許世維 朱詠梅 廖基楚 趙慧

【摘要】 目的：研究本體感覺訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折（knee joint fractures，KJF）術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果。方法：選取2016年1月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的50例KJF術(shù)后患者。將其隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組25例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加本體感覺訓(xùn)練。比較兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度、LKSS評(píng)分及Berg評(píng)分均較訓(xùn)練前改善，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組訓(xùn)練后本體感覺偏差明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：本體感覺訓(xùn)練對(duì)KJF術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較好。

【關(guān)鍵詞】 本體感覺 康復(fù) 膝關(guān)節(jié) 骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.13.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）13-0-03

Effect of Proprioception Training on the Recovery of Knee Joint Functional after Knee Joint Fractures Surgery/XU Shiwei， ZHU Yongmei， LIAO Jichu， ZHAO Hui. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（13）： -171

[Abstract] Objective： To investigate the effect of proprioception training on knee joint function recovery in patients after knee joint fractures （KJF） surgery. Method： Fifty patients admitted in our hospital after KJF surgery from January 2016 to March 2019 were selected. They were randomly divided into the treatment group and the control group， with 25 case in each group. The control group received routine rehabilitation training， and the treatment group added proprioception training on the basis of the control group. The functional recovery of knee joint was compared between the two groups. Result： The knee joint active flexion activity， LKSS score and Berg score in the two groups were improved compared with those before training， and the treatment group were better than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After training， the proprioception deviation of the treatment group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Proprioception training has a good effect on the recovery of knee joint function after KJF surgery.

[Key words] Proprioception Rehabilitation Knee joint Fractures

First-authors address： Anhui No.2 Provincial Peoples Hospital， Hefei 230041， China

下肢是創(chuàng)傷患者中受傷最頻繁的身體部位，膝關(guān)節(jié)骨折（knee joint fractures，KJF）通常是由高能量創(chuàng)傷引起，具有非常復(fù)雜的骨折模式和主要的軟組織損傷[1]。由于其解剖學(xué)特征，KJF通常伴有肢體的血管、神經(jīng)和軟組織損傷。目前手術(shù)是其最有效的治療方法并能進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，但仍有患者術(shù)后遺留有關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活。研究證實(shí)骨損傷的患者存在本體感覺的缺失并影響關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性[2]，人體運(yùn)動(dòng)是需要建立在良好的本體感受基礎(chǔ)之上。本體感覺的損傷及缺失需要進(jìn)行特殊的康復(fù)訓(xùn)練才能恢復(fù)[3]。然而常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練只關(guān)注膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度而忽略了本體感覺訓(xùn)練。為分析本體感覺訓(xùn)練在KJF術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，筆者采用隨機(jī)對(duì)照的方法收集2016年1月-2019年3月收治的50例KJF患者，探討本體感覺訓(xùn)練的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的50例膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次因膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)閉合性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者;（2）手術(shù)遵循解剖復(fù)位，恢復(fù)干骺端或骨干骨折的對(duì)線、對(duì)位;（3）年齡30～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有陳舊性骨折或同時(shí)伴有其他部位骨折;（2）既往有膝關(guān)節(jié)功能障礙（曾有膝部外傷、手術(shù)史，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)）;（3）伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎器官功能不全難以耐受康復(fù)的患者;（4）有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病史、智力障礙者?；颊呔栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。將50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。包括：（1）術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)（患側(cè)）的主動(dòng)背伸、屈曲及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)患者行患側(cè)直腿抬高訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期下床，主動(dòng)進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。（2）患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練。利用股四頭肌訓(xùn)練儀進(jìn)行肌力訓(xùn)練，2次/d，25 min/次。（3）關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練需在患者的耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，初始活動(dòng)范圍為0°～20°，視患者耐受度及恢復(fù)情況，每日增加5°～15°，2次/d，1 h/次，在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到或接近90°;（4）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)：依據(jù)患者恢復(fù)情況及患者耐受情況，選擇Ⅰ～Ⅳ級(jí)手法，包括：髕股關(guān)節(jié)（分離牽引、內(nèi)-外側(cè)滑動(dòng)及上下滑動(dòng)）、脛股關(guān)節(jié)（長(zhǎng)軸牽引、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)）、近端脛腓關(guān)節(jié)前后向滑動(dòng)，1次/d，30 min/次，每周6 d。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加本體感覺訓(xùn)練。本體感覺訓(xùn)練包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、功率自行車訓(xùn)練及Thera-band平衡墊訓(xùn)練，于術(shù)后第2周開始進(jìn)行。具體如下：（1）PNF技術(shù)。以膝關(guān)節(jié)為中心的下肢模式D1屈曲、D1伸展、D2屈曲、D2伸展等組合訓(xùn)練。1次/d，30 min/次，每周6 d;（2）功率自行車訓(xùn)練。功率自行車阻力有1～6檔，阻力從1開始，后期依據(jù)患者耐受情況調(diào)整，1次/d，30 min/次，每周6 d;（3）Thera-band平衡墊訓(xùn)練。先確認(rèn)軟墊周圍有可以扶用的把手，患者借助雙桿站穩(wěn)，后緩慢放開雙手，在平衡板上保持自己的平衡。重復(fù)3組/d，5 min/組，每周6 d。兩組患者均完成12周訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于訓(xùn)練前后測(cè)量?jī)山M患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度越大，功能恢復(fù)越好。并利用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm knee score scale，LKSS）和Berg平衡量表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。LKSS及Berg平衡量表得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。對(duì)兩組進(jìn)行本體感覺測(cè)試。本體感覺測(cè)試則使用CPM機(jī)，將膝關(guān)節(jié)于0°～30°、30°～90°、90°～最大屈曲角度三個(gè)區(qū)間，取三個(gè)測(cè)試角度后以2 °/s的速度作勻速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者感覺達(dá)到測(cè)試角度后停止并記錄，計(jì)算記錄角度與測(cè)試角度之差的絕對(duì)值，重復(fù)三次并取平均值。本體感覺偏差越小表示患者本體感覺恢復(fù)越好，反之偏差越大表示本體感覺恢復(fù)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LKSS評(píng)分比較

訓(xùn)練前兩組LKSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;訓(xùn)練后，兩組LKSS評(píng)分均優(yōu)于治療前，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組Berg評(píng)分與膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較

訓(xùn)練前，兩組Berg評(píng)分及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;訓(xùn)練后兩組Berg評(píng)分及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度均優(yōu)于訓(xùn)練前，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組本體感覺測(cè)試比較

訓(xùn)練后，兩組本體感覺偏差均較訓(xùn)練前有所改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

本體感覺是人體從周圍環(huán)境中獲取的感覺輸入并整合相關(guān)信息以產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)反應(yīng)[4]，其提供對(duì)身體內(nèi)部狀態(tài)的反饋使人體能夠感知關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)。感知身體在空間中的方位及四肢的運(yùn)動(dòng)方向、范圍和速度，對(duì)四肢的位置和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。盡管傳入和傳出信號(hào)在肢體運(yùn)動(dòng)判斷中的作用仍存在爭(zhēng)論，目前的共識(shí)是肌梭在位置感和運(yùn)動(dòng)感中起主要作用。此外，關(guān)節(jié)感受器、皮膚感受器等在位置感中起作用[5]。因KJF多伴有韌帶、半月板及軟組織損傷，不僅影響囊內(nèi)組織，還影響關(guān)節(jié)周圍組織，存在本體感覺的缺失[6]。

關(guān)節(jié)的本體感覺主要包括：關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)感知能力、關(guān)節(jié)位置靜態(tài)感知能力、肌肉收縮反射和肌肉張力調(diào)節(jié)能力[7]。關(guān)節(jié)的穩(wěn)定不僅要依靠肌群及關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)，同時(shí)也需要神經(jīng)反饋和本體感覺的維持，本體感覺的缺失或減退會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)應(yīng)力改變和步行姿勢(shì)異常，致使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失去調(diào)控[8]。目前臨床針對(duì)KJF術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練多注重于肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等訓(xùn)練，忽視對(duì)關(guān)節(jié)的本體感覺進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練。

本體感覺的訓(xùn)練和恢復(fù)不僅對(duì)損傷康復(fù)有效也能預(yù)防損傷的發(fā)生[9]，同時(shí)也有研究顯示，平衡的改變是跌倒的重要因素，良好的姿勢(shì)平衡可以通過改善姿勢(shì)穩(wěn)定性、靈活性并減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，降低老年人的骨折發(fā)生率[10]。因?yàn)椋倔w感受性敏銳度可能是可改變的，恢復(fù)本體感受性功能將使身體在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)活動(dòng)中保持穩(wěn)定和定向[4]。因此，骨折術(shù)后不僅要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，更重要的是改善和修復(fù)神經(jīng)-肌肉控制能力，從而改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和本體感覺的修復(fù)，防止術(shù)后繼發(fā)性的損傷、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。據(jù)此，在此次研究中治療組患者術(shù)后第2周在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加入本體感覺訓(xùn)練，其中包括PNF技術(shù)、功率自行車訓(xùn)練及Thera-band平衡墊訓(xùn)練等。PNF技術(shù)注重于對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，利用抗阻訓(xùn)練及相關(guān)治療技術(shù)刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感受器，增加患者的感覺傳入，對(duì)患者的本體感覺恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有良好的作用[11]，其已成為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病一種有效的康復(fù)手段運(yùn)用于多個(gè)領(lǐng)域，如小兒腦癱及神經(jīng)康復(fù)等;功率自行車訓(xùn)練能夠更好地對(duì)運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的關(guān)節(jié)應(yīng)力做出反應(yīng)，有助于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12];Thera-band平衡墊訓(xùn)練對(duì)改善膝關(guān)節(jié)位置覺感知能力有積極意義[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)治療組LKSS評(píng)分、Berg評(píng)分及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示本體感覺訓(xùn)練可以改善KJF術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，本體感覺訓(xùn)練可顯著改善KJF術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能。但本體感覺訓(xùn)練需要患者主動(dòng)配合并要求關(guān)節(jié)具有一定的活動(dòng)度和維持較高強(qiáng)度的肌肉牽張、收縮，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本研究也存在一定的局限性，樣本量較小，可能影響統(tǒng)計(jì)效果;沒有進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，均是本研究需要進(jìn)一步改進(jìn)的地方。

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（收稿日期：2020-02-24） （本文編輯：桑茹南）