馬伶俐

摘 要：近年來，我國在扶貧方面已取得了一定的成效，2019年貧困率下降至0.6%，但因病致貧、返貧率卻有所提高，存在醫(yī)療資源供給不足、醫(yī)療保障機制不完善、救助體系單一、扶貧動態(tài)信息管理不完善等問題，貧困人口的健康難以保障，醫(yī)療需求得不到充分滿足。因此，需要增加醫(yī)療資源供應，提升當地醫(yī)療水平;完善醫(yī)療保障體系;構建多種醫(yī)療救助體系，從多方面完善健康扶貧機制，為貧困戶提供多重保障，打好脫貧攻堅戰(zhàn)。

關鍵詞：健康扶貧;因病致貧返貧;醫(yī)療保障

中圖分類號 F323文獻標識碼 A文章編號 1007-7731（2020）19-0013-03

A Study on the Present Situation of Medical Security for Poor Families Due to Illness in the Context of Health Poverty Alleviation

—— Taking Yingdong District of Anhui Province as an Example

MA Lingli

（College of Humanities and Social Sciences，Anhui Agricultural University，Hefei 230031，China）

Absrtact：In recent years，China has made some achievements in poverty alleviation，and the poverty rate has dropped to 0.6% in 2019，but the rate of poverty and return to poverty due to illness has improved，and the health of the disadvantaged groups in the face of disease is not fully guaranteed. Under the problems of insufficient supply of medical resources，imperfect medical security mechanism，single relief system and imperfect dynamic information management of poverty alleviation，the health of the poor population can not be guaranteed，and the medical needs can not be fully met. Therefore，it is necessary to increase the supply of medical resources，improve the local medical level，perfect the medical security system，and construct a variety of medical assistance systems. Improve the mechanism of health poverty alleviation from all aspects，and raise funds for poor householdsFor multiple guarantees，a good fight against poverty.

Key words：Health poverty alleviation;Return to poverty due to illness;Medical security

中國改革開放40多年來，國家致力于扶貧工作，把降低貧困發(fā)生率，增加居民的收入，提高居民的生活水平放在首位。近年來，扶貧工作取得了明顯成效，1978—2019年，貧困發(fā)生率從97.5%下降到0.6%，這對于世界減貧工作是重大的貢獻。2020年是決勝的一年，不但要做到全面脫貧，還要做到穩(wěn)定脫貧，防止返貧。從致貧原因的結構可以發(fā)現(xiàn)，因生病導致貧困的所占比例較高;相關數據表明，農村貧困人口中因病致貧的大約為44%。脫貧攻堅工作的逐漸深入推進，也使得貧困人口數逐年降低，但生病導致貧困的比例卻在逐年升高。健康扶貧是脫貧工作的重要組成部分，對于潁東區(qū)扶貧工作來說是重點、難點，當地政府投入了大量人力、財力攻克這一難題。

近年來，精準扶貧是國家頭等大事，國務院頒布了相關的健康扶貧政策，隨著政策的實施，健康扶貧也成為了學者們研究的重點。關于健康扶貧的內涵，學術界還未達成共識。馮莉筠等認為，健康扶貧包含多重含義，包括以下幾點：加大衛(wèi)生資源投入;建立醫(yī)療保障機制;開展有關教育和促進健康的工作;樹立以預防為主的疾病防控機制[1]。蔡進華等認為，健康扶貧應該以預防為主，采取科學的方法減少或消除病因，達到因病致貧返貧概率降低的效果[2]。在健康扶貧實施的過程中也會有很多問題和挑戰(zhàn)，王琳指出一些目前我國精準扶貧存在的問題，如制度缺位、制度錯位和制度無序，同時也提出了相應的建議[3]。侯慧麗認為，健康扶貧實施過程中忽視了貧困地區(qū)醫(yī)療能力和疾病預防能力的建設;缺乏對貧困戶醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性設計，應該重視公共衛(wèi)生服務能力的建設，探索新的可持續(xù)性的健康扶貧體系[4]。汪三貴等認為部分貧困地區(qū)有健康扶貧目標理念不準、醫(yī)療保障水平過高、政策利用率不高、部門機構銜接機制不夠完美等問題[5]。陳楚等對后期扶貧提出了以下一些建議，以“大健康”為引導、“大數據”為指導、“小人群”為抓手，同貧困地區(qū)元文化對接，使健康扶貧效率大幅提升[6]。

目前，國內關于健康扶貧的研究較多，主要集中在健康扶貧的概念、內涵、作用以及健康扶貧實施的問題和對策上。本研究以阜陽市潁泉區(qū)為例，分析健康扶貧背景下潁泉區(qū)的醫(yī)療保障現(xiàn)狀，以及貧困戶在享受健康扶貧過程中的問題，并提出了相應的對策建議。

1 潁東區(qū)醫(yī)療保障現(xiàn)狀

潁東區(qū)是國家貧困縣，與巢湖市形成定點幫扶。隨著精準扶貧戰(zhàn)略的提出和全面小康社會的到來，潁東區(qū)相關扶貧工作取得了明顯效果。2014—2019年間，穎東區(qū)脫貧人數達到102129人，貧困人口降低至1540人，貧困發(fā)生率降低至0.29%[7]。經過多年努力，潁東區(qū)貧困發(fā)生率顯著降低，但仍存在很多農戶因病致貧或已脫貧農戶因病返貧、因家庭主要勞動力病故返貧等問題。

1.1 基本醫(yī)療保險參保情況 潁東區(qū)在安徽北部，屬于阜陽市東，區(qū)域面積685km2，戶籍人口66.6萬人（2019年末），其中農村人口53.6萬人。2019年，潁東區(qū)基本醫(yī)療保險有59.13萬人參保，參保率達103.87%。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況 潁東區(qū)健全了三級醫(yī)療服務網絡，從區(qū)到鄉(xiāng)在到村，基本醫(yī)療覆蓋了全區(qū)人民。全區(qū)共有4家二級醫(yī)院，9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，3家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，103家村衛(wèi)生室;2014—2019年，實有床位從2357增加到3159，達5.48張/每1000人口;衛(wèi)生技術人員有4037人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有1175人，注冊護士有1379人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有專業(yè)技術人員有518名，村衛(wèi)生室現(xiàn)有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有147人、鄉(xiāng)村醫(yī)生有260人、其他技術人員有95人。

1.3 貧困人口醫(yī)療保障體系 潁東區(qū)健康扶貧政策落實十分到位，建立了較為完善的醫(yī)療保障體系。建檔立卡戶除了享有省里的“351”和“180”政策，還有可享受代繳醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助和“一站式”結算等優(yōu)惠政策。在出臺的《潁東區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》（2018年）中，明確了救助對象、范圍、標準、方式等。第一，擴大了救助對象的范圍，將建檔立卡貧困戶、孤兒、低收入老年人、因病致貧家庭重病患者等都納入了救助范圍內。第二，明確了救助范圍。對建檔立卡戶和特殊困難人群實施重特大疾病或重癥慢性病醫(yī)療救助，并不設病種限制，同時提高了大病救助報銷比例。第三，落實救助標準。明確落實了救助資金、救助比例、救助程序。對建檔立卡戶醫(yī)療救助不設醫(yī)療救助起付線，并且符合條件者可享受“一站式”結算。健康脫貧兜底“351”和“180”政策都是安徽省針對建檔立卡戶實施的專項政策，目的提高報銷比例，降低建檔立卡戶看病就醫(yī)的自費費用。

2 潁東區(qū)醫(yī)療保障存在的問題

2.1 醫(yī)療保障資源供給不足 自改革開放以來，我國醫(yī)療資源都優(yōu)先向北上廣等發(fā)達地區(qū)傾斜，潁東區(qū)屬于我國中部，發(fā)展也因此相對落后，該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平比全國平均水平低。醫(yī)院數量在該區(qū)域內比全國縣（區(qū)）域平均數量（343.60家）低，區(qū)域內每1000人口床位數量（5.48張）剛剛達到全國平均水平，區(qū)域內每1000人口技術人員數量（6.06）低于全國平均水平（6.12人），并且相關技術人員的學歷和職位也較低。隨著人口老齡化進程日益加快以及疾病風險的增長，目前潁東區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源很難滿足人們所需。醫(yī)療資源水平毫無疑問和貧困人口的健康息息相關，若醫(yī)療衛(wèi)生水平低，健康扶貧的實施效果勢必會受到影響。

2.2 醫(yī)療保障機制不夠完善 國家通過“三定原則”，嚴格的控制目錄外和醫(yī)療費用，原則上要求將目錄外費用控制在10%以內，其目的是降低貧困戶看病負擔，使醫(yī)療報銷達到最好的報銷效果。筆者在潁東區(qū)實地調查過程中發(fā)現(xiàn)，部分貧困戶患者由于醫(yī)保目錄內藥物無法滿足其個體疾病需求，導致需要接受醫(yī)保目錄外藥物，從而導致醫(yī)保目錄外費用超過10%。在連續(xù)幾年內潁東區(qū)醫(yī)療保險的參保率超過100%，基本達到全面覆蓋貧困人口，但是其對于大病病種保障制度來說仍是不健全的，其區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療資源有限，部分患大病貧困戶需跨省治療，無法享受省內醫(yī)療政策的疊加優(yōu)惠，最終導致自費比例高于其家庭支付能力，出現(xiàn)因病致貧或返貧現(xiàn)象。在訪問的841戶中，患大病的建檔立卡戶有69戶，報銷后自費費用≤1000元的有18戶（占比26.08%），而≥10000元的有21戶（占比30.43%），其中有2戶貧困戶自費費用達到100000元。有2戶家庭都是勞動力患大病而致貧，家庭勞動力的缺失斷掉了家庭經濟來源，同時患病需要有人照顧，讓照顧著退為半勞動力，進一步影響了家庭的經濟收入?；即蟛屢粋€本來富余的家庭變得貧困，陷入貧困的惡性循環(huán)圈，且很難擺脫貧困。

2.3 醫(yī)療保障救助體系單一，資金供給后力不足 由于目前的健康扶貧工作基本由政府單方面開展，隨著健康扶貧的深入，救助體系單一、扶貧資金捉襟見肘的問題逐漸顯現(xiàn)。目前，我國健康扶貧工作主要是由政府開展，政府也提供相應的基本醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、大病保險。醫(yī)療保障體系較為單一，資金來源主要依靠國家和地方的扶貧專項資金。隨著新醫(yī)保改革的推進和健康扶貧政策的落實，建檔立卡貧困戶享受了政策優(yōu)惠，醫(yī)療資金的壓力也隨之增加。在全國各地陸續(xù)出現(xiàn)了騙保、過度消費醫(yī)療資源的現(xiàn)象，進一步減弱了醫(yī)療基金兜底保障的能力。而且醫(yī)療基金是政府為全國人民提供的，健康扶貧政策向建卡立卡戶的政策傾斜，容易引起一般農戶的不滿。同時，過度依賴政策也會降低建檔立卡戶農民的脫貧意愿，減少其內生動力，影響了貧困戶的順利脫貧。醫(yī)療體系的單一和救助資金的匱乏限制了貧困地區(qū)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

2.4 健康扶貧動態(tài)信息管理不夠完善 截至目前，我國不僅建立了健康扶貧工作的動態(tài)管理機制，該機制還在扶貧工作中發(fā)揮了效用。但在調查的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，其動態(tài)信息的更新不夠及時，信息不夠準確。有的因病致貧和因病返貧的建檔立卡貧困戶在1年內家庭條件發(fā)生了巨大變化，系統(tǒng)中的扶貧信息往往不能做到及時對此類貧困戶銷戶或者新增。同時，健康扶貧工作的推進涉及諸多工作部門，如地區(qū)扶貧辦、地區(qū)醫(yī)保部門、地區(qū)醫(yī)院等，而這些部門的信息并未完全實現(xiàn)共享，使得建檔立卡貧困戶資料收集不齊全，很多外出務工人員聯(lián)系不上。相關政策的宣傳、掌握力度不夠，增加了貧困戶的識別難度，導致統(tǒng)計工作量加大，影響了統(tǒng)計數據的準確性，導致貧困患者無法享受有關優(yōu)惠政策。

3 對策建議

3.1 增加醫(yī)療資源供給，提升當地醫(yī)療水平 貧困地區(qū)醫(yī)療資源由于當地財政和資源等原因在設備、人才和服務等方面較為匱乏，中央政府和一對一幫扶點可加大對貧困地區(qū)醫(yī)療資源的幫扶，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作下沉，完善貧困地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系。同時，在已有資源的基礎上，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實行分級診療模式，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率?？咳瞬蝗缈考?，在尋求外部幫助的同時，貧困地區(qū)內部也要實現(xiàn)自主成長。加強醫(yī)務人員的交流和支援，可以定期讓基層醫(yī)療人員去區(qū)域醫(yī)院進修，讓區(qū)域醫(yī)務人員去基層醫(yī)院指導工作;完善績效考核制度，提高醫(yī)務人員薪資待遇，避免人才流失;重視人才培養(yǎng)，加強建設醫(yī)療人才隊伍，與高校簽訂人才協(xié)議。

3.2 完善醫(yī)療保障體系 在健康扶貧中，醫(yī)療保障對貧困人口來說是最基本的保障，在醫(yī)療保障覆蓋面保證不縮小的前提下，加深醫(yī)療保障程度，增加特殊病種類型，擴大醫(yī)保藥品目錄，同時適當地隨著實際情況來調整報銷比例。醫(yī)院也加強自身管理，規(guī)范醫(yī)務人員診療時的行為，嚴格按照要求執(zhí)行自費藥物，能充分保障患者對醫(yī)保目錄外藥品的自主選擇權。將原有的貧困戶根據貧困程度再次進行區(qū)分管理，增加及其貧困農戶的資金和報銷比例，根據實際情況給予不同的照顧。同時，增加基本醫(yī)療保險的種類，如意外險、長期照護保險等。各方聯(lián)動，全面保障，為患有大病和突發(fā)意外而喪失勞動能力的貧困戶提供更加全面的保障，做到真正“精準”。

3.3 構建多元化醫(yī)療保障救助體系 健康扶貧攻堅工作任務艱巨，深度貧困的貧困戶僅僅依靠政府的力量無法全部確保扶貧到位，政府應盡快建立多元化的救助體系，在現(xiàn)有醫(yī)療保障得到完善的基礎上，應充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用，引導企業(yè)和社會力量到健康扶貧的工作中來，構建政府和社會的多元救助體系。我國基本醫(yī)療保險的覆蓋率廣，參保率高，但由于我國人口基數大，財政資源有限，基本醫(yī)療保險只能為人們提供基本保障，發(fā)揮著兜底的作用。隨著患病風險的增加和人們對健康需求的提高，在未來，醫(yī)療保險肯定會發(fā)揮重要的作用。建檔立卡貧困戶因經濟收入過低，且健康意識較為薄弱，一旦患病無法承擔高額的醫(yī)療費用，因而政府應該與保險公司建立合作關系，為建檔立卡戶制定專門的醫(yī)療保障方案，同時為其購買商業(yè)保險而投入資金。與此同時，政府也可以大力號召企業(yè)、社會組織積極參與健康扶貧，通過建立專項基金、構建媒體網絡平臺等為患重特大病的貧困戶提供針對性幫助，形成基本醫(yī)療保障為主，商業(yè)保險、社會救助為輔的健康扶貧長效機制。

3.4 提高動態(tài)扶貧信息管理水平 加快建立相關部門之間的信息共享平臺，運用云平臺和大數據分析等現(xiàn)代化技術動態(tài)更新貧困人口數據信息，便于建檔立卡戶更好地享受政策信息。同時，實行網絡化審核辦理，縮短救助的時限，提高其效率。為建檔立卡戶辦理就醫(yī)證，一人一證，外地就醫(yī)時也能很好的享受政策。各地政府和機構之間加強聯(lián)系，實現(xiàn)數據共享，方便建檔立卡戶外地就醫(yī)。同時，利用好大數據，跟蹤了解貧困人口的疾病分布，及時更新動態(tài)管理，有針對性地為建檔立卡戶提供服務，降低因病致貧率和返貧率。

參考文獻

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（責編：張宏民）