鐘宏文,鄭玉紅,王桃紅,溫曉靜,林青,劉讓萬(wàn),羅才茂

(1.贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院,江西贛州341100;2.贛州市贛縣區(qū)婦幼保健院,江西贛州341100)

貧血是尿毒癥維持血液透析(MHD)患者的重要臨床表現(xiàn)之一,造成貧血的原因:一方面是由于腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素(EPo)功能下降,導(dǎo)致紅細(xì)胞生成減少;另一方面是長(zhǎng)期維持血液透析引起紅細(xì)胞的破壞增加及出血,加上鐵缺乏或利用障礙、葉酸、維生素B12等造血原料的不足。由于尿毒癥維持血液透析患者營(yíng)養(yǎng)吸收、臟器功能下降、感染、脂代謝異常等原因,貧血發(fā)生情況更為嚴(yán)重?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2018年6月至2019年12月本院腎內(nèi)科及血液凈化中心的透齡≥3個(gè)月尿毒癥維持血液透析(MHD)患者224例為研究組:其中男性126例,年齡27～85歲,平均年齡54.8歲,透齡3～108個(gè)月,平均透齡31.7個(gè)月;女性98例,年齡30～79歲,平均年齡54.2歲,透齡3～120個(gè)月,平均透齡32.1個(gè)月。同期另選擇65例本院門診健康體檢者作為對(duì)照:其中男35例,年齡32～79歲,平均年齡55.5歲;女30例,年齡28～80歲,平均年齡53.8歲。兩組間年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有健康體檢者均排除感染、血液、心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病;所有患者最近1個(gè)月均未輸血及接受鐵劑治療。

1.2 檢測(cè)方法

檢測(cè)對(duì)象于24小時(shí)前停用各種影響血液成分的藥物,夜間禁食12小時(shí)以上(72小時(shí)禁高脂飲食),于次日早晨(7:30-8:30)空腹分別用EDTAK2抗凝管采靜脈血2 ml,充分混勻后,用國(guó)產(chǎn)邁瑞B(yǎng)C-5390全自動(dòng)血球分析儀檢測(cè)CBC項(xiàng)目;用干燥管取靜脈血3.5 ml,離心處理后,采用美國(guó)產(chǎn)奧林巴斯AU-580全自動(dòng)生化分析儀,由寧波美康公司提供血清鐵代謝指標(biāo) Fe、SF、TRF 及腎功能 BUN、Cr、UA試劑進(jìn)行血清鐵代謝指標(biāo) Fe、SF、TRF及腎功能BUN、Cr、UA測(cè)定;采用瑞士產(chǎn)羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清甲狀旁腺素PTH,試劑由羅氏診斷公司提供。嚴(yán)格按照SOP文件操作所有項(xiàng)目,儀器按要求進(jìn)行日常維護(hù)與保養(yǎng),每日室內(nèi)質(zhì)控均在質(zhì)控范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示測(cè)量數(shù)據(jù),行t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的貧血情況

依據(jù)HGB含量將患者分為正常、輕、中、重貧血4組,各組男女比例、年齡及透齡比較,見表1。由表1可知,超過80.0%尿毒癥維持血液透析(MHD)患者處在貧血狀態(tài),以輕、中度貧血為主,且隨著年齡的增長(zhǎng)、透齡延長(zhǎng)貧血加重。

表1 患者的貧血情況

2.2 兩組紅細(xì)胞參數(shù)、鐵代謝指標(biāo)、腎功能改變比較

由表2可見,尿毒癥維持血液透析(MHD)患者血液紅細(xì)胞參數(shù)MCV、血清SF、PTH及腎功能BUN、Cr、UA較正常對(duì)照組顯著升高,血液紅細(xì)胞參數(shù)RBC、HGB、HCT、MCHC 及血清 Fe、TRF均較正常對(duì)照組明顯降低,兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而血液紅細(xì)胞參數(shù)MCH、RDW-SD、RDW-CV在兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組紅細(xì)胞參數(shù)、鐵代謝指標(biāo)、腎功能改變比較

3 討論

貧血是透齡≥3個(gè)月尿毒癥維持血液透析患者最主要的臨床并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者血管鈣化、心肌肥厚,心腔擴(kuò)大等心腦血管疾病死亡的危險(xiǎn)因素,已嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,增加并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)。其主要原因是促紅細(xì)胞生成素生成不足,與頻繁取血檢測(cè)、血液透析造成鐵的丟失缺乏、慢性失血、溶血、透析不充分、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、腫瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素有關(guān)〔1-3〕。近年來,隨著重組促紅細(xì)胞生成素使用及鐵劑濫用,也帶來高血壓、高凝血栓、鐵沉積及臟器損害等不良事件的發(fā)生。雖有部分患者貧血糾正困難或存在促紅細(xì)胞生成素抵抗,但應(yīng)用重組促紅細(xì)胞生成素和鐵劑來糾正貧血,維持合適的血紅蛋白水平,仍為臨床改善尿毒癥維持血液透析患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)其壽命主要的方法。但由于鐵的長(zhǎng)期攝入不足、吸收不良、丟失過多造成鐵原料嚴(yán)重不足,導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)性低或存在抵抗〔4〕,加重尿毒癥維持血液透析患者貧血,因此,了解患者鐵狀態(tài)的尤為緊迫。

以往普遍認(rèn)為尿毒癥患者的貧血屬于正細(xì)胞不均一性貧血〔5〕,本研究通過對(duì)選擇透齡≥3個(gè)月尿毒癥維持血液透析患者224例和健康體檢者65例兩組研究對(duì)象進(jìn)行RBC參數(shù)和血清鐵代謝指標(biāo)、腎功能聯(lián)合測(cè)定,發(fā)現(xiàn)尿毒癥維持血液透析(MHD)患者血液紅細(xì)胞參數(shù)MCV、血清SF、PTH及腎功能BUN、Cr、UA較正常對(duì)照組顯著升高,血液紅細(xì)胞參數(shù) RBC、HGB、HCT、MCHC 及血清 Fe、TRF 均較正常對(duì)照組明顯降低,兩者之間的差異顯著(P＜0.01);而血液紅細(xì)胞參數(shù) MCH、RDW-SD、RDW-CV在兩組比較中無(wú)明顯差別,無(wú)顯著差異(P＞0.05)。說明有部分尿毒癥患者存在均一性大細(xì)胞貧血,可能與維生素B12、葉酸缺乏有關(guān)。

血清鐵(Fe)、鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)廣泛分布于血液、組織和紅細(xì)胞中,反映機(jī)體對(duì)鐵的吸收、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝情況。鐵是人體內(nèi)含量最大的微量元素,是合成血紅蛋白的重要原料。鐵蛋白是判斷體內(nèi)鐵缺乏及鐵過載的最敏感指標(biāo),也是臨床指導(dǎo)鐵劑治療的重要指標(biāo),是維持血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔6-7〕。轉(zhuǎn)鐵蛋白由干細(xì)胞合成,常用于貧血的診斷和鑒別診斷,但在急性時(shí)相反應(yīng)時(shí)(如炎癥、腫瘤)降低。目前臨床用監(jiān)測(cè)血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合率和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度了解患者鐵狀態(tài),并以血清鐵和總鐵結(jié)合率和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等作為判斷尿毒癥者貧血的鐵狀態(tài)指標(biāo)。但慢性腎病患者鐵蛋白濃度更易受性別、年齡、炎癥、肝病、心腦血管疾病及血液、腫瘤疾病等影響。轉(zhuǎn)鐵蛋白易受患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響,檢驗(yàn)結(jié)果變化大,穩(wěn)定性差,個(gè)體差異大,不能區(qū)分是由于慢性疾病導(dǎo)致鐵儲(chǔ)存衰竭還是感染狀態(tài)鐵的釋放,低值結(jié)果根本無(wú)法鑒別診斷貧血類型〔8〕。有研究表明,持續(xù)高濃度PTH水平可增加紅細(xì)胞滲透脆性,抑制人體內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素的生成和釋放,使骨髓纖維化、紅細(xì)胞生成減少、壽命縮短導(dǎo)致功能性鐵缺乏或加重貧血狀態(tài)〔9-10〕。也是終末期腎臟疾病腎性貧血患者最重要的抑制因子之一,是造成尿毒癥維持血液透析并發(fā)重度甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者出現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素抵抗及難治性腎性貧血的關(guān)鍵性原因〔11〕。甲狀腺旁素水平越高則對(duì)于腎臟功能的損害程度越重,貧血表現(xiàn)也加重,導(dǎo)致臨床治療難度隨之加大〔12〕。

本研究結(jié)果再次證實(shí)大多數(shù)尿毒癥維持血液透析患者處在貧血狀態(tài),并以輕、中度貧血為主,并隨著年齡的增長(zhǎng)、透齡延長(zhǎng)貧血加重。貧血及甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥維持血液透析患者普遍存在現(xiàn)象,RBC參數(shù)和血清鐵代謝指標(biāo)、甲狀旁腺激素及腎功能可以作為尿毒癥維持血液透析患者貧血嚴(yán)重程度判斷依據(jù),聯(lián)合檢測(cè)RBC參數(shù)、血清鐵代謝指標(biāo)、甲狀旁腺激素及腎功能可為臨床治療尿毒癥維持血液透析貧血患者提供參考。

綜上所述,透齡≥3個(gè)月尿毒癥維持血液透析患者貧血原因錯(cuò)綜復(fù)雜,主要由于腎臟功能衰竭促紅細(xì)胞生成素分泌嚴(yán)重不足,造血原料鐵代謝異常或同時(shí)伴隨維生素B12、葉酸缺乏。因此,臨床治療過程中,動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞參數(shù)、鐵代謝指標(biāo)、甲狀旁腺激素及腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),加強(qiáng)對(duì)尿毒癥維持血液透析患者貧血的管理,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。