滿毅，

（四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，華西口腔醫(yī)院口腔種植科，四川 成都610041）

軟組織輪廓缺損，軟組織開裂及鄰間隙齦乳頭高度喪失等軟組織缺損常見于天然牙及種植修復(fù)牙[1-6]。此外，薄齦生物型和角化齦不足的患者更容易出現(xiàn)牙齦退縮及種植體周圍黏膜炎[7-8]。目前已有許多膜齦手術(shù)能治療和改善這些缺損[9-14]，而自體結(jié)締組織移植物則是軟組織移植物的金標(biāo)準(zhǔn)[15]?？谇唤Y(jié)締組織供區(qū)主要包括硬腭、上頜結(jié)節(jié)及下頜磨牙后墊區(qū)。硬腭是最常用的軟組織供區(qū)[16-17]。本文結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)介紹硬腭的解剖結(jié)構(gòu)及其作為供區(qū)獲取結(jié)締組織移植物的技術(shù)。

1 硬腭解剖結(jié)構(gòu)

硬腭黏膜為口腔咀嚼黏膜，由上皮層、固有層和黏膜下層組成（圖1）。上皮層結(jié)構(gòu)與牙齦上皮相似，厚度約為0.3 mm。固有層主要為致密的結(jié)締組織，在固有層的表面由結(jié)締組織乳頭與上皮釘突形成相互交叉的表層，稱為乳頭層；乳頭層下方為致密結(jié)締組織的網(wǎng)狀層，主要是由大量膠原纖維及少量彈力纖維組成的細(xì)胞外基質(zhì)。黏膜下層主要由膠原纖維組成，并含有脂肪組織及小腺體[18]。

硬腭的血供來源于腭大動脈，是腭降動脈的分支，由腭大孔穿出后向前走行，在硬腭前部進(jìn)入鼻腭管與鼻腭動脈吻合。腭大動脈的內(nèi)側(cè)有伴行的腭前神經(jīng)，支配上頜磨牙區(qū)至尖牙區(qū)腭側(cè)牙槽骨、牙齦和黏骨膜，在尖牙區(qū)與鼻腭神經(jīng)吻合。

圖1腭部黏膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖Figure 1 Schematic of histology of hard palatal mucosa

1.1 腭部黏膜厚度

Song等[19]測量腭側(cè)黏膜時發(fā)現(xiàn)其平均厚度為（3.83±0.58）mm，并且從尖牙至第二前磨牙區(qū)而逐漸增厚，第一磨牙區(qū)厚度減少，第二磨牙區(qū)增厚；最薄的第一磨牙區(qū)平均厚度為3.13 mm，最厚的第二前磨牙區(qū)平均厚度為3.81 mm。此外，腭部黏膜厚度隨著其遠(yuǎn)離齦緣而逐漸增加，這一結(jié)論與Studer等[17]的測量結(jié)果一致。但腭部黏膜遠(yuǎn)離齦緣，其逐漸增厚的同時，固有層向腭中縫和腭后部接近而逐漸變薄，同時黏膜下層逐漸增厚[20]。臨床上腭部黏膜厚度常用的檢測方法如下。

1.1.1 骨探測測量 在術(shù)區(qū)完成局部阻滯麻醉后，在測量位點(diǎn)將帶有標(biāo)志閥的牙周探針或根管銼垂直于組織表面并將其插入達(dá)到骨面，用游標(biāo)卡尺測量所得到的厚度[17,21]。有學(xué)者提出，可通過根管銼刺入時感受到較致密的上皮層和結(jié)締組織層的阻力感和刺入較松軟的脂肪和腺體組織時的區(qū)別，來判斷結(jié)締組織的厚度[22]。此方法操作簡單，是臨床上測量腭部黏膜厚度最常用的方法。但缺點(diǎn)是有侵入性及測量結(jié)果不準(zhǔn)確的可能性。例如，測量時黏膜會因麻醉或軟組織炎癥而出現(xiàn)暫時的腫脹而導(dǎo)致測量結(jié)果不準(zhǔn)確[17,23]。Studer等[17]建議，在注射局部麻醉劑至少30 min后再進(jìn)行測量。此外，因該方法需在局部麻醉下進(jìn)行，一般是行軟組織手術(shù)時測量，所以無法進(jìn)行術(shù)前手術(shù)設(shè)計，偶爾會于術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜厚度不足，此時則需臨時更改手術(shù)計劃，更換軟組織供區(qū)。

1.1.2 錐形束CT測量 近年來，錐形束CT（conebeam computed tomography，CBCT）越來越多地被應(yīng)用于軟組織厚度的測量[24-27]。CBCT能清晰地顯示口腔軟、硬組織，但CBCT的低對比度和分辨率，無法區(qū)別軟組織。因此，Barriviera等[24]提出，通過使用開口器和壓舌板可避免舌體接觸腭部黏膜，從而可以在CBCT上分辨出腭部黏膜。最近有學(xué)者提出，將CBCT和口腔數(shù)字化印模數(shù)據(jù)融合后能更好地識別出腭部黏膜軟組織表面的界線[25]。應(yīng)用CBCT術(shù)前即可以無創(chuàng)的方式獲得腭部黏膜厚度的數(shù)據(jù)，能提前設(shè)計手術(shù)方案，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性。但CBCT無法區(qū)別固有層和黏膜下層。

1.2 腭部黏膜供區(qū)范圍的選擇

腭側(cè)軟組織手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥包括出血和感覺異常[16,28]。Tavelli等[29]在2018年的1篇系統(tǒng)性回顧分析中明確了腭大孔的位置，91.87%的腭大孔在第二和第三磨牙腭側(cè)之間及更遠(yuǎn)中的位置，6.21%的腭大孔在第二磨牙腭側(cè)，0.84%的腭大孔在第一和第二磨牙腭側(cè)之間。此外，Tavelli等[29]在測量腭大動脈至上頜牙釉牙骨質(zhì)界的距離時發(fā)現(xiàn)，其在第二磨牙位置的平均距離為（13.9±1.0）mm，向前走行直徑減小的同時越接近釉牙骨質(zhì)界；在尖牙位置的平均距離僅為（9.9±2.9）mm。文獻(xiàn)同時對于獲取軟組織的安全區(qū)域給出建議，即每個牙釉牙骨質(zhì)界至腭大動脈的平均距離減去標(biāo)準(zhǔn)偏差和齦緣2 mm的厚度所獲得的距離即為安全區(qū)域（圖2）[29]。此外，另有文獻(xiàn)表明腭大動脈的位置與腭穹窿高度相關(guān)，腭穹窿越低，腭大動脈越接近齦緣[16,27]。

圖2安全區(qū)域示意圖[29]Figure 2 Safety zone schematic[29]

2 結(jié)締組織移植物獲取技術(shù)

為了能獲取足夠結(jié)締組織移植物的同時，盡量減少二次手術(shù)所帶來的疼痛，發(fā)明了許多技術(shù)。常用技術(shù)如下。

2.1 Trap door技術(shù)

Trap door技術(shù)由Edel[30]于1974年提出，此方法首次提出了保留腭部上皮層，獲取其下方的結(jié)締組織以促進(jìn)供區(qū)軟組織一期愈合，從而減少術(shù)后不適。手術(shù)方法：于齦緣下2 mm處行垂直于黏膜表面的半厚水平切口，近遠(yuǎn)中長度與所需移植物的長度一致；在水平切口的近遠(yuǎn)中兩端做垂直切口，寬度應(yīng)大于所需要移植物寬度1 mm；刀片與黏膜表面平行，將瓣半厚分離至垂直切口的位置形成表層瓣；將表層瓣翻起后暴露下方組織，沿著表層瓣邊緣，刀片垂直于骨面直到移植物所需的厚度，接著將刀片轉(zhuǎn)至平行于組織表面，半厚分離移植物至根方的位置；在根方行垂直于組織面的水平切口處分離結(jié)締組織。

2.2 Single incision技術(shù)

Single incision技術(shù)是由Hürzeler等[31]在1999年提出的獲取帶骨膜上皮下結(jié)締組織移植物的技術(shù)。具體方法：為了維持齦緣組織的血供，避免組織壞死，于距離腭側(cè)齦緣根方2 mm處做垂直于黏膜表面的全厚水平切口，而近遠(yuǎn)中長度為所需移植物長度加4 mm（向近中和遠(yuǎn)中各延伸2 mm）；刀片平行于黏膜表面，將刀片向根方延伸形成厚度約0.5～1.0 mm的表層信封瓣，為了避免損傷腭大神經(jīng)血管，切口深度不宜＞8 mm；接著轉(zhuǎn)動刀片在表層瓣下方做深達(dá)骨面的切口，分離移植物邊緣，切口順序?yàn)榻写怪鼻锌?、根方水平切口、遠(yuǎn)中垂直切口；最后應(yīng)用骨膜剝離子將帶有骨膜的移植物剝離取出。有學(xué)者認(rèn)為在供區(qū)保留骨膜，獲取不帶骨膜的結(jié)締組織有利于供區(qū)的術(shù)后恢復(fù)，操作方法是在完成上皮信封瓣后，在固有層下方、骨膜層上方通過銳性分離片起組織的方式，保留供區(qū)骨膜[32]。帶骨膜的游離結(jié)締組織移植物有更好的機(jī)械穩(wěn)定性，有利于臨床操作[33]，詳見圖3～4。

此方法的優(yōu)點(diǎn)在于該手術(shù)方法保留了表層瓣，但是與trap door技術(shù)相比，減少了垂直切口，進(jìn)一步保留了表層瓣的血供；傷口是一期愈合，術(shù)后疼痛程度顯著低于去上皮游離齦技術(shù)，同時再上皮化的時間更短[32]。但由于需要保留足夠厚度的表層瓣，避免出現(xiàn)壞死，將減少移植物致密結(jié)締組織網(wǎng)狀層的厚度，下方疏松的黏膜下層比例較高[34]。研究表明，雖然最終根面覆蓋的效果無明顯差異，但是較致密的結(jié)締組織移植物在術(shù)后1年能夠獲得更多的天然牙根面覆蓋的牙齦厚度[35]。此外，為了能夠獲取足夠厚度的結(jié)締組織移植物的同時保留足夠厚度的表層瓣，此技術(shù)不適用于腭部黏膜厚度較薄的患者。

圖3 Single incision技術(shù)Figure 3 Single incision technique

圖4 Single incision技術(shù)獲取帶有骨膜的上皮下結(jié)締組織Figure 4 Subepithelial connective tissue graft with periosteum obtained through single incision technique

2.3 去上皮游離齦技術(shù)

圖5通過游離齦技術(shù)獲取的移植物Figure 5 Graft obtained through free gingival graft technique

圖6于口外應(yīng)用刀片去上皮化獲得的結(jié)締組織移植物Figure 6 Free gingival graft de-epithelialized extra-orally to obtain connective tissue graft

腭部的游離齦移植技術(shù)由Nabers[36]于1966年提出，該技術(shù)用于增加天然牙角化齦寬度。在此技術(shù)基礎(chǔ)上，Zucchelli等[35]提出去上皮游離齦技術(shù)，即獲取游離齦后于口外進(jìn)行去上皮化獲得結(jié)締組織移植物進(jìn)行結(jié)締組織移植手術(shù)。具體方法：在腭部齦緣下2 mm處將刀片垂直于黏膜表面劃出約移植物大小的2個水平及垂直切口，水平切口和垂直切口需要稍微延伸形成交叉，深度為移植物所需厚度，再增加0.5 mm為需要切除的上皮部分；接著將刀片轉(zhuǎn)至平行于黏膜表面，由冠方水平切口近中向遠(yuǎn)中切入腭部組織，向根方移動，將游離齦組織取下；用刀片將取下的游離齦組織在口外平行于上皮表面去上皮，帶有的少量脂肪和腺體組織可用刀片刮除，最終獲得致密的結(jié)締組織移植物。詳見圖5~6。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于可以在腭部黏膜較薄處獲取上皮下結(jié)締組織，并且能減少損傷神經(jīng)血管的風(fēng)險。此外，通過此方法獲得的結(jié)締組織是腭部黏膜表層較致密網(wǎng)狀層中的結(jié)締組織，只有少量的黏膜下層組織。研究表明，治療根面覆蓋時，相較于上皮下結(jié)締組織技術(shù)所獲得的結(jié)締組織，去上皮游離齦技術(shù)所獲得的結(jié)締組織在術(shù)后1年能獲得更多的受區(qū)牙齦厚度[35]。值得注意的是，有學(xué)者認(rèn)為去上皮游離齦在受區(qū)似乎有增加瘢痕組織形成的可能。這可能與上皮層的上皮釘突和固有層的結(jié)締組織乳頭所形成的乳頭層的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。有學(xué)者通過組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用刀片去上皮獲得游離齦移植物的病例中，80%有殘留的上皮組織；在軟組織受區(qū)術(shù)后2個月的組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，12.5%病例的結(jié)締組織存在上皮島及囊腫[37-38]。Zucchelli等[22]建議在4倍光學(xué)放大鏡輔助下用刀片去上皮。此外，除了使用刀片去上皮外，也有學(xué)者提出先在口內(nèi)通過二極管激光或球鉆進(jìn)行去上皮后再取移植物的方法[39-40]。

3 臨床實(shí)踐要點(diǎn)

自體結(jié)締組織移植術(shù)最大的缺點(diǎn)在于需二次手術(shù)，常增加患者的術(shù)后疼痛及并發(fā)癥[16,28,32,41]。因此，獲取足夠厚度結(jié)締組織的同時，應(yīng)盡量減少供區(qū)的組織壞死、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥。預(yù)防方法如下。

3.1 保證組織邊緣厚度均勻

制備上皮下結(jié)締組織的表層瓣時，首先需保證刀片垂直于黏膜表面，避免形成斜切口，導(dǎo)致過薄的瓣邊緣。接著使用15號手術(shù)刀的刀尖由遠(yuǎn)中向近中劃過，每次逐步增加約30°直到刀片平行于黏膜表面，隨后將刀片向根方延伸。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，制備上皮表層瓣時，不建議使用組織鑷輔助翻起表層瓣，因?yàn)槠涑３黾颖韺影甑暮穸龋沟孟路浇Y(jié)締組織更薄。此時應(yīng)觀察黏膜表面刀片移動，并使用刀背輕輕推起表層瓣，完成后能形成厚度約0.5~1.0 mm的表層信封瓣。

獲取游離齦時可采用相同方法，但需保證組織厚度至少為1.5~2.0 mm。在2017年的1篇文獻(xiàn)中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)鈦基臺會在黏膜厚度≤2 mm時，使牙齦透出金屬色[42]。當(dāng)切取的移植物為1.5~2.0 mm時可參考此文獻(xiàn)，通過觀察組織是否透出刀片的金屬色輔助判斷半厚瓣是否太薄。

3.2 促進(jìn)愈合

有研究顯示當(dāng)腭部供區(qū)的表層瓣出現(xiàn)壞死時，患者的術(shù)后疼痛程度會比供區(qū)二期愈合創(chuàng)口還要大[35]。因此，有學(xué)者提出應(yīng)用血小板衍生物促進(jìn)供區(qū)愈合。Femminella等[43]在腭部游離齦供區(qū)應(yīng)用富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin,PRF）時發(fā)現(xiàn)，PRF組的再上皮化明顯快于對照組，而且術(shù)后疼痛程度較小。也有學(xué)者將PRF應(yīng)用在single incision手術(shù)切口供區(qū)時發(fā)現(xiàn)，PRF組的愈合效果明顯好于對照組，同時術(shù)后疼痛程度小[44]。因此，獲取移植物后可以在供區(qū)應(yīng)用PRF或濃縮生長因子（concentrated growth factor，CGF）等血小板衍生物以促進(jìn)供區(qū)創(chuàng)口愈合（圖7~8）。

3.3 縫合和壓迫

應(yīng)選擇能對創(chuàng)口達(dá)到壓迫作用的縫合方式，將single incision技術(shù)或trap door技術(shù)等的表層瓣壓迫，緊貼下方的組織面以減少表層瓣下方的死腔，同時有助于止血。臨床上常用交叉水平懸吊縫合的方式壓迫表層瓣。另外，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，可用三角褥式縫合進(jìn)行壓迫，此方法可以進(jìn)一步將表層瓣邊緣壓迫緊貼組織面。有壓迫作用的縫合方式可將覆蓋于游離齦移植術(shù)供區(qū)的敷料固定于供區(qū)，臨床常使用交叉八字法縫合的方式進(jìn)行固定（圖9）。此外可使用止血壓板壓迫創(chuàng)口，有助于止血和保護(hù)腭部創(chuàng)口，提高患者舒適度[45]。止血壓板見圖10。

圖7患者靜脈血離心獲得的凝膠狀CGFFigure 7 Patients’venous blood was centrifuged to obtain gelatinous CGF

圖8 CGF壓制成膜，可覆蓋于游離齦移植供區(qū)或填入上皮下結(jié)締組織供區(qū)表層瓣下方Figure 8 CGF compressed to form a membrane,is used to cover the free gingival graft donor site or placed under the primary flap in subepithelial connective tissue graft donor site

綜上所述，軟組織移植技術(shù)的應(yīng)用已越來越廣泛，目前雖已有軟組織替代材料的應(yīng)用，但是自體結(jié)締組織移植物仍然是軟組織移植物的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)者應(yīng)熟悉腭部供區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)技巧才能進(jìn)行軟組織手術(shù)而避免并發(fā)癥。目前所報道的移植技術(shù)都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，且這些移植技術(shù)均由國外學(xué)者所發(fā)明并報道，幾乎沒有國內(nèi)學(xué)者的相關(guān)研究和報道，這些技術(shù)應(yīng)用于國內(nèi)患者時可能存在種族差異。因此還需更多應(yīng)用于國內(nèi)人群的探討和研究。

圖9 CGF膜覆蓋去上皮游離齦移植供區(qū)，三角褥式縫合壓迫固定Figure 9 CGF membrane placed at the free gingival graft donor site and compressed with triangular mattress suture

圖10止血壓板Figure 10 Surgical stent