趙欣, 蘇丹柯, 康巍, 金觀橋, 劉宇, 鄭仲濤, 蒙麗宇, 黃富玲

乳腺癌尤其是浸潤性導(dǎo)管癌是乳腺惡性腫瘤中最常見病理類型，而纖維腺瘤以及乳腺增生類病變作為常見乳腺良性病變在診療方案上與乳腺癌完全不同，并且由于良惡性病變影像表現(xiàn)多樣化以及部分病例缺乏典型影像特點而造成錯誤診斷，因此術(shù)前作出正確鑒別診斷可避免不必要活檢并且對臨床方案制定有著重要意義。

乳腺X線攝影(mammography，MG)、超聲、MR是乳腺疾病常用影像檢查方法，但由于MG診斷敏感度低、超聲及MR對鈣化顯示能力不足以及MR檢查時間長、費(fèi)用較高等局限性在一定程度上影響其臨床應(yīng)用。錐光束乳腺CT(cone beam breast computed tomography，CBBCT)作為一種新3D成像技術(shù)，具有輻射劑量低、掃描時間短、患者體感舒適等優(yōu)勢，可全方位、任意角度觀察乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并且通過增強(qiáng)檢查為病變診斷提供更多診斷信息[1]。本文旨在探討CBBCT平掃及增強(qiáng)檢查在乳腺腫塊型病變良惡性鑒別診斷價值，為臨床提供可靠影像學(xué)依據(jù)。

材料與方法

1.研究對象

本研究搜集2019年6-8月行CBBCT平掃及增強(qiáng)檢查患者105例，據(jù)入組條件進(jìn)行篩選：①同時行CBBCT平掃及增強(qiáng)檢查患者且患側(cè)乳腺增強(qiáng)模式為雙期增強(qiáng)掃描；②CBBCT增強(qiáng)顯示為單發(fā)或多發(fā)腫塊型病變；③檢查前乳腺病灶未行穿刺或切檢術(shù)以及放化療等；④所有病例均經(jīng)病理證實。最終入組患者例數(shù)24例，共24側(cè)乳腺，其中致密型腺體(致密型及不均勻致密型)20側(cè)、非致密型腺體(脂肪型和散在纖維腺體型)4側(cè)，均為女性，年齡23～69歲，中位年齡46歲。

采用科寧(中國天津)醫(yī)療設(shè)備有限公司CBBCT成像系統(tǒng)KBCT-1000。CBBCT系統(tǒng)已通過美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)及中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證。CBBCT管電壓49 kVp，管電流據(jù)患者腺體大小及密度在50～160 mA自動調(diào)整。掃描前患者取俯臥位，雙臂上舉，乳腺自然下垂并位于掃描野正中，擺位時盡量不要將腹壁結(jié)構(gòu)漏入掃描視野內(nèi)。行雙側(cè)乳腺常規(guī)平掃后不變換體位，采用雙腔高壓注射器靜脈注入碘佛醇對比劑(320 mg I/mL)，注射流率2 mL/s，劑量1.5～2.0 mL/kg，注藥后分別于60 s、110 s對患側(cè)乳腺進(jìn)行雙期掃描，然后再次變換體位對健側(cè)乳腺進(jìn)行單期增強(qiáng)掃描。

2.圖像后處理及數(shù)據(jù)分析

采用Koning Breast CT Image Viewer工作站對圖像進(jìn)行形態(tài)學(xué)征象觀察及CT值測量。分別記錄平掃、增強(qiáng)圖像檢出病灶個數(shù)。形態(tài)學(xué)征象依據(jù)MRI乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and datasystern，BI-RADS)描述，包括患側(cè)乳腺纖維腺體組織構(gòu)成類型和病灶增強(qiáng)掃描形態(tài)學(xué)征象(大小、形狀、邊緣、邊界、鈣化、內(nèi)部強(qiáng)化特點、乳頭及皮膚受累情況、周圍血管征)。

盡量避開液化、壞死及鈣化，分別在平掃、增強(qiáng)雙期0.27 mm層厚薄層圖像對病灶同一層面相應(yīng)位置選取感興趣區(qū)(region of interest，ROI)行CT值測量(ROI面積5～10 mm2)，并采用EXCEL軟件繪制所有病灶時間-密度曲線，計算病灶增強(qiáng)1期強(qiáng)化率[增強(qiáng)1期強(qiáng)化率=(增強(qiáng)第1期CT值-平掃CT值)/平掃CT值×100%]及增強(qiáng)2期強(qiáng)化率[增強(qiáng)2期強(qiáng)化率=(增強(qiáng)第2期CT值-增強(qiáng)第1期CT值)/增強(qiáng)第1期CT值×100%]。參考ACR 2013版BI-RADS中MR時間-信號強(qiáng)度曲線分型標(biāo)準(zhǔn),將增強(qiáng)第1期(60s)作為CBBCT時間-密度曲線分段節(jié)點分別對節(jié)點前、后曲線形態(tài)進(jìn)行分型：增強(qiáng)第1期CT值較平掃增幅<50%為緩慢、50%～100%為中等、>100%為快速(節(jié)點前的曲線分型)；增強(qiáng)第2期CT值較增強(qiáng)第1期增加或減少<10%為平臺型、增加>10%為上升型、減少>10%為流出型(節(jié)點后曲線分型)。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 17.0軟件，所有數(shù)據(jù)均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗對平掃未檢出組和檢出組病灶最大徑、乳腺病變良性組和惡性組CBBCT增強(qiáng)參數(shù)(平掃CT值、增強(qiáng)第1期CT值、增強(qiáng)第2期CT值、增強(qiáng)1期強(qiáng)化率、增強(qiáng)2期強(qiáng)化率)進(jìn)行檢驗，采用卡方檢驗對良、惡性組時間密度曲線類型分布進(jìn)行檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并對差異有統(tǒng)計學(xué)意義增強(qiáng)參數(shù)進(jìn)行受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC )曲線分析，利用曲線下面積(area under curve，AUC ) 評估其診斷效能并以最靠左上方者為最佳診斷閾值。

結(jié) 果

本研究按照入組標(biāo)準(zhǔn)搜集24例患者，共40個病灶，其中浸潤性導(dǎo)管癌14例(27個病灶)、導(dǎo)管原位癌1例(1個病灶)、纖維腺瘤6例(9個病灶)、囊性增生癥2例(2個病灶)、增生合并纖維腺瘤1例(1個病灶)。

40個病灶平掃檢出率23/40，增強(qiáng)檢出率為40/40。平掃未檢出17個病灶(良性5個，惡性12個)，其中僅1個所在側(cè)乳腺類型為非致密型，病灶最大徑為(1.31±0.58)cm；平掃檢出23個病灶(良性7個，惡性16個)，其中5個所在側(cè)乳腺類型為非致密型，病灶最大徑為(2.76±1.54)cm，其中8個病灶可清晰顯示形狀及邊緣，其余10個病灶僅表現(xiàn)為輪廓模糊的等密度影，并且其中有6個病灶表現(xiàn)為可疑鈣化(4個為局簇樣分布，2個為葉段樣分布，鈣化特點為無定形或粗糙不均質(zhì)或細(xì)小多形性)。平掃未檢出組最大徑<平掃檢出組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.156，P=0.000)。

良性組(12個病灶)和惡性組(28個病灶)增強(qiáng)掃描形態(tài)學(xué)征象如表1。良性組多見圓形/類圓形(11/12)、邊緣光滑/分葉(9/12)、均勻強(qiáng)化(7/12)等征象(圖1)；惡性組多見不規(guī)則形(18/28)、邊緣不規(guī)則(20/28)、不均勻強(qiáng)化(22/28)、周圍血管征(13/28)等征象(圖2)；均勻強(qiáng)化僅見于良性組，皮膚增厚、乳頭內(nèi)陷、可疑鈣化僅見于惡性組。

表1 良、惡性組增強(qiáng)掃描形態(tài)學(xué)征象

良、惡性組時間-密度曲線見圖3、4。良、惡性組曲線類型分布見表2，兩組分布狀況經(jīng)卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=36.825,P=0.000)。

良性組和惡性組增強(qiáng)參數(shù)(平掃CT值、增強(qiáng)第1期CT值、增強(qiáng)第2期CT值、增強(qiáng)1期強(qiáng)化率、增強(qiáng)2期強(qiáng)化率)統(tǒng)計分析結(jié)果見表3，其中良、惡性組有統(tǒng)計學(xué)差異增強(qiáng)第1期CT值、增強(qiáng)1期強(qiáng)化率、增強(qiáng)2期強(qiáng)化率ROC曲線下面積分別為0.804、0.994、0.217(增強(qiáng)第1期CT值診斷效能中等，增強(qiáng)1期強(qiáng)化率診斷效能較高，二者最佳診斷閾值分別為128.10HU、53.81%；增強(qiáng)2期強(qiáng)化率診斷效能差)。

圖1 女，32歲，右乳纖維腺瘤。a) CBBCT平掃示右乳外下象限類圓形等密度腫塊，CT值39.5HU； b) 增強(qiáng)第1期掃描腫塊呈輕度均勻強(qiáng)化，CT值47.1HU(增強(qiáng)1期強(qiáng)化率19.21%)，邊界清晰，邊緣分葉(箭)，最大徑3.1cm； c) 增強(qiáng)第2期掃描腫塊呈延遲強(qiáng)化，CT值68.7HU(增強(qiáng)2期強(qiáng)化率45.9%)； d) MIP重建圖像示右乳腫塊周圍未見增粗、增多血管影。 圖2 女，66歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌。a) CBBCT平掃示右乳外側(cè)象限等密度模糊腫塊，邊緣及形狀觀察不清，CT值86.1HU； b) 增強(qiáng)第1期掃描腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT值223.1HU(增強(qiáng)1期強(qiáng)化率165.1%)，腫塊呈不規(guī)則形，邊界清晰，邊緣不規(guī)則(箭)，最大徑5.1cm，鄰近皮膚增厚； c) 增強(qiáng)第2期掃描腫塊強(qiáng)化程度與第1期相仿，CT值204.8HU(增強(qiáng)2期強(qiáng)化率-8.2%)； d) MIP重建圖像示右乳腫塊周圍見明顯增多、增粗血管影與之相連。

類型良性組(12個)惡性組(28個)緩慢上升型50中等上升型12快速上升型01緩慢平臺型50中等平臺型010快速平臺型08緩慢流出型10中等流出型01快速流出型06

表3 良、惡性組CBBCT增強(qiáng)參數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果

圖3 良性組(12個病灶)時間-密度曲線。曲線第1、2段變化均較平緩，總體以緩慢上升或緩慢平臺形態(tài)為主。 圖4 惡性組(28個病灶)時間-密度曲線。曲線第1段斜率大，以快速或中等上升形態(tài)為主；曲線第2段變化較平緩，以平臺或流出形態(tài)為主。

討 論

CBBCT為乳腺疾病診斷提供了新視角。作為真正乳腺三維立體成像技術(shù)，CBBCT可消除致密腺體組織重疊對病變造成遮蔽作用[2]且較高空間分辨率和對比分辨率以及靜脈注射碘對比劑增強(qiáng)技術(shù)能夠更清晰顯示乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病灶，為乳腺病變良惡性鑒別提供更多診斷信息。多項臨床試驗結(jié)果表明平掃CBBCT診斷準(zhǔn)確性類似或稍高于MG和超聲[3,4]，而增強(qiáng)CBBCT診斷效能與MRI類似[5]，對乳腺病變診斷具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示增強(qiáng)CBBCT較平掃能提高病變檢出率，這與大多數(shù)研究結(jié)果基本一致[5-7]。本研究結(jié)果還顯示平掃未檢出組最大徑<平掃檢出組(1.31±0.58cm vs 2.76±1.54cm)，并且未檢出組所在腺體為致密型比率要高于檢出組。這說明雖然CBBCT通過三維成像技術(shù)避免了腺體重疊從而提高診斷敏感性，但是致密型腺體與腫塊之間平掃對比度低(二者之間密度差小)，一些較小病灶在等密度腺體背景下不易被發(fā)現(xiàn)。本研究平掃檢出率低于Posy Seifert報道(95.7%)[6]，原因可能與本研究入組病例致密型腺體所占比例高、鈣化性病灶所占比例少有關(guān)。

在形態(tài)學(xué)診斷方面研究顯示增強(qiáng)CBBCT對腫塊診斷能力與MR類似[5]，除了碘對比劑額外使用更能突顯腫塊特征以外，CBBCT可顯示MR無法顯示可疑微鈣化，進(jìn)一步增加診斷準(zhǔn)確性。增強(qiáng)CBBCT對良惡性病變形態(tài)學(xué)鑒別依據(jù)與既往其他乳腺影像檢查技術(shù)描述基本一致[8-10]。乳腺癌多表現(xiàn)不規(guī)則形、邊緣毛刺或不規(guī)則、不均勻強(qiáng)化、周圍血管征、可疑鈣化、乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚等征象，而良性病變多表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊緣光滑或分葉、均勻強(qiáng)化等征象。本研究結(jié)果與上述征象基本符合，其中有6個腫塊合并可疑鈣化與術(shù)前MG圖像鈣化形態(tài)特點基本一致(均表現(xiàn)為無定形或粗糙不均質(zhì)或細(xì)小多形性鈣化)，但鈣化分布略有不同(其中2個病灶MG顯示為局簇樣分布，CBBCT為葉段樣分布)，原因可能與CBBCT三維成像比MG投射成像更能準(zhǔn)確顯示鈣化立體空間分布特點[11]。

增強(qiáng)CBBCT較平掃相比，不僅增加了病灶形態(tài)學(xué)可視性，而且通過增強(qiáng)血流動力學(xué)信息為病變定性診斷提供更多依據(jù)[12-13]。本研究采用平掃和增強(qiáng)雙期掃描模式(注藥后60s、110s)可獲得病變時間密度曲線且通過觀察發(fā)現(xiàn)良、惡性病變曲線形態(tài)不同。良、惡性組曲線差異主要集中在第1段(即增強(qiáng)前0s至增強(qiáng)第1期60s)，惡性組CT值上升迅速，表現(xiàn)為曲線斜率大，以快速、中等上升形態(tài)為主；而良性組CT值上升緩慢，表現(xiàn)為曲線斜率緩慢，以緩慢上升形態(tài)為主。這一結(jié)論與MR時間信號強(qiáng)度曲線上升段斜率對病變良惡性鑒別意義相同[14-15]。而良惡性病變在時間密度曲線第2段(增強(qiáng)第1期60s至增強(qiáng)第2期110s)差異并不明顯，均變化比較平緩(多以平臺為主)。本研究為了保證健側(cè)乳腺增強(qiáng)效果以及盡量減少對乳腺輻射劑量前提下將患側(cè)增強(qiáng)時相設(shè)置在110s之前，故時間密度曲線第2段觀察時間窗(60～110s)與時間信號曲線延遲段不同(通常在達(dá)峰時間或注藥2min后強(qiáng)化時相內(nèi)觀察)，因此并不能與MR時間信號曲線延遲段進(jìn)行直接對比。目前國內(nèi)外尚無增強(qiáng)CBBCT時間密度曲線方面報道。MR時間信號強(qiáng)度曲線分型對病變定性指導(dǎo)作用是否完全適用于增強(qiáng)CBBCT，還有待對CBBCT增強(qiáng)時相進(jìn)行多種設(shè)置做進(jìn)一步驗證。

本研究另一結(jié)果顯示CBBCT增強(qiáng)參數(shù)對乳腺病變良惡性鑒別也有重要價值。惡性組增強(qiáng)第1期CT值和增強(qiáng)1期強(qiáng)化率高于良性組、增強(qiáng)2期強(qiáng)化率稍低于良性組且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，以上3個增強(qiáng)參數(shù)中增強(qiáng)1期強(qiáng)化率診斷效能最高(ROC曲線下面積0.994，最佳診斷閾值53.81%)，其病理學(xué)基礎(chǔ)可能與良、惡性病變微血管密度和通透性不同有關(guān)[16]。目前，國內(nèi)外研究采用CBBCT增強(qiáng)時相設(shè)置以及計算增強(qiáng)前后CT值變化所用公式不甚一致[5-7,12-13]如Johannes Uhlig等采用注藥后2、3min掃描增強(qiáng)雙期模式獲得乳腺脂肪組織標(biāo)化后△CT值和劉愛迪等采用注藥后120s掃描單期增強(qiáng)模式獲得△CT值良惡性組均有統(tǒng)計學(xué)差異。本研究采用注藥后60s、110s掃描增強(qiáng)雙期模式以及通過計算增強(qiáng)1期強(qiáng)化率、增強(qiáng)2期強(qiáng)化率方式獲得增強(qiáng)前后CT值的變化并取得了較高診斷效能。即便如此如何設(shè)置最佳增強(qiáng)掃描時間仍需要進(jìn)一步大樣本研究進(jìn)行驗證。

綜上所述，增強(qiáng)CBBCT較平掃能夠提高乳腺病變檢出率，增強(qiáng)形態(tài)學(xué)特征結(jié)合時間密度曲線形態(tài)及血流動力學(xué)參數(shù)對乳腺腫塊型病變良惡性鑒別有較高價值。

本研究有一定局限性。首先，實驗入組病例數(shù)較少且所涵蓋組織病理類型過于單一，有可能造成數(shù)據(jù)偏倚，因此未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量、開展多中心臨床實驗以期提高研究結(jié)論準(zhǔn)確性。另外，本研究未納入非腫塊型病變，一方面由于本研究病例回顧時間段較短，符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)病變大多數(shù)為腫塊型；另一方面由于非腫塊型病變影像特點與腫塊型不同，病灶中往往夾雜著一些正常腺體或脂肪，有可能會導(dǎo)致CT值測量準(zhǔn)確性與腫塊型病變存在差異。故本次研究將腫塊型病變作為研究對象。今后工作還會在腫塊與非腫塊病變CBBCT診斷效能差異方面做進(jìn)一步研究。