張云芳，吳曉龍，寧桃麗，謝艷

2015 年8 月，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部再次聯(lián)合發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，以進一步規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物。結(jié)合我院具體情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，河南省洛陽正骨醫(yī)院重新修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》，并制訂了相關(guān)干預(yù)措施。為評價我院外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用中實施干預(yù)措施后的效果，現(xiàn)對干預(yù)前后我院腰椎后路減壓融合術(shù)I 類切口抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機數(shù)字表法從河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）抽取2016年1—9月腰椎后路減壓融合術(shù)I 類切口手術(shù)出院病例180份作為對照組，2017年1—9月腰椎后路減壓融合術(shù)I 類切口手術(shù)病例180 份作為干預(yù)組。入選條件為住院期間接受腰椎后路減壓融合術(shù)，病人術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高等感染跡象，且手術(shù)切口為I類切口的病例，兩組病人年齡平均值、男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人對所受治療知情同意。

1.2 調(diào)查方法查閱抽取的歸檔病例，對每份病例按照預(yù)先設(shè)計好的表格逐項登記病人的基本情況（住院號、年齡、性別、臨床診斷、住院天數(shù)）、手術(shù)信息（手術(shù)名稱、手術(shù)起止時間、術(shù)中出血量）、抗菌藥物預(yù)防性使用情況（藥品名稱、用藥時機、用法用量、預(yù)防用藥療程、是否發(fā)生手術(shù)部位感染等）、實驗室主要檢查指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能、體溫等）以及住院總藥費及抗菌藥物費用等項目，對結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1建立健全機構(gòu)和制度 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會成立醫(yī)院抗菌藥物管理小組，其成員由院長、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)院控感科等相關(guān)行政職能科室負責(zé)人、臨床醫(yī)療專家、臨床藥師以及檢驗專業(yè)人員組成。并重新修訂《外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物方法》《抗菌藥物分級限時應(yīng)用管理規(guī)定》《抗菌藥物不合理用藥考核細則》。

1.3.2宣傳教育 采取對新修訂制度集中培訓(xùn)，醫(yī)院《藥訊》增加抗菌藥物點評專欄，臨床藥師參與專家查房，通過當(dāng)面交流、書面反饋等多種方式進行宣傳教育。另外臨床藥師在下臨床過程中通過參與病人個體化給藥方案的制定、用藥療效及安全性監(jiān)測，為選擇安全有效的藥物提供建議。

1.3.3加強審方系統(tǒng)信息化管理 對不同級別的抗菌藥物有提示、不同級別的醫(yī)師有權(quán)限提醒，審核處方時發(fā)現(xiàn)有用藥不合理問題及時退回，醫(yī)師需重新核實確認或修改。

1.3.4實施監(jiān)督 臨床藥學(xué)研究室每月對抽查腰椎后路減壓融合術(shù)I類切口手術(shù)病歷中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進行點評，并以藥事通報形式在院內(nèi)網(wǎng)公布。臨床藥師下臨床發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)科室溝通，嚴重不合理用藥問題由藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部進行行政干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中計量資料分析采用t檢驗與Ridit 檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率及使用時間對照組180 例與干預(yù)組180 例腰椎后路減壓融合術(shù)I 類切口手術(shù)病人均預(yù)防性使用了抗菌藥物。術(shù)前0.5～1.0 h 抗菌藥物給藥百分率及術(shù)后抗菌藥物使用療程比較，見表1。

表1 術(shù)前0.5～1.0 h抗菌藥物給藥百分率及術(shù)后抗菌藥物使用療程比較

2.2 抗菌藥物品種選擇對照組主要預(yù)防用藥品種按用藥頻次高低依次為：頭孢替安58例（占32.22%），頭孢唑啉50 例（占27.78%），頭孢甲肟28 例（占15.56%），頭孢唑啉15例（占8.33%），左氧氟沙星12（占6.67%）；頭孢他啶10例（占5.56%）；其他7例（占3.89%）。

干預(yù)組主要預(yù)防用藥品種按用藥頻次高低依次為：頭孢唑啉83 例（占46.11%），頭孢替安72 例（占40.00%），頭孢呋辛13 例（占7.22%），克林霉素10例（占5.56%），其他2例（占1.11%）。

2.3 預(yù)防用抗菌藥物合理用藥指標(biāo)干預(yù)組藥物選擇合理例數(shù)和預(yù)防給藥時機、療程的合理例數(shù)與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 預(yù)防性使用抗菌藥物合理用藥指標(biāo)比較/例

2.4 住院期間切口感染例數(shù)與抗菌藥物費用干預(yù)組和對照組住院期間手術(shù)切口感染各有1 例，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但干預(yù)組抗菌藥物平均費用與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），抗菌藥物費用占藥費比率下降，結(jié)果見表3。

表3 腰椎后路減壓融合術(shù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物費用比較

3 討論

3.1 預(yù)防用藥時機和用藥療程目前，在手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防中抗菌藥物的作用已經(jīng)得到了普遍的證實。腰椎后路減壓融合術(shù)因有內(nèi)固定植入物，同時由于脊柱手術(shù)本身的侵入性較強，降低了病人的免疫力，也在一定程度上促進了術(shù)后感染的發(fā)生［1-5］。因此我院腰椎后路減壓融合術(shù)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用率為100%。臨床藥師通過參與專家查房，當(dāng)面溝通、書面形式反饋等多種措施進行宣傳教育，并針對該問題藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部進行行政干預(yù)，干預(yù)結(jié)果顯示，術(shù)前0.5～1.0 h 內(nèi)給藥百分率由干預(yù)前的80.56%上升至93.3%。術(shù)后抗菌藥物平均使用療程由干預(yù)前的4.79 d 降至3.74 d，手術(shù)后3 d 內(nèi)停藥的比率從干預(yù)前的21.2%增加到干預(yù)后的48.3%，手術(shù)后用藥時間大于5 d 的比率從干預(yù)前的26.1%降至干預(yù)后的11.67%。

3.2 抗菌藥物品種選擇脊柱手術(shù)術(shù)后切口感染通常由單一種致病菌引起，2 種或以上病原菌同時致病的情況較少見。手術(shù)部位感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，革蘭陽性菌是創(chuàng)傷病人的手術(shù)部位感染的主要病原菌［6-10］。一般選用一代頭孢菌素如有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的頭孢唑林，包括金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌這兩種脊柱手術(shù)后切口感染最常見的致病菌都有效。與第一代頭孢菌素相比，氟喹諾酮類和三代以上頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用不占優(yōu)勢，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜選用［11］。干預(yù)前，抗菌藥物品種選擇有三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，不合理例數(shù)較高；干預(yù)后，使用頭孢唑啉、頭孢呋辛例數(shù)上升，基本以一、二代頭孢菌素品種為主。

3.3 抗菌藥物不合理問題類別圍手術(shù)預(yù)防用藥時間過長不僅加重病人經(jīng)濟負擔(dān)，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，可導(dǎo)致嚴重的菌群失調(diào)發(fā)生院內(nèi)感染［11］?！吨笇?dǎo)原則》［12］規(guī)定，清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，而且增加耐藥菌感染機會。目前我院建立了人工與信息自動化相結(jié)合的比較完善的醫(yī)囑事前審核模式。醫(yī)囑審核的內(nèi)容包含給藥劑量、給藥速度、藥物選擇適宜性、配伍禁忌、溶媒選擇等內(nèi)容。因此表2 中可以看出，抗菌藥物不合理問題中主要表現(xiàn)為在事前醫(yī)囑審核中無法控制的預(yù)防用藥療程偏長、術(shù)前用藥時機不準(zhǔn)確兩個方面。雖然經(jīng)過多項綜合干預(yù)措施，預(yù)防用藥療程縮短和給藥時機準(zhǔn)確率均有明顯改善，和《指導(dǎo)原則》中的規(guī)定相比仍有較大差距，需要繼續(xù)加強臨床醫(yī)師對預(yù)防用抗菌藥物與切口感染關(guān)系的正確認識。

3.4 藥品費用和抗菌藥物費用干預(yù)組抗菌藥物平均費用及抗菌藥物費用占總藥費比率下降，由干預(yù)前（34.48±16.55）%降為（27.80±13.50）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，原因與干預(yù)后選擇抗菌藥物的品種合理，術(shù)后用藥療程縮短有關(guān)。但干預(yù)后的總藥費與干預(yù)前相比下降不明顯，需要進一步探討其原因。

4 結(jié)論

通過研究顯示，干預(yù)措施對規(guī)范我院抗菌藥物的合理使用具有積極的作用，具有可行性和有效性。藥師應(yīng)繼續(xù)加強預(yù)防性使用抗菌藥物的培訓(xùn)與管理，加強臨床用藥指導(dǎo)和抗菌藥物監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，以減輕病人醫(yī)藥負擔(dān)［13-16］。