姜妤 劉燕菊 丁紅

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科（廣州510515）

體溫恒定是保證機體新陳代謝和正常生命活動的必要條件，而體溫異?？梢鸫x功能紊亂甚至危及生命［1］。近年來，隨著加速康復外科理念（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）在外科中的應用與推行［2-4］，ERAS 中的一項重要內(nèi)容—圍術(shù)期低體溫的防治也越來越受到重視［5］。麻醉恢復室，又稱麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesiacareunit，PACU），是圍術(shù)期重要的一環(huán)，是對手術(shù)后患者進行嚴密觀察和監(jiān)測、促進麻醉后蘇醒與早期恢復、對麻醉和手術(shù)后早期并發(fā)癥進行觀察、發(fā)現(xiàn)和治療的場所，是從手術(shù)室到病房的重要過渡環(huán)節(jié)［6］。在此環(huán)節(jié)，盡早地改善低體溫狀況，可減少術(shù)后出血與感染、蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生，并能提升患者舒適感。目前，關(guān)于手術(shù)過程中的體溫保護措施研究已很多［7-10］，但如何正確落實措施于多個環(huán)節(jié)以及在PACU 有效提高圍術(shù)期體溫尚缺乏關(guān)注。我科在2019年6-9月應用魚骨圖分析低體溫發(fā)生的原因，經(jīng)過兩輪PDCA 循環(huán)管理，有效降低了PACU 入室、出室低體溫的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2019年4-5月PACU 收治患者的體溫記錄，將2 656 例未經(jīng)PDCA 循環(huán)干預的PACU收治患者作為對照組；2019年6月開始實施干預措施，第一輪為6-7月PACU 收治患者2 372 例，第二輪為8-9月PACU 收治患者2 663 例，作為改造組。

1.2 計劃階段（P）

1.2.1 回顧調(diào)查調(diào)取我科2019年4-5月PACU收治患者的麻醉記錄單，調(diào)取入室、出室的低體溫記錄，發(fā)現(xiàn)入室低體溫發(fā)生率為12.88%，出室低體溫發(fā)生率分別為4.67%。

1.2.2 確定目標（1）將PACU 入室低體溫率降低至國家三級公立綜合醫(yī)院PACU 入室平均水平，即≤2.47%［11］。（2）PACU 出室體溫盡可能達到專家共識中圍術(shù)期目標體溫（36 ℃）［1］。

1.2.3 根因分析（1）對入室、出室低體溫發(fā)生有影響的環(huán)節(jié)進行分析，對各環(huán)節(jié)人員（麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉科護士）進行調(diào)查，采用魚骨圖的方法對圍術(shù)期低體溫發(fā)生影響因素進行根因分析。（2）運用80/20 規(guī)則［12-13］確立要因，經(jīng)調(diào)查顯示醫(yī)護人員的原因有：對低體溫危害了解得不足夠、培訓不到位、對患者體溫關(guān)注度不足、消毒和擺體位時皮膚暴露時間過長等；設(shè)備環(huán)境方面的原因有：設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù)有偏差、體溫監(jiān)測設(shè)備與保溫設(shè)備不足或不會使用等；制度與流程方面的原因有：低體溫指引過舊、未及時更新并執(zhí)行不到位、PACU 復溫護理措施不夠細致等。（3）應用頭腦風暴法對主要原因制定改善對策，預備下一步實施。見圖1。

圖1 患者PACU 低體溫魚骨圖分析Fig.1 Analysis the cause of hypothermia of patients in PACU by fishbone diagram

1.3 實施階段（D）

1.3.1 補充科室體溫保護的設(shè)備和物資（1）確保每個手術(shù)間均具備適于腔內(nèi)體溫監(jiān)測模塊與導線，且功能正常。（2）增加術(shù)間及PACU 的充氣式加溫毯、恒溫毯、輸血輸液加溫儀和溫液、溫毯的恒溫箱等保溫、復溫設(shè)備。（3）增加用于患者肩頸、四肢部輕軟服帖的小蓋被。

1.3.2 完善低體溫指引與流程規(guī)范低體溫管理，對原有的低體溫指引與流程進行修訂：參考《米勒麻醉學第八版》、《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2017）》等相關(guān)資料［1，6，14］，增加及修訂部分措施，完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恢復期體溫的管理。（1）經(jīng)過術(shù)前評估對全身麻醉超過30 min 或手術(shù)時間超過1 h 的患者、可能大量失血/液或出入量較大的患者、手術(shù)創(chuàng)面大（大切口開胸、開腹手術(shù)和大面積燒傷手術(shù)）的患者、術(shù)中輸血的患者以及高齡、兒童或重癥患者、皮下脂肪少的患者在進入手術(shù)間后即可進行體溫監(jiān)測與主動保溫。（2）手術(shù)間室溫在患者手術(shù)區(qū)域消毒鋪無菌單之前控制在25 ℃，之后控制在21 ℃。（3）在手術(shù)期間不影響無菌操作的原則下，用長寬高約100 cm × 60 cm × 2 cm的小棉被覆蓋患者肩頸部，包裹好足部，避免體熱流失。（4）患者術(shù)中開始輸血或自體血回輸時，啟用溫液儀+復溫毯主動復溫。

1.3.3 提高醫(yī)護人員重視度（1）完善低體溫指引與流程后，對科室醫(yī)護人員進行培訓與考核，并落實于日常工作中。（2）每日計算入PACU、出PACU 的低體溫患者數(shù)、百分比，并在次日早交班進行匯報。（3）低體溫指引發(fā)至每位醫(yī)護人員，并打印張貼在科內(nèi)規(guī)章制度墻、PACU 墻等顯眼位置供查看。（4）在含規(guī)培生、研究生、進修生、新入職等所有新入科醫(yī)護人員的培訓中，將低體溫指引作為必培項目。

1.3.4 加強PACU體溫護理提高復溫效果（1）PACU室溫控制為≥23 ℃。（2）患者入室體溫在≤35.5 ℃的患者，給予主動保溫措施：恒溫箱內(nèi)加溫至40～42 ℃的薄毯直接覆蓋于患者再疊加棉被，直接更換41 ℃恒溫毯保溫，液體加溫后再輸注，使用輸液加溫儀等。上述措施根據(jù)當時體溫狀況及復溫情況進行單項或多項疊加，以求盡快復溫。（3）由于PACU 在室時長≥3 h 為轉(zhuǎn)出延遲，因此，生命體征平穩(wěn)但入室近3 h 仍未恢復體溫者，使用雙層棉被轉(zhuǎn)運，并與病房護士做好交接，繼續(xù)進行復溫措施，直至體溫恢復至36 ℃。

1.4 檢查反饋（C）

1.4.1 質(zhì)控檢查每日安排質(zhì)控護士檢查各手術(shù)間對體溫監(jiān)測流程的實施，每周醫(yī)療質(zhì)控員對體溫監(jiān)測流程進行抽查，每月護士長或質(zhì)控組長進行3 次督導檢查，均做好檢查情況記錄與問題記錄。

1.4.2 每月質(zhì)控總結(jié)每次檢查出的問題均進行匯總分析，在每月的質(zhì)控會上進行匯報總結(jié)，確定改進重點。

1.5 根據(jù)反饋持續(xù)改進（A）針對每次督導檢查的情況進行問題匯總與分析，再次改進，并觀察后續(xù)效果，循環(huán)實施過程中的新問題納入下一輪PDCA改進中。

1.6 評價方法了解患者入PACU及出PACU的體溫情況，主要統(tǒng)計運用PDCA 循環(huán)管理前（2019年4-5月）、運用PDCA 管理后第一輪（2019年6-7月）以及第二輪（2019年8-9月）PACU 患者入PACU 及出PACU 時的低體溫人數(shù)和低體溫發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法使用SPSS 13.0，對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出入PACU 患者低體溫人數(shù)與發(fā)生率經(jīng)過4 個月對低體溫的發(fā)生情況進行監(jiān)督、數(shù)據(jù)收集、匯總分析，查找原因利用PDCA 循環(huán)持續(xù)改進，在第二輪PDCA 循環(huán)后低體溫的發(fā)生率基本達到預期：患者入PACU 低體溫率為2.14%，低于國家三級公立醫(yī)院PACU 入室平均水平；99.36%的患者出室時體溫均在36 ℃以上，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 出入PACU 患者低體溫人數(shù)及發(fā)生率Tab.1 Numbers and incidence of hypothermia of patients in PACU 例（%）

2.2 無形成果此次研究，增加了科室人員的相互協(xié)調(diào)性，使麻醉醫(yī)師、麻醉科護士、手術(shù)室護士之間的關(guān)系更加緊密，各個崗位各司其職，又相互幫助，增加了科室的凝聚力，提高了本組人員解決問題的能力，掌握了運用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。采用自制調(diào)查表對參與人員進行項目前后的感受調(diào)查，均有較大提升。見圖2。

圖2 無形成果雷達圖Fig.2 Radar chart of intangible achievements

3 討論

3.1 PDCA 循環(huán)有效減少患者出入PACU 低體溫發(fā)生率PDCA 循環(huán)有效改善了PACU 低體溫圍術(shù)期低體溫對手術(shù)患者造成的一系列不良影響，包括降低免疫力、延遲組織愈合、手術(shù)切口感染、心血管不良事件、麻醉蘇醒時間延長、住院時間延長等［15-17］，積極的體溫保護措施可降低患者低體溫及后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。本研究通過魚骨圖分析法分析低體溫發(fā)生原因，再由項目管理達成多環(huán)節(jié)共同改進，將PACU 入室低體溫、出室低體溫分別由干預前12.88%、4.67%下降至2.14%、0.64%；而且在改善了PACU 低體溫情況同時，也降低了低體溫帶給患者的并發(fā)癥及潛在危害。

3.2 PDCA 循環(huán)在低體溫改善項目中的重要性PDCA 循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，包括計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）四個過程［19］，是一種全面質(zhì)量管理遵循的科學程序，可以促使任何一項活動合乎邏輯的有效進行?；颊咴谛g(shù)期的體溫變化，受到患者自身、手術(shù)、麻醉、藥物、環(huán)境等很多因素的影響［1］，為盡可能減少低體溫的發(fā)生，涉及多個環(huán)節(jié)與人員，因此，低體溫改善是多人員參與的質(zhì)控項目。在共同協(xié)作時，某一個因素或環(huán)節(jié)的變化，極有可能造成下一個因素或環(huán)節(jié)的連動或變化，所以必須使用PDCA 循環(huán)的方式，動態(tài)觀察改善的狀況，及時修正偏離或新發(fā)的問題，反復多次，方能保障質(zhì)控改善的良性導向和持續(xù)改進后的良好結(jié)果。此項目通過兩輪PDCA 循環(huán)管理有效地降低了低體溫的發(fā)生率，合理地利用質(zhì)量管理工具可以改善工作中存在的問題，優(yōu)化工作流程，制定個性化輔助程序，不僅提高了工作質(zhì)量，也使低體溫的管理更加規(guī)范化。

3.3 PACU 低體溫復溫的不足與展望PACU 入室低體溫率與PACU 轉(zhuǎn)出延遲率是麻醉過程中的質(zhì)控指標［11］。術(shù)中低體溫可導致圍手術(shù)期多種并發(fā)癥，影響患者預后，這已是臨床醫(yī)護人員已知并廣泛重視的事項［20］。但在麻醉蘇醒期的復溫過程中，常受個體差異、麻醉、手術(shù)等因素影響，部分患者需要較長時間方可恢復。這個時間有時會超過3 h（即達到質(zhì)控指標中PACU 轉(zhuǎn)出延遲的時限），引起PACU 床位受占，影響后續(xù)患者進入等問題。這也是在本次項目中，患者PACU 出室低體溫率未能降至0 的原因。對于不能在PACU 在室3 h 內(nèi)恢復體溫的患者，本研究注重轉(zhuǎn)運病房途中溫度保護，增加熱毛毯、加蓋棉被等措施，以確?；颊咴诜祷夭》客局腥杂袕蜏?。未來，如何在不造成患者不舒適感的同時快速升溫，或可成為下一研究方向。

綜上所述，運用PDCA 循環(huán)管理，能規(guī)范術(shù)期體溫保護流程，實施科學干預，并有效降低患者出入PACU 的低體溫發(fā)生率。