唐少雄 呂友慧 宋 凱 楊利學(xué)

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，咸陽(yáng)市 712000，電子郵箱：tangsx3@163.com；2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科，咸陽(yáng)市 712000)

近年來(lái)，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)已成為大多數(shù)醫(yī)院治療腰椎間盤突出癥的首選方法[1]。PTED大多采用小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉，但其鎮(zhèn)痛效果有限，術(shù)中患者常常因?yàn)樘弁措y忍而不斷變換體位，給手術(shù)實(shí)施造成困擾，增加術(shù)中手術(shù)副損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此減輕PTED術(shù)中疼痛是當(dāng)前醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。針刺麻醉是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，由王文遠(yuǎn)教授依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論潛心研究所創(chuàng)立[2]，為現(xiàn)代外科技術(shù)提供了除藥物麻醉外的一種可靠的麻醉手段，已成為現(xiàn)代麻醉科學(xué)的重要組成部分[3]。本研究在對(duì)腰椎間盤突出癥患者行PTED時(shí)采用平衡針針麻聯(lián)合小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2019 年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科收治的89 例腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CT、MRI檢查均確診為腰椎間盤突出，突出的髓核無(wú)鈣化,為單純軟性髓核突出,癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)一致,責(zé)任椎間盤明確為單間隙腰椎間盤突出。(2)有明確的手術(shù)指征；年齡20～55歲。(3)患者均有發(fā)作性的腰痛伴根性放射痛，病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者。(4)患者及其家屬均知情，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)相關(guān)禁忌證。(2)有暈針者。按隨機(jī)數(shù)字表法將89例患者分為對(duì)照組45例與觀察組44例，其中對(duì)照組男性27例，女性18例，年齡22～55(48.2±2.9)歲；責(zé)任腰椎：L3/4節(jié)段3例，L4/5節(jié)段28例，L5/S1節(jié)段14例。觀察組男性29例，女性15例，年齡20～ 53(46.6±3.0)歲；責(zé)任腰椎：L3/4節(jié)段4例，L4/5節(jié)段25例，L5/S1節(jié)段15例。兩組患者年齡、性別、病變腰椎節(jié)段等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均行PTED治療。術(shù)前完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備工作，實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓等。兩組患者均由同一高級(jí)職稱醫(yī)師主刀操作，根據(jù)患者椎間盤突出方向選擇左側(cè)或右側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。C型臂X線透視定位穿刺點(diǎn)并予以標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，根據(jù)患者椎間盤突出方向，選擇在責(zé)任椎體水平向左或向右旁開12 cm左右為穿刺點(diǎn)，行局部浸潤(rùn)麻醉后，用髓核穿刺針由穿刺點(diǎn)斜向下進(jìn)入責(zé)任椎間隙，C型臂X線透視定位下確認(rèn)針尖達(dá)到責(zé)任椎間隙髓核突出的后外側(cè),拔出穿刺針針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，在進(jìn)針處切開皮膚約1 cm切口，沿導(dǎo)絲順次插入導(dǎo)桿、擴(kuò)張管、安全保護(hù)套管，在安全保護(hù)套管和擴(kuò)張管之間使用環(huán)鋸進(jìn)行擴(kuò)孔，操作結(jié)束后移除環(huán)鋸，順次退出擴(kuò)張管、導(dǎo)桿、安全保護(hù)套管，逐級(jí)循環(huán)進(jìn)行以上操作，擴(kuò)大責(zé)任病灶椎間孔，待第三級(jí)保護(hù)套管退出后，插入戴帽保護(hù)套管，通過(guò)戴帽保護(hù)套管通道內(nèi)，沿導(dǎo)絲插入椎間孔鏡及髓核鉗，連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)，在椎間孔鏡監(jiān)視下仔細(xì)操作，保護(hù)好神經(jīng)根，仔細(xì)分離，摘除椎間盤突出組織，實(shí)時(shí)檢查有無(wú)活動(dòng)性出血。鏡下見神經(jīng)根復(fù)位，囑患者活動(dòng)下肢，并進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，詢問(wèn)患者癥狀有緩解后，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口，無(wú)菌敷料貼包扎，術(shù)畢。

1.2.1 對(duì)照組麻醉方法：采用小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉。髓核穿刺針穿刺前用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至責(zé)任椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè)局部注射行浸潤(rùn)麻醉。

1.2.2 觀察組：采用平衡針針麻聯(lián)合小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉。在手術(shù)開始前即采用平衡針針麻，選取腰痛穴，位置在前額正中[4]，囑患者放松身心，正常平穩(wěn)呼吸，術(shù)者用75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒局部，手持0.25 mm×40.00 mm毫針(華佗牌，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：GB2024-1994,蘇械注準(zhǔn)20162270970)快速刺入腰痛穴，手法宜輕柔，采用平補(bǔ)平瀉手法；根據(jù)具體情況選擇進(jìn)針?lè)较?，左?cè)進(jìn)針則平衡針向右側(cè)平刺1～2寸，右側(cè)進(jìn)針則平衡針向左側(cè)平刺1～2寸，適度行提插捻轉(zhuǎn)法，以局部出現(xiàn)酸麻脹感為得氣，針刺得氣后，留針10 min[5-6]。針麻得氣后即行小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛及生命體征：于術(shù)后2 h采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[7]評(píng)估患者手術(shù)過(guò)程中的疼痛情況,并分別于經(jīng)皮穿刺時(shí)(T1)、環(huán)鋸打磨時(shí)(T2)、套管置入完成時(shí)(T3)及開始夾取椎間盤時(shí)(T4),用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率。VAS評(píng)分為0～10分，0分表示不痛，1～3分表示輕微疼痛，能忍受；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受；7～10分表示難以忍受的劇烈疼痛。(2)療效：于術(shù)后1周采用腰椎功能(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分[8]評(píng)價(jià)療效，JOA評(píng)分改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分29分-治療前評(píng)分)×100%。評(píng)分越低功能障礙越嚴(yán)重。改善率100%為優(yōu)，改善率>60%為良，改善率25%～60%為可，改善率<25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用多因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛程度的比較 觀察組患者手術(shù)過(guò)程中的疼痛程度低于對(duì)照組(u=-6.514,P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 兩組患者在心率、血壓、呼吸頻率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=27.611、F組間=42.599、F組間=98.697，均P組間<0.001)，兩組患者心率、血壓、呼吸頻率均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=11.764、F時(shí)間=68.842、F時(shí)間=13.052，均P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均存在交互效應(yīng)(F交互=11.764,F交互=58.152,F交互=74.612,均P交互<0.001)觀察組術(shù)中心率、血壓、呼吸頻率均較對(duì)照組平穩(wěn)；見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓、呼吸頻率的比較(x±s)

2.3 兩組患者療效比較 觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(u=-2.887,P=0.004)。見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

3 討 論

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[9]。在確診疾病后經(jīng)保守治療效果差或無(wú)效的情況下通常采取手術(shù)治療[10]。常用的術(shù)式主要有開放式椎間盤切除術(shù)和PTED，與開放式椎間盤切除術(shù)相比，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全性高、治療效果好等優(yōu)勢(shì)[11-13]。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛”“痹癥”等范疇，其病位在腰部，病機(jī)在于腎虛骨弱、過(guò)度負(fù)荷、用力不當(dāng)?shù)?，從而致使患者的局部?jīng)絡(luò)受損、腰部筋骨受挫、氣血瘀滯不通而發(fā)病[14]。研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療腰椎間盤突出癥有顯著效果，通過(guò)刺激遠(yuǎn)端穴位達(dá)到行氣止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，針刺局部穴位則能夠達(dá)到調(diào)節(jié)氣機(jī)、舒筋活血的目的[15-16]。由王文遠(yuǎn)教授創(chuàng)立的平衡針是根據(jù)中醫(yī)心神調(diào)控理論及西醫(yī)神經(jīng)調(diào)控學(xué)說(shuō)，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)而創(chuàng)造的現(xiàn)代針灸療法[17]，其重點(diǎn)是突出單穴療法,治療腰部疾病以腰痛穴(前額正中)為主要施針穴,通過(guò)調(diào)節(jié)督脈,順暢全身的氣血津液,從而起到扶正祛邪、疏經(jīng)通脈、活血化瘀、促進(jìn)代謝、消炎止痛的目的[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺緩解疼痛的機(jī)制為“通則不痛”。腰背部為督脈氣血循行所過(guò)之處，當(dāng)腰背部氣血運(yùn)行不暢，瘀阻于腰府而發(fā)生腰痛，依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的循經(jīng)選穴原則，本研究觀察組選取位于督脈之上的腰痛穴，該穴是治療腰痛之主穴，具有通調(diào)督脈經(jīng)氣、舒筋活絡(luò)、暢通氣血以止腰痛之功效[19]，并可激發(fā)十二經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣通則血行暢，從而達(dá)到氣血通，腰部疼痛緩解的目的[20]。運(yùn)用針刺麻醉時(shí)，患者是處在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)操作，不會(huì)導(dǎo)致咳嗽、吞咽反射減退，所以不易出現(xiàn)呼吸急促等情況[21]，患者可更加平穩(wěn)地接受手術(shù)，是一種良好的麻醉和鎮(zhèn)痛的方法。有研究表明[22-24]，針刺可以誘導(dǎo)中樞神經(jīng)細(xì)胞釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì),從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。平衡針針刺穴位所產(chǎn)生的強(qiáng)烈針感可使大腦產(chǎn)生應(yīng)激性調(diào)整，松解肌肉痙攣，提高神經(jīng)肌肉的興奮性，加速血液、淋巴回流，最終緩解疼痛[25]。

本研究觀察組患者在常規(guī)小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉的基礎(chǔ)上配合平衡針針麻，結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛程度低于對(duì)照組患者，并且術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后療效優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示PTED中應(yīng)用小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉配合平衡針針麻是一種良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者行PTED時(shí)，應(yīng)用平衡針針麻配合小關(guān)節(jié)突局部浸潤(rùn)麻醉，可有效地提高麻醉效果，減輕患者術(shù)中疼痛，且安全性高。