胡音音，張亞?wèn)|，劉紅霞，盧慶文

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，南陽(yáng) 473009)

血流感染是指細(xì)菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一種全身感染性疾病，嚴(yán)重者可引起休克、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能衰竭乃至死亡。近年來(lái)，由于侵入性操作的不斷增加及抗菌藥物的不合理應(yīng)用，其發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)增高趨勢(shì)[1]。本研究回顧性分析2018年南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液培養(yǎng)陽(yáng)性的468株病原菌，旨在了解血流感染的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，為院內(nèi)血流感染的預(yù)防和治療提供病原學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

468株菌株來(lái)自南陽(yáng)市中心醫(yī)院2018年1月—2018年12月血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本，已剔除同一患者同次住院的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212均購(gòu)自美國(guó)典型培養(yǎng)物保藏中心。

1.2 細(xì)菌的分離與鑒定

血液標(biāo)本的采集和送檢參照《臨床微生物標(biāo)本采集和送檢指南》[2]進(jìn)行。血培養(yǎng)儀為法國(guó)梅里埃BACT/ALERT 3D Select 微生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，細(xì)菌的鑒定和藥敏采用珠海美華MA120微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及梅里埃VITEK2-Compect全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)。藥敏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)CLSI M100-S28標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET5.6及SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，藥敏折點(diǎn)采用2018年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比

2018年南陽(yáng)市中心醫(yī)院血培養(yǎng)共檢出病原菌468株。其中革蘭陽(yáng)性菌檢出最多，243株，革蘭陰性菌220株，真菌5株。革蘭陽(yáng)性菌中檢出量排名前三位的依次是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。革蘭陰性菌中排名前三位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，見(jiàn)表1。檢出量按科室排名，前5位的依次為重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、兒科、普外科、呼吸科和新生兒科。陽(yáng)性率排名前5位的科室依次是內(nèi)分泌科，普外科，新生兒重癥，消化內(nèi)科和腎病科。真菌檢出的科室分布在呼吸科1株，血液科2株，重癥醫(yī)學(xué)科2株，見(jiàn)表2。

表1 468株病原菌的分布及構(gòu)成比

表2 病原菌的科室分布及構(gòu)成比

2.2 革蘭陽(yáng)性菌科室分布情況

革蘭陽(yáng)性菌主要分布在兒科病區(qū)(29.63%)和新生兒病區(qū)(14.40%)，其次為感染病區(qū)(10.70%)、神經(jīng)內(nèi)科(8.23%)和呼吸科(6.17%)，見(jiàn)圖1。

圖1 革蘭陽(yáng)性菌不同科室分布情況

2.3 革蘭陰性菌科室分布情況

革蘭陰性菌主要分布在普外科(14.09%)和重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)(13.18%)，其次為血液科(9.09%)、呼吸科(7.73)和感染病區(qū)(7.27%)，見(jiàn)圖2。

圖2 革蘭陰性菌不同科室分布情況

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

分析顯示，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(Methicillin resistant coagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)的發(fā)生率為52.30%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)的發(fā)生率為51.70%；凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素的耐藥率均較高，達(dá)70.00%以上；整體來(lái)看，除克林霉素外，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性均高于金黃色葡萄球菌；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和米諾環(huán)素耐藥的菌株，見(jiàn)表3。

表3 主要葡萄球菌的耐藥率(%)

2.5 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌耐藥率在60.00%以上的抗菌藥物有：氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢克洛、復(fù)方磺胺甲噁做和四環(huán)素。肺炎克雷伯菌耐藥率在60.00% 以上的抗菌藥物有：哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢克洛。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended Spectrum Beta-Lactamases,ESBLs)的檢出率分別為50.90%和8.70%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種藥物的耐藥性較高，較敏感的有頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米諾環(huán)素和四環(huán)素。此外，肺炎克克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率菌分別為26.30%和28.10%，鮑曼不動(dòng)桿菌均為62.50%，大腸埃希菌只有2.80%對(duì)美羅培南耐藥，對(duì)亞胺培南全部敏感，見(jiàn)表4。

3 討論

血流感染是一種危重型的感染，是患者病死率增加的重要原因，美國(guó)住院患者菌血癥的死亡率為15.6%，我國(guó)患者血流感染的總病死率達(dá)28.7%[3-4]。定期對(duì)血培養(yǎng)檢出的病原菌進(jìn)行分析,了解血液感染病原菌分布及耐藥情況,能極大地降低臨床治療上的盲目性，及時(shí)有效的控制血流感染的發(fā)生及傳播[5]。

表4 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

本組資料顯示2018年南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液培養(yǎng)共檢出病原菌468株，僅次于該院痰液標(biāo)本的檢出量，這與湖南某醫(yī)院一致[6]。其中革蘭陽(yáng)性菌的比例(51.92%)高于革蘭陰性菌(47.00%)，這與曹銀芳等[7]的報(bào)道相似，但與賴(lài)遠(yuǎn)全等[7-8]的報(bào)道不同，后者革蘭陰性菌的檢出比例明顯高于革蘭陽(yáng)性菌。凝固酶陰性的葡萄球菌(Coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)居分離菌的首位，且占分離菌總數(shù)的1/3以上，有文獻(xiàn)報(bào)道CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性者74%～88%為污染，最主要的原因是采血過(guò)程中局部皮膚消毒不徹底，皮膚表面的定植菌隨針刺進(jìn)入血液造成污染[9]，因此臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者癥狀區(qū)分污染和感染，避免不必要的抗生素使用。革蘭陰性菌中檢出量最多的為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，分別位列總分離菌的第二位和第三位，這與劉兆偉等[10]的報(bào)道一致，但與楊廷龍等[11]報(bào)道的肺炎克雷伯菌居首位不一致，可能與病原菌的流行趨勢(shì)因時(shí)間和地域的差異而不同有關(guān)。本研究血流感染革蘭陽(yáng)性菌主要分布在兒科病區(qū)(29.63%)和新生兒病區(qū)(14.40%)，其原因可能與兒童和新生兒靜脈穿刺較成人困難，容易造成定植在皮膚表面的CNS污染有關(guān)；革蘭陰性菌主要分布在普外科和重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)，與這些病區(qū)的疾病類(lèi)型有很大關(guān)系?？剖覚z出量以重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)為首，這與大多數(shù)研究報(bào)道一致[12,13]。其原因有以下兩點(diǎn)：①I(mǎi)CU患者疾病類(lèi)型多為大手術(shù)后、重型外傷、呼吸功能障礙、多器官衰竭等普遍病情較重、免疫功能低下，且ICU的環(huán)境中存在大量的多重耐藥菌和條件致病菌；②ICU患者需要多種侵入性操作，如機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)、深靜脈置管等，這些操作損害了機(jī)體的正常防御功能，破壞了正常菌群，使患者處于高度易感狀態(tài)。另外，中心靜脈導(dǎo)管是入住ICU的患者不可或缺的護(hù)理措施，但同時(shí)也增加了導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)的血培養(yǎng)陽(yáng)性率為8.05%，雖然兒科居科室檢出量的第二位，但其陽(yáng)性率只有3.35%，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握送檢指征，避免資源浪費(fèi)。普外科的檢出量居第三位，陽(yáng)性率14.66%，僅次于內(nèi)分泌科的陽(yáng)性率15.00%。2018年血培養(yǎng)送檢總陽(yáng)性率只有6.00%，經(jīng)分析原因有以下3點(diǎn)。(1)采血時(shí)間未嚴(yán)格按照寒顫開(kāi)始時(shí)，發(fā)熱前30～60min內(nèi)進(jìn)行采血。(2)很多患者是下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入病人，在入院前就已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療；(3)有些醫(yī)生雙側(cè)雙套或多次送檢的理念不強(qiáng)?；谝陨显?，微生物室需進(jìn)一步應(yīng)加強(qiáng)宣講，相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)和管理，各科室之間應(yīng)取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高陽(yáng)性率。

MRCNS和MRSA在南陽(yáng)市中心醫(yī)院血流感染中的發(fā)生率相當(dāng)，分別為52.30%和51.70%，均低于呂媛等[14]報(bào)道的全國(guó)水平(80.5%和54.5%)。MRSA被稱(chēng)為“超級(jí)細(xì)菌”，該院仍應(yīng)采取有效的感染預(yù)防和控制措施，力爭(zhēng)逐年降低MRSA檢出率。整體上來(lái)看CNS對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率較金黃色葡萄球菌高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑烷、萬(wàn)古霉素、替考拉寧和米諾環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌和CNS，其血流感染的經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)應(yīng)掌握使用適應(yīng)癥，即只有血流感染確診為MRSA及MRCNS感染時(shí)才針對(duì)性的使用這些藥物。資料顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的發(fā)生率為50.90%、8.70%，大腸埃希菌ESBLs的發(fā)生率高于張興翔等[15]的報(bào)道，兩者對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率分別為2.80%和30%，由于碳青霉烯酶的存在可導(dǎo)致ESBL的檢測(cè)呈假陰性，因此兩者實(shí)際ESBLs的發(fā)生率可能更高[16]。大腸埃希菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素的耐藥率均＜10.00%，可作為重癥血流感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌的耐藥情況較大腸埃希菌嚴(yán)重，耐藥率10.00%左右的抗菌藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦(10.20%)和多黏菌素B(0.00%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性整體較差，碳青霉烯類(lèi)耐藥率＞60.00%，除頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米諾環(huán)素和四環(huán)素外，其他抗菌藥物的耐藥率均＞55.00%，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染，患者病情往往很?chē)?yán)重，愈后差，病死率高，臨床應(yīng)加倍重視。

綜上所述，南陽(yáng)市中心醫(yī)院血流感染常見(jiàn)菌的耐藥情況不容樂(lè)觀，碳青霉烯類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌需引起極度重視，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及MRSA仍是防治重點(diǎn)。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解血流感染病原菌的臨床分布和耐藥性變遷，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，預(yù)防和降低細(xì)菌性血流感染的發(fā)生。本研究的不足之處在于未能進(jìn)行年份之間的縱向比較，今后爭(zhēng)取進(jìn)行更大數(shù)據(jù)的分析，為臨床提供更為全面的分析結(jié)果。