顧敏 華偉 任曉慶 侯翠紅 牛紅霞 陳旭華 翟琳 張澍

對(duì)于慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)伴不同步的患者,心臟再同步化治療(CRT)不僅能夠改善患者心衰癥狀,提高生活質(zhì)量,還能夠降低患者死亡率和再住院率。1998年Daubert 等[1]首次嘗試經(jīng)冠狀靜脈竇植入左室電極導(dǎo)線來實(shí)現(xiàn)雙心室同步起搏,目前該方法已成為CRT 左室電極導(dǎo)線植入的常規(guī)方法。根據(jù)鎖骨下靜脈-上腔靜脈-右房-冠狀靜脈的解剖連接特點(diǎn),經(jīng)左側(cè)入路植入左室電極導(dǎo)線相對(duì)容易并為臨床廣泛采用。然而,當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈閉塞、畸形等原因無法經(jīng)左側(cè)入路完成電極植入,或者因?yàn)樽髠?cè)囊袋感染等原因不適合經(jīng)左側(cè)入路植入電極導(dǎo)線時(shí),需經(jīng)右側(cè)入路完成冠狀竇插管和左室電極導(dǎo)線植入。目前經(jīng)右鎖骨下靜脈入路植入左室起搏電極的報(bào)道較少[2－5]。筆者回顧既往在本院嘗試經(jīng)右側(cè)入路行冠狀靜脈竇插管和左室電極導(dǎo)線植入病例,分析患者資料,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),供臨床醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究回顧分析了2008年6月至2019年5月在阜外醫(yī)院行CRT 嘗試經(jīng)右側(cè)入路行冠狀靜脈竇插管和左室電極導(dǎo)線植入病例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合CRT 適應(yīng)證,在本院行CRT 植入患者,②術(shù)中嘗試經(jīng)右側(cè)入路冠狀竇插管和左室電極導(dǎo)線植入。

1.2 手術(shù)經(jīng)過 (1)建立靜脈通路:局麻下,右側(cè)鎖骨下切開皮膚,逐層分離至筋膜層,穿刺右鎖骨下靜脈或腋靜脈(或分離頭靜脈),經(jīng)右鎖骨下靜脈置入外鞘管(直鞘或者適合右側(cè)入路的鞘管,圖1)至右房與上腔靜脈交界處。

(2)冠狀靜脈竇插管:通常在左前斜位30 度(LAO 30°)下完成冠狀靜脈竇插管。常于插管方法有以下兩種:①電生理導(dǎo)管方法:沿外鞘管送入十極固定彎電生理電極導(dǎo)管,旋轉(zhuǎn)電極,調(diào)整頭端方向,使其指向脊柱方向,調(diào)整不同高度,嘗試將電生理導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇。當(dāng)電生理電極導(dǎo)管進(jìn)入冠狀靜脈以后,沿十極電生理導(dǎo)管,送入外鞘管。撤出電生理導(dǎo)管。②冠脈造影導(dǎo)管＋泥鰍導(dǎo)絲方法:沿外鞘管送入冠脈造影導(dǎo)管(常用型號(hào)為MPA 或者Amplatz),再沿冠脈造影導(dǎo)管送入泥鰍導(dǎo)絲。旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管,使其頭端指向脊柱方向,上下調(diào)整導(dǎo)管頭端高度,使其位于冠狀靜脈竇水平,同時(shí)推送泥鰍導(dǎo)絲,嘗試將泥鰍導(dǎo)絲送入冠狀靜脈竇。當(dāng)泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入冠狀靜脈竇以后,沿泥鰍導(dǎo)絲推送造影導(dǎo)管進(jìn)入冠狀靜脈,然后再沿造影導(dǎo)管推送外鞘管進(jìn)入冠狀靜脈竇。撤出冠脈造影導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲,完成插管。圖2。

圖1 不同形狀的冠狀竇電極植入外鞘管

圖2 兩種常用的冠狀靜脈竇插管方法

(3)冠狀靜脈造影和左室導(dǎo)線植入:沿外鞘管送入造影球囊,至其頭端出鞘,推注少量造影證實(shí)為冠狀靜脈主干。球囊充氣后推注造影劑,完成冠狀靜脈竇造影。選擇理想靶血管,通常首選側(cè)靜脈或后側(cè)靜脈,亦可考慮后靜脈或者前側(cè)靜脈。在PTCA導(dǎo)絲引導(dǎo)下將左室電極導(dǎo)線送入靶靜脈側(cè)枝,撤出PTCA 導(dǎo)絲,交換為stylelet導(dǎo)絲,測(cè)試參數(shù)滿意后撤出外鞘管和stylelet導(dǎo)絲,固定電極導(dǎo)線。

(4)其他操作步驟:①升級(jí)者:制作皮下隧道,將左室導(dǎo)線尾端引入同側(cè)原起搏器囊袋,并連接脈沖發(fā)生器,同時(shí)將原右房、右室導(dǎo)線連接脈沖發(fā)生器。②新植入者:穿刺右鎖骨下靜脈,常規(guī)放置右房、右室導(dǎo)線,測(cè)試參數(shù)滿意后固定導(dǎo)線。連接導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器。

2 結(jié)果

共13例嘗試經(jīng)右側(cè)入路行冠狀竇插管和左室電極植入,平均年齡(48±21)歲,其中男性9例。選擇經(jīng)右側(cè)入路植入左室電極導(dǎo)線的原因:8 例(62%)為升級(jí)病例,患者既往均從右側(cè)入路植入單腔或者雙腔起搏器,本次因心衰入院,考慮左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低與長(zhǎng)期右室起搏導(dǎo)致的心臟收縮不同步有關(guān),故擬于右側(cè)升級(jí)為CRT。另外5 例(38%)為新裝病例,患者左側(cè)囊袋感染,拔除起搏裝置以后,從右側(cè)植入CRT 裝置。

13例中有12例(92%)經(jīng)右側(cè)入路完成冠狀靜脈插管和造影;1例擬經(jīng)右側(cè)入路升級(jí)的患者冠狀竇插管失敗。該患者為34歲女性,既往因三度房室阻滯經(jīng)右側(cè)入路植入DDD 起搏器,長(zhǎng)期右室起搏導(dǎo)致心衰,擬升級(jí)為CRT。術(shù)中無法經(jīng)右側(cè)入路操作十極電生理電極導(dǎo)管進(jìn)入冠狀竇,遂選擇左側(cè)入路插管并植入左室導(dǎo)線,導(dǎo)線尾端通過皮下隧道連接到右側(cè)囊袋(圖3A)。12例成功經(jīng)右側(cè)入路完成插管和造影的患者中11例(92%)順利植入左室導(dǎo)線;另外1例左室導(dǎo)線植入失敗。該患者為62歲女性,診斷為擴(kuò)張型心肌病、心衰、完全性左束支阻滯,既往左側(cè)入路植入CRT,后因囊袋感染拔除導(dǎo)線,但左室導(dǎo)線殘端遺留在靜脈側(cè)枝(圖3B),因局部粘連堵塞血管導(dǎo)致無法植入新導(dǎo)線,且該患者無其他理想側(cè)枝血管可供選擇,故最終選擇外科小切口植入心外膜左室導(dǎo)線。11例成功經(jīng)右側(cè)入路插管并植入左室導(dǎo)線的患者平均隨訪2.5(1.2,6)年,未出現(xiàn)電極脫位等并發(fā)癥,且隨訪期間起搏參數(shù)正常。

圖3 兩例經(jīng)右側(cè)入路左室導(dǎo)線植入失敗病例影像

3 討論

根據(jù)鎖骨下靜脈-上腔靜脈-右房-冠狀靜脈的解剖連接關(guān)系的特點(diǎn),CRT 經(jīng)左側(cè)入路植入左室電極導(dǎo)線相對(duì)容易并為臨床實(shí)踐廣泛采用。但在一些特殊情況下,需要經(jīng)右側(cè)入路行冠狀靜脈插管和左室電極植入。選擇右側(cè)入路植入的常見原因包括:①左側(cè)鎖骨下靜脈畸形或者閉塞。一些患者存在先天性左側(cè)鎖骨下靜脈畸形或者閉塞,無法通過左側(cè)入路完成插管和電極植入;另外一部分患者既往經(jīng)左側(cè)入路植入起搏導(dǎo)線,或者左側(cè)鎖骨下靜脈置管等原因造成左側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致左側(cè)鎖骨下靜脈繼發(fā)性閉塞。②永存左上腔靜脈。盡管既往有經(jīng)永存左上腔靜脈植入左室導(dǎo)線的報(bào)道,但經(jīng)永存左上腔靜脈植入右房和右室導(dǎo)線存在一定的難度,且存在導(dǎo)線脫位的風(fēng)險(xiǎn),故更多永存左上腔靜脈的患者選擇由右側(cè)植入CRT[2,5－6]。③右側(cè)裝置的升級(jí)。既往經(jīng)右側(cè)植入單腔或者雙腔起搏器,擬升級(jí)為CRT。④左側(cè)囊袋感染,為避免裝置再次感染,選擇從右側(cè)植入。國(guó)內(nèi)周淑嫻等[3]報(bào)道了2例經(jīng)右側(cè)植入CRT 的病例,分別為永存左上腔靜脈和左側(cè)囊袋感染。吳強(qiáng)等[4]報(bào)道了3例右側(cè)植入患者,1例為永存左上腔靜脈,2 例為原有右側(cè)起搏器升級(jí)。本研究中多數(shù)患者為原右側(cè)起搏器的升級(jí),這可能與本中心多年來常規(guī)經(jīng)右側(cè)入路植入單腔和雙腔起搏器有關(guān)。CRT升級(jí)時(shí)盡管經(jīng)左側(cè)入路植入左室導(dǎo)線可能相對(duì)容易,但需要放棄原右房、右室導(dǎo)線,重新植入新導(dǎo)線,制作新囊袋;或者建立皮下隧道,將左側(cè)入路植入左室的導(dǎo)線尾端引入右側(cè)囊袋,這些操作無疑增加了手術(shù)的復(fù)雜性和并發(fā)癥的可能。相反,經(jīng)右側(cè)升級(jí),可避免植入新的右房、右室導(dǎo)線,避免制作新的囊袋和新切口,同時(shí)保留了左側(cè)靜脈通路的完整性。此外,左側(cè)囊袋感染,為減少再次感染的機(jī)會(huì),也是本研究選擇經(jīng)右側(cè)入路植入導(dǎo)線的原因。

經(jīng)左側(cè)入路插管時(shí),鞘管走行方向?yàn)閮蓚€(gè)同向彎,分別為左鎖骨下靜脈與上腔靜脈的成角以及右心房與冠狀靜脈竇的成角。鞘管整體經(jīng)過路徑呈“C”型彎,推送鞘管時(shí),鞘管整體受力方向一致,插管相對(duì)容易。相反,經(jīng)右側(cè)入路冠狀竇插管具有不同的解剖學(xué)特點(diǎn),上述兩個(gè)成角方向相反,鞘管走行為“S”型反向彎,推送鞘管時(shí)鞘管的受體方向不一致,從而影響推力傳送,增加了手術(shù)難度。見圖4。

圖4 左側(cè)入路(藍(lán)色標(biāo)記)和右側(cè)入路(紅色標(biāo)記)鞘管走行和受力示意圖

針對(duì)右側(cè)入路鞘管走行方向和受力特點(diǎn)不同,本研究總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn),建議如下:①外鞘管的選擇:因右側(cè)入路冠狀竇插管特殊的解剖特點(diǎn),常規(guī)的“C”型單向彎的外鞘管并不適合經(jīng)右側(cè)入路冠狀竇插管。美敦力和雅培等常見的起搏器公司均提供了適合右側(cè)入路的外鞘管,這些鞘管呈現(xiàn)與右側(cè)植入解剖相符的“S”型反向彎,有利于順利插管(圖1)。在缺乏右側(cè)入路植入專用鞘管的情況下,亦可選擇直鞘管。使用直鞘管可避免鞘管彎度與冠狀靜脈走向不同軸。②冠狀靜脈竇插管工具的選擇:常用于冠狀靜脈竇插管的工具包括:十極電生理導(dǎo)管或者冠脈動(dòng)脈造影導(dǎo)管＋泥鰍導(dǎo)絲的方法(圖2)。上述兩種方法各有利弊,通常根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣進(jìn)行選擇。但對(duì)于經(jīng)右側(cè)入路行冠狀竇插管而言,筆者的經(jīng)驗(yàn)是采用冠脈造影導(dǎo)管＋泥鰍導(dǎo)絲的方法可能更有優(yōu)勢(shì)。在左前斜30°下,調(diào)整冠脈造影導(dǎo)管頭端指向脊柱方向相對(duì)容易,泥鰍導(dǎo)絲沿冠脈造影導(dǎo)管方向容易進(jìn)入冠狀竇口。另一方面,可以對(duì)冠脈造影導(dǎo)管的頭端進(jìn)行塑形,以適應(yīng)不同右房大小、冠狀靜脈開口位置和角度的變化。③適度深插鞘管以保證鞘管的穩(wěn)定性。如前所述,右側(cè)入路插管時(shí),鞘管走行為“S”型反向彎,推送鞘管時(shí)鞘管不同部分受力方向不一致,從而出現(xiàn)鞘管體部后坐。同樣,在沿鞘管推送電極導(dǎo)線時(shí),因鞘管體部缺乏支撐,也容易出現(xiàn)鞘管體部后坐。如有不慎,甚至出現(xiàn)鞘管頭端脫出冠狀靜脈竇口。因此,在經(jīng)右側(cè)入路行冠狀竇插管時(shí),建議適當(dāng)深插鞘管,以確保鞘管穩(wěn)定性,并為推送左室電極導(dǎo)線提供足夠的支撐力。

此外,撤除鞘管也是經(jīng)右側(cè)入路植入左室電極導(dǎo)線成功與否的另一關(guān)鍵步驟。撤除鞘管時(shí)應(yīng)保持鞘管原有的角度,并將左室電極導(dǎo)線在冠狀靜脈內(nèi)預(yù)留合適的長(zhǎng)度。盡量避免指引鞘管離開冠狀竇開口時(shí)的向下彈跳,從而造成左室起搏電極的脫位[4]。

綜上所述,既往右側(cè)起搏器升級(jí)和左側(cè)囊袋感染是選擇經(jīng)右側(cè)入路植入CRT 的常見原因。熟悉右側(cè)入路冠狀靜脈竇插管的解剖學(xué)特點(diǎn),選擇合適的鞘管和工具以及細(xì)心操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。