湯敏，孫丹丹，尹柯，朱瑞萍，沈晶，巴文娟，熊婧彤，伍建林

隨高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)等先進(jìn)影像學(xué)技術(shù)及低劑量螺旋CT在腫瘤篩查中的應(yīng)用，早期肺癌已被頻繁發(fā)現(xiàn)[1,2]。肺癌患者行手術(shù)切除后腺癌組織學(xué)類型比例逐年增加[3]。臟層胸膜侵犯(visceral pleural invasion,VPI)在第7版肺癌TNM分期中被定義為彈力纖維層外腫瘤浸潤(rùn)(PL1)和臟層胸膜外腫瘤浸潤(rùn)(PL2)[4]，它是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)最重要不良預(yù)后因素之一[5-7]，造成預(yù)后不良與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān)，而VPI是術(shù)后胸膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要預(yù)測(cè)因素[8]。TNM分期同時(shí)建議T1大小原發(fā)腫瘤伴VPI者升為T2a[9]，ⅠA期升至ⅠB期。而腫瘤分期將直接決定患者手術(shù)切除方式及術(shù)后是否需要輔助化療[10]，影響患者生存期，故術(shù)前評(píng)估VPI有重要臨床意義。目前CT已成為術(shù)前評(píng)估VPI最常用檢查技術(shù)，研究結(jié)果[11,12]表示距離胸膜越近VPI發(fā)生率越高。但未對(duì)胸膜下≤1 cm肺腺癌行單獨(dú)研究，故筆者分析腫瘤-胸膜最小距離(minimum distance from the lesion to the pleura，DLP)≤1 cm且腫瘤直徑≤3 cm肺腺癌CT特征、臨床及病理資料，多因素探索胸膜下肺腺癌臟層胸膜下侵犯危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型旨在提高對(duì)胸膜下肺腺癌VPI術(shù)前診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2016年1月-2019年10月于大連市兩家三甲醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)356例肺腺癌CT特征、臨床及病理資料。其中VPI組94例(26.4%)，N-VPI組262例(73.6%)。356例中有純磨玻璃結(jié)節(jié)63例(17.7%)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)223例(62.6%)，實(shí)性結(jié)節(jié)70例(19.7%)。腫瘤位于左肺上葉75例(21.1%)，左肺下葉56例(15.7%)，右肺上葉126例(35.4%)，右肺中葉28例(7.9%)，右肺下葉71例(19.9%)。入院時(shí)無(wú)臨床癥狀277例(77.8%)，存在咳嗽、咳痰、胸悶56例(15.7%)，存在胸痛、咯血23例(6.5%)。存在腫瘤家族史12例(占3.4%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DLP≤1 cm；②腫瘤直徑≤3 cm；③具有完整CT資料和病理結(jié)果；④CT掃描至手術(shù)間隔≤2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腔積液、阻塞性肺炎、肺不張等；②腫瘤累及縱隔胸膜者；③術(shù)前放療、化療者。本研究為回顧性研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)免除患者知情同意書。

2.檢查方法

胸部CT掃描采用Siemens Somatom Definition雙源CT、Somatom Definition AS 64層 CT，患者吸氣屏氣狀態(tài)下掃描范圍從肺尖至膈下包括兩側(cè)腎上腺。掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流200～280 mA，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512。掃描后數(shù)據(jù)均以1 mm層厚、1 mm層間距行薄層重建并傳至PACS工作站行圖像分析測(cè)量。觀察CT圖像肺窗：窗寬1200 HU，窗位-600 HU；縱隔窗：窗寬400 HU，窗位40 HU。

3.CT圖像分析與測(cè)量

由2名從事胸部影像診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果情況下從橫軸面、冠狀面、矢狀面多維方向獨(dú)立對(duì)CT征象行分析與測(cè)量，結(jié)果取兩者均值，對(duì)結(jié)果不一致者共同商議達(dá)成一致。腫瘤與胸膜關(guān)系分為5型。Ⅰ型：腫瘤不與鄰近胸膜接觸；Ⅱ型：腫瘤與鄰近胸膜呈1條或多條線樣相連不伴胸膜反應(yīng)；Ⅲ型：腫瘤與鄰近胸膜呈1條或多條線樣相連伴胸膜反應(yīng)；Ⅳ型：腫瘤緊貼胸膜不伴胸膜反應(yīng)；Ⅴ型：腫瘤寬基底接觸鄰近胸膜伴胸膜凹陷、移位。Ⅲ型及Ⅴ型定義為胸膜凹陷征[13]。腫瘤直徑定義為最大層面長(zhǎng)徑與其垂直短徑平均值。腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑定義為縱隔窗上實(shí)性成分最大長(zhǎng)徑。CTR值(consolidation-tumor ratio)定義為肺窗上腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑與腫瘤長(zhǎng)徑之間比值[14]。

4.病理學(xué)分析

由2家醫(yī)院各出1名副高以上年資病理診斷醫(yī)師共同完成。所有病例均經(jīng)HE染色，不能確定是否突破彈力纖維層時(shí)采用特殊彈力纖維染色。本研究采用彈力纖維EVG染色液(BASO，珠海貝索)將彈力纖維染成藍(lán)黑色。據(jù)VPI侵犯程度[15]分類。PL0：腫瘤存在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或侵犯胸膜彈力纖維層以下的結(jié)締組織；PL1：侵犯超過(guò)彈力纖維層；PL2：侵犯至臟層胸膜表面；PL3：侵及壁層胸膜或胸壁。其中PL1及PL2診斷為臟層胸膜侵犯。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。變量被描述為均值±標(biāo)準(zhǔn)差(范圍)或例數(shù)(比例)。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)，納入多變量logistic回歸分析，采用條件向后法確定胸膜侵犯獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)其優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)整數(shù)值建立評(píng)估胸膜侵犯風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。使用MedCalc軟件繪制相關(guān)指標(biāo)ROC曲線評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行組間一致性評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1.兩組間臨床及病理資料比較

356例DLP≤1 cm且直徑≤3 cm肺腺癌中男126例(35.4%)，女230例(64.6%)。VPI組及N-VPI組平均年齡分別為62.29±8.38(歲)、60.21±9.25(歲)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，兩組平均吸煙指數(shù)分別為78.19±235.27、92.75±253.95。兩組資料間吸煙指數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陽(yáng)性/陰性)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組資料間術(shù)前CEA(≥5 /<5 ng/mL)、手術(shù)方式(亞肺葉切除/肺葉切除)、病理分化程度(高分化/中分化/低分化)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 VPI組與N-VPI組的臨床病理及CT資料分析

2.兩組間CT征象比較

毛刺征、分葉征在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.576，P=0.000；χ2=6.925，P=0.008)，空泡征在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.750，P=0.186)。腫瘤-胸膜關(guān)系、腫瘤直徑、腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑、DLP及CTR值在兩組間差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ROC曲線顯示肺腺癌直徑≥1.6 cm、實(shí)性成分長(zhǎng)徑≥0.8 cm、DLP≤0.6 cm及CTR≥0.6是發(fā)生VPI最佳臨界點(diǎn)，將以上連續(xù)變量轉(zhuǎn)化為分類變量。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前CEA≥5 ng/mL、腫瘤直徑≥1.6 cm、腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑≥0.8 cm及DLP≤0.6 cm是發(fā)生VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其對(duì)應(yīng)OR值及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分別為2.587(3分)、2.212(2分)、7.985(8分)、7.216(7分)。腫瘤直徑、實(shí)性成分長(zhǎng)徑及DLP組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分別為0.980、0.971、0.933(P<0.001)，表示組間測(cè)量結(jié)果一致性很高(表1、2)。

表2 VPI的多因素logistic回歸分析及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型建立

據(jù)臟層胸膜侵犯獨(dú)立危險(xiǎn)因素OR整數(shù)值建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型=3(術(shù)前CEA≥5 ng/mL)+2(腫瘤直徑≥1.6 cm)+8(腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑≥0.8 cm)+7(DLP≤0.6 cm)。該評(píng)分模型預(yù)測(cè)VPI的cut-off值為11， AUC為0.819，敏感度及特異度分別為89.4%、68.7%，表示該模型預(yù)測(cè)胸膜下肺腺癌臟層胸膜侵犯效能良好。分別以總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑、腫瘤直徑、DLP及術(shù)前CEA做ROC曲線判斷VPI的預(yù)測(cè)效能，AUC分別為0.819、0.794、0.730、0.641、0.572(圖4)。

討 論

肺癌VPI是術(shù)后復(fù)發(fā)、胸膜種植及雙肺轉(zhuǎn)移重要預(yù)測(cè)因素[16,17]，對(duì)早期NSCLC預(yù)后有著至關(guān)重要意義[18]，尤其是淋巴結(jié)陰性2～3 cm腫瘤[19]。當(dāng)腫瘤位于胸膜下≤1 cm時(shí)，由于術(shù)后肺組織回縮使得大體上觀察似見(jiàn)腫瘤侵犯鄰近胸膜，但最終鏡下病理診斷往往與大體肉眼觀結(jié)果存在較大差異，說(shuō)明VPI發(fā)生除距離因素外可能還受其他生物學(xué)因素影響。本研究結(jié)合臨床、病理及CT征象多維度研究胸膜下1 cm以內(nèi)肺腺癌發(fā)生VPI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，旨在為此類肺腺癌術(shù)前有效評(píng)估是否侵犯鄰近臟層胸膜和制定手術(shù)方案提供有價(jià)值生物學(xué)信息。

圖1 女，72歲，左肺下葉浸潤(rùn)性腺癌。a)CEA正常，病灶直徑約1.1 cm，實(shí)性成分長(zhǎng)徑約1.3 cm，腫瘤-胸膜分型為Ⅴ型(箭)，DLP為0cm，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15分；b)大體標(biāo)本示腫瘤侵犯鄰近胸膜(箭)；c)病理示腫瘤突破彈力纖維(EFs×200)。 圖2 男，60歲，右肺上葉浸潤(rùn)性腺癌。a)CEA增高，病灶直徑約2.4 cm，實(shí)性成分長(zhǎng)徑約2.3 cm，腫瘤-胸膜分型為Ⅲ型(箭)，DLP為0.8 cm，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13分；b)大體標(biāo)本示腫瘤侵犯鄰近胸膜(箭)；c)病理示彈力纖維連續(xù)性中斷(EFs×200)。 圖3 女，67歲，右肺上葉浸潤(rùn)性腺癌。a)CEA正常，病灶直徑約1.0 cm，實(shí)性成分長(zhǎng)徑約1.0 cm，腫瘤-胸膜分型為Ⅱ型(箭)，DLP為0.7 cm，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分8分；b)大體標(biāo)本示腫瘤緊鄰胸膜(箭)；c)病理示腫瘤細(xì)胞位于胸膜下，未突破彈力纖維(EFs ×400)。

伴VPI的NSCLC在CT圖像上更容易發(fā)生胸膜凹陷征，胸膜凹陷征與早期NSCLC發(fā)生VPI呈顯著相關(guān)[11]。既往研究[5,12]證實(shí)胸膜凹陷征是肺癌VPI獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因?yàn)樾啬ぐ枷菘赡芴崾敬嬖谀[瘤浸潤(rùn)胸膜或胸膜播散，所以它是提示肺惡性腫瘤和可能診斷VPI信號(hào)。浸潤(rùn)性肺腺癌更容易出現(xiàn)胸膜凹陷征[20]，與腺癌易伴瘤周纖維化牽拉周圍肺組織和胸膜有關(guān)，其形成原始動(dòng)力來(lái)源于間質(zhì)纖維增生及纖維瘢痕形成[21]。本研究將腫瘤-胸膜關(guān)系分為5種類型，與鄰近胸膜不存在毗鄰關(guān)系肺癌不發(fā)生VPI，與Shi等[22]研究一致。但近年也有學(xué)者[23]發(fā)現(xiàn)即使腫瘤與胸膜無(wú)接觸仍有可能存在隱匿性VPI ，肺癌磨玻璃成分可能是腫瘤對(duì)周邊浸潤(rùn)，但目前仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究VPI組中胸膜凹陷征(Ⅲ型及Ⅴ型)發(fā)生率明顯高于其他類型，單因素分析證明胸膜凹陷征是肺腺癌發(fā)生VPI顯著相關(guān)因素，但在多因素分析中并VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Deng等[11]、Qi等[12]研究結(jié)果不同。筆者認(rèn)為可能與本研究一部分病例為葉間胸膜下肺腺癌有關(guān)，發(fā)生在此處肺癌多緊貼鄰近葉間胸膜同時(shí)伴胸膜不同程度移位，與肋間胸膜不同，葉間胸膜受牽拉時(shí)由于對(duì)側(cè)充氣不固定肺組織，葉間胸膜容易發(fā)生弧形凹陷[24]，由于其凹陷、移位程度不同，發(fā)生VPI概率不同，本研究將此類型納入腫瘤-胸膜關(guān)系Ⅴ型中可能增大胸膜凹陷征比例。因此，筆者認(rèn)為周圍型肺腺癌伴胸膜凹陷征對(duì)VPI預(yù)測(cè)有重要意義，但當(dāng)腫瘤-胸膜距離縮小且腫瘤體積較小時(shí)胸膜凹陷征形成并不一定發(fā)生VPI，特別是發(fā)生在葉間胸膜時(shí)，此時(shí)腫瘤內(nèi)在侵襲力導(dǎo)致胸膜凹陷形成但可能不足以突破彈力纖維層。

本研究結(jié)果顯示胸膜下肺腺癌直徑≥1.6 cm是預(yù)測(cè)VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.013；OR=2.212)。VPI組與N-VPI組腫瘤平均直徑分別為2.03 cm、1.53 cm，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，這與Ebara等[25]研究201例T1期周圍型肺癌結(jié)果相仿(1.67、1.43 cm；P=0.001)，表明對(duì)于胸膜下周圍型肺癌，病灶越大向鄰近胸膜侵犯可能性越大。Lee等[26]研究發(fā)現(xiàn)薄層CT上實(shí)性成分大小與病理上腫瘤浸潤(rùn)成分相對(duì)應(yīng)，間接反映腫瘤內(nèi)在侵襲力。研究[27-29]表明肺癌實(shí)性成分長(zhǎng)徑及其比例與VPI密切相關(guān)。Ahn等[30]研究T1大小周圍型肺腺癌CT特征與VPI關(guān)系中發(fā)現(xiàn)在磨玻璃灶中實(shí)性成分比例>50%高度提示VPI(P=0.002)。本研究腫瘤平均實(shí)性成分長(zhǎng)徑為(1.18±0.29) cm，以0.80 cm為臨界值是預(yù)測(cè)胸膜下肺腺癌VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.000)，與Tsutani等[28]研究結(jié)果一致(平均值1.20±0.88 cm，P<0.001)。肺癌是否發(fā)生VPI，與影像學(xué)上腫瘤-胸膜間距離有明顯相關(guān)性。Deng等[11]研究403例早期NSCLC結(jié)果顯示DLP≤1 cm時(shí)VPI發(fā)生率較>1 cm者差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(69.8% vs. 30.2%；P=0.000)，且DLP是早期NSCLC發(fā)生VPI重要影響因素，說(shuō)明在肺癌生長(zhǎng)過(guò)程中DLP越小則VPI發(fā)生概率越大。本研究病例DLP均≤1 cm，兩組病例DLP分別為0.06 cm、0.22 cm，多因素分析顯示DLP是發(fā)生VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.000)。因此，肺癌直徑較大且緊鄰胸膜者須考慮更徹底手術(shù)切除方式以保證腫瘤根治性治療[23]。

圖4 以總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、腫瘤實(shí)性成分長(zhǎng)徑、腫瘤直徑、DLP及術(shù)前CEA做ROC曲線。判斷臟層胸膜侵犯預(yù)測(cè)效能，曲線下面積(AUC)值分別為0.819、0.794、0.730、0641、0.572。

本研究多因素分析顯示術(shù)前CEA異常增高是預(yù)測(cè)VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管CEA增高在本研究中發(fā)生率僅為9.6%，但伴VPI者超過(guò)一半(55.9%)。因此，當(dāng)肺癌伴CEA異常增高時(shí)應(yīng)警惕可能發(fā)生或具有胸膜侵犯潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究單因素分析顯示腫瘤分化程度與胸膜侵犯顯著相關(guān)(P=0.000)，VPI組及N-VPI組中均以病理中分化為主(分別為50.0%、61.7%)，但在低分化中有68.2%(15/22)的病例發(fā)生VPI。因此，以實(shí)性、微乳頭生長(zhǎng)為主低分化肺腺癌具有更高惡性生物學(xué)行為，更易侵犯鄰近胸膜[5]。CTR比值由Suzuki等[14]學(xué)者提出并認(rèn)為可預(yù)測(cè)腫瘤侵襲性并間接用于預(yù)測(cè)胸膜侵犯，但在本研究中并非VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Zhao等[5]研究結(jié)果相仿，其與VPI關(guān)系尚待擴(kuò)大樣本量深入研究。

本研究具有一定局限性，首先本研究來(lái)自兩個(gè)研究中心臨床數(shù)據(jù)，在VPI病理診斷上可能存在一定主觀差異；其次本研究主要對(duì)DLP≤1 cm肺腺癌VPI進(jìn)行研究，未能與>1 cm者對(duì)比研究，將在未來(lái)工作中深入研究。

綜上所述，鄰近胸膜且體積較小肺腺癌伴胸膜凹陷征時(shí)不一定發(fā)生VPI，特別是位于葉間胸膜下，還與腫瘤內(nèi)在侵襲力有關(guān)。本研究表明CEA增高、腫瘤直徑≥1.6 cm、實(shí)性成分長(zhǎng)徑≥0.8 cm及DLP≤0.6 cm均是DLP≤1 cm胸膜下肺腺癌發(fā)生VPI獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型>11時(shí)則高度提示可能存在臟層胸膜侵犯。