金橋，牛志軍

(北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院骨科，北京 100050)

脊柱為老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的好發(fā)部位?；谟跋駥W(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，國內(nèi)50歲以上女性椎體骨折患病率約15%，且50歲以后椎體骨折的發(fā)生率隨年齡增長而漸增，80歲以上女性椎體骨折患病率可達(dá)36.6%[1]。骨質(zhì)疏松性骨折后骨愈合過程減緩，傳統(tǒng)外科治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床療效有限。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，已被廣泛應(yīng)用于椎體壓縮骨折的治療，并取得了較好的臨床效果。對(duì)于高位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，由于其自下而上胸椎椎體逐漸變小，椎弓根逐漸變小變窄，使得椎體成形手術(shù)難度增大，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。因此，本研究通過對(duì)采用單側(cè)椎弓根外穿刺椎體后凸成形術(shù)治療老年高位胸椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者進(jìn)行分析，觀察其緩解疼痛的有效性和安全性，評(píng)估其近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入2012年1月至2018年6月107例采用單側(cè)椎弓根外穿刺椎體后凸成形術(shù)治療高位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，男23例，女84例；年齡54～87歲，平均(74.33±0.76)歲；椎體骨密度總T值(-3.30±0.12)SD，髖部骨密度總T值(-2.9±0.11)SD；共120個(gè)椎體行PKP。其中，95例患者行1節(jié)段椎體PKP，11例患者行2節(jié)段椎體PKP，1例患者行3節(jié)段椎體PKP。T8椎體占比最大為44.2%，T2和T4椎體占比最小為0.83%，具體占比分布見圖1。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>50歲，骨密度(bone densitometry，BMD)≤-2.5 SD；(2)高位(T1～T8)骨質(zhì)疏松性新鮮椎體壓縮性骨折的患者；(3)通過規(guī)范的保守治療后胸背部疼痛無法緩解者；(4)神智清楚可配合查體或問答者，可配合完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體骨折壓迫神經(jīng)或脊髓出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，需要開放減壓手術(shù)者；(2)心、肺功能衰竭者；(3)存在嚴(yán)重凝血障礙及感染，有手術(shù)禁忌證者。所有患者自愿參加本研究，手術(shù)方案患者本人及家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均常規(guī)檢查評(píng)估心肺肝腎功能，排除手術(shù)禁忌證。MRI(或骨掃描)和骨密度檢查證實(shí)高位胸椎新鮮骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，并予鈣和維生素D補(bǔ)充劑，雙膦酸鹽以及均衡飲食抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，全程監(jiān)測心率、血壓、脈氧及呼吸。C型臂X線機(jī)透視確定病椎，消毒鋪單后行局部麻醉(2%利多卡因和羅哌卡因1∶1混合)。術(shù)者進(jìn)行單側(cè)椎弓根外穿刺建立工作通道，置入球囊擴(kuò)張椎體，X線透視正位及側(cè)位觀察其位置。調(diào)制骨水泥，裝入骨水泥注入器在C型臂透視下向椎體內(nèi)注射。骨水泥在黏稠度相對(duì)較大的拉絲后期時(shí)推注，在推注過程中應(yīng)密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢時(shí)，立即停止注射。注射完畢待骨水泥凝固后將穿刺針插入針芯，旋轉(zhuǎn)拔針，全層縫合，手術(shù)完畢。

1.4 觀察指標(biāo) 視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)：0為正常，越接近100%說明患者功能障礙越嚴(yán)重。影像學(xué)指標(biāo)：骨折椎體前緣高度和局部后凸Cobb角。后凸Cobb角為傷椎上下椎體作為端椎上下終板平行線交角。

1.5 并發(fā)癥 骨水泥滲漏：術(shù)后CT觀察骨水泥滲漏情況，包括滲漏入椎管內(nèi)、椎間盤和椎旁，同時(shí)觀察相應(yīng)的臨床癥狀。其他并發(fā)癥：觀察術(shù)后是否出現(xiàn)椎間盤炎、感染、神經(jīng)損傷引起的下肢功能障礙、骨水泥植入綜合征(包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓增高、凝血功能改變、哮喘發(fā)作等，易發(fā)生于術(shù)中注入骨水泥時(shí))等。

2 結(jié) 果

2.1 療效 患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善。VAS評(píng)分從術(shù)前(7.26±0.08)分降至術(shù)后8周的(1.05±0.09)分，ODI評(píng)分從術(shù)前(73.14±0.81)%降至術(shù)后8周的(5.89±0.94)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見圖2)。影像學(xué)指標(biāo)：Cobb角從術(shù)前(18.13±0.72)降至術(shù)后的(12.16±0.58)°，椎體前緣高度從術(shù)前(1.44±0.32)cm抬高至術(shù)后的(2.82±0.74)cm，手術(shù)前后椎體改善度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 椎體節(jié)段分布情況 圖2 術(shù)后VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降

2.2 安全性 患者均順利完成手術(shù)，16個(gè)椎體(13.3%)發(fā)生無癥狀骨水泥滲漏，10個(gè)椎體(8.33%)發(fā)生在椎體旁?；颊呔鶝]有發(fā)生椎間盤炎，術(shù)后手術(shù)切口無感染，無神經(jīng)麻痹或疼痛等神經(jīng)損傷癥狀，未骨水泥植入綜合征等并發(fā)癥。

2.3 典型病例 80歲女性患者，因“胸背部疼痛5 d”入院，行核磁檢查提示T6椎體新鮮壓縮骨折，行單側(cè)椎弓根外穿刺椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀明顯緩解，VAS由術(shù)前8分降至1分，ODI由72%降至12%(見圖3～6)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性骨折危害巨大，是最終導(dǎo)致老年患者殘疾和死亡的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，約20%患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降[2-3]。

圖3 術(shù)前胸椎正側(cè)位X線片示T6椎體變扁 圖4 術(shù)前MRI示T6信號(hào)異常 圖5 術(shù)后胸椎正側(cè)位X線片示T6椎體高度恢復(fù)

圖6 術(shù)后CT橫斷面示骨水泥分布滿意

椎體壓縮骨折常引起劇烈的胸腰背部疼痛。因老年患者常伴有很多基礎(chǔ)疾病，臥床保守治療和傳統(tǒng)的椎弓根釘棒手術(shù)均會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)。而PVP是一種治療椎體壓縮骨折的微創(chuàng)方法，非常適合于伴有骨質(zhì)疏松癥的老齡患者。這種方法可迅速緩解腰背部疼痛，改善其生活質(zhì)量，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。但這種手術(shù)方法只能輕微地抬升被壓縮的椎體，糾正Cobb角的效果有限，脊柱畸形往往得不到很好的糾正。

PKP技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)上應(yīng)用球囊技術(shù)，其在具有創(chuàng)傷小、臨床效果滿意等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)[5-6]，可應(yīng)用球囊有效抬升壓縮的椎體[7]，糾正椎體后凸畸形。已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，2002年美國開展PKP術(shù)16 000臺(tái)，主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，報(bào)道的疼痛緩解率均超過90%，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥少[8]。PKP可行單側(cè)或雙側(cè)穿刺兩種方式，這兩種方式均可明顯緩解患者疼痛和提高椎體前緣高度，并且效果相當(dāng)[9]。雙側(cè)穿刺方式可減小穿刺角度，避免對(duì)椎弓根內(nèi)壁造成破壞，同時(shí)能夠使骨水泥更好分布，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長，雙側(cè)穿刺累及的神經(jīng)根以及馬尾損傷的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。單側(cè)入路為了取得更為理想的骨折椎體復(fù)位和骨水泥能夠在椎體中央處填充效果，穿刺點(diǎn)一般較為靠外，使得穿刺角度增大，但增加了穿刺引起的軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，該操作簡單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少術(shù)者輻射暴露時(shí)間[10-11]。

本研究納入對(duì)象均使用單側(cè)穿刺，術(shù)后VAS和ODI均較術(shù)前顯著改善，進(jìn)一步佐證了單側(cè)穿刺PKP的臨床有效性。在緩解疼痛的研究中，其可能有以下兩種機(jī)制：(1)注入的骨水泥可起到黏合作用，穩(wěn)定骨折的椎體，從而減少對(duì)神經(jīng)的刺激而緩解疼痛。(2)骨水泥聚合放熱和單體毒性也可直接損傷神經(jīng)末梢，從而減少傳導(dǎo)對(duì)疼痛的感覺[12-13]。

本研究在糾正椎體后凸畸形方面，骨折椎體的前緣高度和Cobb角較術(shù)前明顯改善，改善的程度與鄺清明等[14]的研究結(jié)果相似。椎體骨折引起的后凸畸形會(huì)導(dǎo)致疼痛加重及神經(jīng)損害癥狀，治療常需關(guān)注患者初始骨折類型、出現(xiàn)后凸畸形時(shí)椎體和鄰近節(jié)段間盤損傷和退變的程度、脊髓損傷的情況以及醫(yī)療水平。通常情況下，多根據(jù)后凸角度的大小采用某一種后路截骨方式。但后路脊柱截骨手術(shù)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者創(chuàng)傷較大，恢復(fù)周期較長。PKP的應(yīng)用可有效避免后凸畸形的加重，是一種治療椎體壓縮骨折的有益手術(shù)方法。胸椎與腰椎的形態(tài)稍有不同，胸椎的椎體從下到上逐漸變小，椎弓根也較腰椎狹小，傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎弓根穿刺可能增加骨水泥滲漏及神經(jīng)脊髓穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。而經(jīng)椎弓根外入路不受椎弓根大小及形態(tài)的限制，使得在安全性上得到了提高。有作者認(rèn)為經(jīng)椎弓根外入路單側(cè)PKP是治療胸椎骨質(zhì)疏松性骨折安全有效的方法，建議治療高位胸椎時(shí)應(yīng)選擇椎弓根外途徑，其較椎弓根途徑手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)減少，有利于患者康復(fù)[15]。在我們的研究中，所有患者經(jīng)單側(cè)椎弓根外途徑入路，術(shù)后骨水泥滲漏率為13.3%，未發(fā)生明顯的神經(jīng)損傷癥狀，低于Mailli等[16](33.8%)和Layton等[17](25%)使用椎體成形術(shù)治療的腰椎骨質(zhì)疏松患者骨水泥滲漏的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前仔細(xì)分析患者影像學(xué)資料，確定椎體皮質(zhì)骨和后壁的完整性。術(shù)中穿刺切不可進(jìn)針過深，否則可能造成橫突間組織副損傷。除此之外應(yīng)在橫突背側(cè)皮質(zhì)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)，待進(jìn)針點(diǎn)確定后再深入穿刺針以減少橫突骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在注射骨水泥推注的過程中，密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，一旦其到達(dá)椎體后壁附近時(shí)，應(yīng)立即停止注射。通過分析研究結(jié)果，我們認(rèn)為單側(cè)椎弓根外穿刺椎體后凸成形術(shù)是治療老年高位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的一種安全有效的手術(shù)方式。