應(yīng)減藥，主要是將抗血管生成藥減量。如果減量后還達(dá)不到降壓效果，可以啟動正規(guī)降壓治療。降壓治療時，如果病人原來有高血壓，可以在原來用藥的基礎(chǔ)上，調(diào)整降壓藥劑量或類型，應(yīng)該能起到很好的降壓效果。在選擇藥物上，可以首選鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB。還有利尿藥，利尿藥是一種很有效的降壓藥。只有把血壓降下來，病人治療才能如期進(jìn)行。

2 心臟病合并腫瘤患者

首先，大部分腫瘤相關(guān)心血管并發(fā)癥“可防、可治、不可怕”;任何藥物都有不良反應(yīng)，因噎廢食大可不必。

其次，由于治療方案不同、患者自身情況的獨(dú)特性，并不是每個患者在腫瘤治療期間都會出現(xiàn)心血管并發(fā)癥;即使出現(xiàn)，不同患者的嚴(yán)重程度也不盡相同。降低心臟病的危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等，可降低腫瘤治療期間心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

最后，治療期間的居家監(jiān)測和常規(guī)隨訪尤為重要。我們建議腫瘤患者居家監(jiān)測血壓、心率;有糖尿病的患者要監(jiān)測血糖;定期門診復(fù)查;如感覺胸悶，心跳加速、不規(guī)則，甚至雜亂無章，發(fā)現(xiàn)水腫盡快門診復(fù)查?？煞从承呐K損傷的檢查主要有：心電圖、超聲心動圖和心臟損傷標(biāo)志物（包括心肌肌鈣蛋白、N末端前體腦鈉尿肽、生長激素表達(dá)基因2蛋白等）等指標(biāo)。通過患者和醫(yī)生的配合，調(diào)整治療方案，減少或更換心血管系統(tǒng)損傷的化療藥物，增加心肌保護(hù)藥物，保障患者心功能恢復(fù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3 糖尿病合并腫瘤患者

3.1心理調(diào)護(hù)

由于此類病人病程長，長期住院，經(jīng)受反復(fù)疾病折磨，多數(shù)長期臥床，勢必精神處于抑郁，悲觀甚至消極失望等負(fù)面情緒狀態(tài)，有著強(qiáng)烈被關(guān)心、被理解、被安慰的心理需求。經(jīng)過長期住院治療，家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重，以致社會支持系統(tǒng)也較缺乏。我們從病人入院起，本著高度的責(zé)任感和同情心，根據(jù)不同個體、年齡、文化層次的不同開展不同的個體化心理護(hù)理，即采取全程心理疏導(dǎo)。

3.2飲食指導(dǎo)

癌癥是一種高消耗疾病，營養(yǎng)成分的缺乏可能是發(fā)生腫瘤的原因，也是促使腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。因此，晚期癌癥合并糖尿病的患者在飲食調(diào)理方面就顯得尤為重要。腫瘤患者要求高營養(yǎng)而糖尿病患者為了使血糖維持在一個接近正常的穩(wěn)定水平，又要求計(jì)劃飲食、均衡飲食、營養(yǎng)搭配適當(dāng)。其中，蛋白質(zhì)的攝入量要求占總熱能的15-25%，脂肪的攝入量占總熱能的20-25%，碳水化合物的攝入量占總熱能的50-60%。這就要求詳細(xì)給病人講解飲食控制的重要性。由于晚期癌癥病人多數(shù)食欲較差，所以盡可能從食物的色、香、味方面著手，選擇易消化吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如;魚、蛋、大豆等，多進(jìn)食富含纖維素的膳食纖維食物及抗癌食物，忌食紅薯、板栗等含糖高的食物。少吃多餐，并注意補(bǔ)充足夠的維生素A和維生素C、微量元素及多飲水。在食物的性狀方面，可根據(jù)病人的消化功能以及疾病性質(zhì)，選擇稀軟易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食等多樣化飲食。

3.3藥物治療

通過正確的血糖監(jiān)測，指導(dǎo)臨床用藥。在選擇降糖藥物時就，我們首選胰島素治療。由于認(rèn)知水平的參差不齊，部分病人選擇口服降糖藥物控制血糖。我科多采用諾和靈30R和50R、諾和靈N皮下注射控制血糖水平。教會病人儲存和應(yīng)用諾和筆的方法。諾和筆應(yīng)存放在—4℃的冰箱中妥善保存，以免降低胰島素的活性。諾和靈30R和50R在三餐前半小時皮下注射，諾和靈N在睡前皮下注射。教會病人學(xué)會有計(jì)劃地輪流使用注射部位，以免產(chǎn)生皮下硬結(jié)而影響胰島素的吸收。注意在注射胰島素時用前搖勻，排盡空氣，緩慢推注，并皮下留針10～30秒鐘，以促進(jìn)胰島素的吸收和利用，增強(qiáng)細(xì)胞對胰島素的敏感性。

4 乙肝合并腫瘤患者

最近幾年腫瘤的發(fā)病率上升，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多腫瘤患者同時也是乙肝患者。在這些腫瘤患者進(jìn)行治療的過程中，若不能進(jìn)行有效的抗病毒治療，會使乙肝病毒復(fù)制活躍，肝臟功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致乙肝病情加重，甚至發(fā)生肝癌與肝硬化;同時由于乙肝復(fù)發(fā)導(dǎo)致整個化療或者其他相關(guān)治療無法進(jìn)行，造成腫瘤危及生命。因此乙肝患者合并腫瘤應(yīng)在抗腫瘤治療的同時進(jìn)行抗病毒治療。

要進(jìn)行化療、放療或其他相關(guān)治療的乙肝患者，應(yīng)該進(jìn)行乙肝五項(xiàng)和乙肝病毒DNA監(jiān)測。根據(jù)檢測結(jié)果，可進(jìn)行預(yù)防性用藥或者合并用藥，確保能進(jìn)行正常的腫瘤治療。同時也可以避免在腫瘤治療過程中發(fā)生乙肝的復(fù)發(fā)。

合并有血液系統(tǒng)淋巴瘤的乙肝患者要注意，治療淋巴瘤的藥物容易引發(fā)免疫抑制，導(dǎo)致乙肝病毒重新開始復(fù)制，加重乙肝病情。因此這類患者進(jìn)行乙肝抗病毒治療尤其重要，積極抗病毒可以提高抗腫瘤藥物的安全性。由于腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝抗病毒藥物時，需要注意藥物的安全性，一般使用恩替卡韋，替諾福韋保障完成治療計(jì)劃，抗腫瘤治療前1-2周開始每日口服，需要長期治療。

5 其他人群

5.1老年：盡管患者耐受能力低，體質(zhì)較差，也可以進(jìn)行治療，但要把握好治療的方向及力度，例如化療會對患者造成不小的毒副作用，但如果減少劑量，或者選用副作用較小的化療藥物治療，適當(dāng)?shù)幕焸^小也會起到抑制及殺滅腫瘤的作用。

5.2孕婦：孕前體檢、小病不要忽視，積極治療;孕中發(fā)現(xiàn)腫瘤要配合醫(yī)生選擇最佳治療方式，把握最好治療時機(jī)，必要時根據(jù)腫瘤情況終止妊娠;孕后治療不隨意中斷，堅(jiān)持全程治療;預(yù)防復(fù)發(fā)，定期復(fù)查;在治療過程中一定要采取避孕措施，如果出現(xiàn)意外妊娠一定不能耽誤治療，應(yīng)該在終止妊娠的同時加強(qiáng)對腫瘤的治療。