王富 張芳芳

【摘 要】目的：通過對(duì)一例心臟淀粉樣變心衰患者的討論分析，總結(jié)治療過程中的不足，為以后的臨床診療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】雙下肢無力;截癱;腹主動(dòng)脈血栓;病例報(bào)告

【中圖分類號(hào)】R543.13【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）07-0276-01

1 臨床資料：

患者，男性，39歲，因雙下肢無力一小時(shí)于2016年5月28日凌晨一時(shí)由120出診送回我院。患者自訴于1小時(shí)前不慎扭傷腰部，隨即出現(xiàn)雙下肢無力，不能站立，伴有臍以下感覺障礙，無心慌、胸悶、腹痛、腹脹、血尿等不適，在我院急診科查胸腰椎CT檢查未見異常，電解質(zhì)正常，隨即收住我院骨科。入院追問病史2年前曾有心肌梗死病史（具體不詳），予以冠狀動(dòng)脈支架植入，術(shù)后規(guī)律服藥（阿司匹林0.1g qd，氯吡格雷75mg（泰嘉）qd）。入院時(shí)患者血壓156/90mmHg，心率88次/分，靜息狀態(tài)下血氧飽和度90%。入院查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率88次/分，律齊，腹軟，無壓痛，臍以下6CM平面感覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減弱，雙下肢冰涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，末梢血運(yùn)差。入院后予以抗炎、甲強(qiáng)龍40mg治療，于當(dāng)日10：00患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降至80%，咯粉紅色泡沫痰，考慮急性左心衰轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科。化驗(yàn)血常規(guī)WBC15.9*109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.86*1012/L，血紅蛋白176g/L，HCT53.7%，血小板181*109/L，D-二聚體2.3ug/ml，出凝血時(shí)間正常，谷草285IU/L，肌酸激酶同工酶171 IU/L，肌酸激酶31605 IU/L，乳酸脫氫酶756 IU/L，肌鈣蛋白陰性，肌紅蛋白弱陽性，CRP45.6mg/L，行MR胸腰段平掃胸8椎體異常信號(hào)結(jié)節(jié)考慮血管瘤，主動(dòng)脈CTA腎動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)腹主動(dòng)脈血栓形成，管腔阻塞，心臟增大，雙肺彌漫性病變考慮肺水腫。患者既往于2年前曾行心臟支架手術(shù)，術(shù)后規(guī)律服藥。重癥醫(yī)學(xué)科診斷考慮：1、腹主動(dòng)脈栓塞，2、雙下肢截癱（完全型）雙下肢缺血，3、全心功能衰竭，4、肺水腫，5、冠心病，6、PCI術(shù)后，予以氧療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎、多索茶堿平喘，改善心肺功能，預(yù)防并發(fā)癥，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，并聯(lián)系介入科擬行腹主動(dòng)脈血栓溶栓并成形術(shù)。

患者于29日14：35出現(xiàn)心率下降至0次/分，血壓測(cè)不出，雙下肢皮膚花斑，大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈）未觸及，血氧飽和度67%，立即予以持續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，每3分鐘靜推一次，同時(shí)予以補(bǔ)液糾酸治療，14：50患者心電圖提示室性心律，予以除顫一次，持續(xù)胸外按壓，腎上腺素靜推，搶救至15：20患者呼吸心跳未恢復(fù)，宣布臨床死亡。

2 討論

腹主動(dòng)脈栓塞為罕見病例，誤診原因主要為：①本病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏了解，易漏診。②醫(yī)生診斷思路狹窄，結(jié)合患者病史有腰部扭傷史，僅局限于由外傷引起的腰部疾患，故易漏誤診。腹主動(dòng)脈栓塞引起患者肢體缺血癥狀的主要病理生理機(jī)制是肢體的血供調(diào)節(jié)功能減退;包括動(dòng)脈血管官腔狹窄的進(jìn)展速度與程度，斑塊增厚的進(jìn)程，出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足，以及代償性血管擴(kuò)張不良;包括NO產(chǎn)生減少，對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)減弱和循環(huán)中血栓烷、血管緊張素II、內(nèi)皮素等血管收縮因子增多以及一些血液流變學(xué)異常，由此導(dǎo)致血供調(diào)節(jié)失常和微血栓形成。在骨骼肌耗氧量增加而上述調(diào)節(jié)功能減退，以致出現(xiàn)氧的供需平衡失調(diào)，從而誘發(fā)缺血癥狀。據(jù)資料顯示，本病下肢受累遠(yuǎn)多于上肢，病變累及主-髂動(dòng)脈者占30%，股-腘動(dòng)脈者80%-90%，而脛腓動(dòng)脈受累者40%-50%。（一）：主要的典型癥狀是間歇性跛行和靜息痛;肢體運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木和無力，停止運(yùn)動(dòng)后即緩解為特點(diǎn)。疼痛的部位常與病變血管相關(guān);臀部、髖部以及大腿部的疼痛導(dǎo)致的間歇跛行常提示主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈部分阻塞。臨床最多見的小腿疼痛性間歇跛行常為股腘動(dòng)脈狹窄。踝趾間歇跛行則多為脛腓動(dòng)脈病變。病變進(jìn)一步加重以致血管閉塞時(shí)可出現(xiàn)靜息痛。（二）體征：1.狹窄遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)消失，狹窄部位可聞及收縮期雜音，若遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。2.患肢溫度較低及營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚薄、亮、蒼白、毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴(yán)重時(shí)有水腫、壞疽和潰瘍。3.肢體位置改變測(cè)試;肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間>10秒和表淺靜脈充盈時(shí)間>15秒，提示動(dòng)脈有狹窄和側(cè)支循環(huán)形成不良。反之，肢體上抬60°角，若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白也可提示有動(dòng)脈狹窄。按目前公認(rèn)的Fontain分期可提示早期識(shí)別本病;I期為無癥狀期：患肢怕冷、皮溫稍低、易疲乏或輕度麻木，ABI為正常;IIa期：輕度間歇跛行，較多發(fā)生小腿肌痛;IIb期：中重度間歇跛行，ABI 0.7-0.9。III期：靜息痛，ABI ?0.4-<0.7;IV期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，ABI<0.4本病主要與多發(fā)性大動(dòng)脈炎累及腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈者以及血栓栓塞性脈管炎相鑒別，前者多見于年輕女性，活動(dòng)期有全身癥狀;發(fā)熱血沉增高及免疫指標(biāo)異常，病變部位多發(fā)，也常累及腎動(dòng)脈而有腎性高血壓。后者好發(fā)于青年男性重度吸煙者，累及全身中小動(dòng)脈，上肢也經(jīng)常累及，常有反復(fù)發(fā)作淺靜脈炎及雷諾現(xiàn)象。缺血性劇痛應(yīng)與神經(jīng)病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍鑒別，此外應(yīng)與假性跛行鑒別;如椎管狹窄，關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合癥等各具特點(diǎn)，應(yīng)予以區(qū)分。治療：介入治療血運(yùn)重建，經(jīng)積極內(nèi)科治療后仍有靜息痛，組織壞疽或嚴(yán)重生活質(zhì)量降低致殘者可做血運(yùn)重建再管化治療，包括導(dǎo)管介入治療和外科手術(shù)治療;前者有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張，支架置入與激光血管成形術(shù)。外科手術(shù)有人造血管和自體血管旁路移植術(shù)。由于本病是全身性疾病的一部分，預(yù)后與其并存的冠心病腦血管疾病密切相關(guān)。有資料顯示，經(jīng)血管造影證實(shí)約50%的有肢體缺血癥狀的患者同時(shí)有冠心病。壽命表分析表明，間歇性跛行患者5年生存率70%，10年生存率50%，死亡者大多死于心肌梗死或猝死。直接死于周圍血管閉塞的比例甚小，伴有糖尿病和吸煙患者預(yù)后更差，約5%的患者需要截肢。

3診治體會(huì)：

①本例診斷不及時(shí)而導(dǎo)致時(shí)機(jī)喪失。早期診斷及時(shí)治療是降低大動(dòng)脈栓塞病死率、致殘率的關(guān)鍵。②首診醫(yī)師查體不仔細(xì)，對(duì)于截癱下肢無力的患者遺漏足背動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查是延誤診斷的主要因素。③對(duì)雙下肢無力，疼痛、麻木、酸脹、皮膚冰涼、腹脹、腹痛、血尿陽性、尿酮陽性等癥狀和體征有一定迷惑性，在排除腎結(jié)石、腸梗阻、椎間盤突出癥等常見病后應(yīng)對(duì)大動(dòng)脈栓塞有警惕性，患者及早做腹部彩超、大動(dòng)脈彩超對(duì)病情診斷有所幫助。④彩超檢查方便、快捷、無創(chuàng)傷、重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)大動(dòng)脈栓塞診斷有明確意義，可作為首選檢查

方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧國(guó)良，楊曉華.罕見高位腹主動(dòng)脈栓塞1例[J]疑難病雜志 2007年01期

[2] 林濟(jì)欽，肖碧華 腹主動(dòng)脈完全型栓塞一例 2010《糖尿病之友》第十二期

[3] 宋同勛 ，徐建 ，趙偉 ，韓偉 ，劉清泉;腹主動(dòng)脈騎跨栓23例診治體會(huì)[J];臨床外科雜志;2005年09期

[4] 徐金夫;陸信武;蔣米爾;;急性腹主動(dòng)脈騎跨栓塞診斷及治療體會(huì)[J];臨床外科雜志;2007年09期