宋 揚，宋永輝，劉權(quán)祥，白長雙，程 維

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

腰椎退變疾病為骨科常見疾病，在治療腰椎退變疾病時，一般采用腰椎后入路椎間融合術(shù)(PLIF)，后入路椎間融合術(shù)可能損傷神經(jīng)根、硬膜囊，且對脊柱后柱穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響[1].2012年，SILVESTRE C等[2]提出了腹膜后入路腰椎椎間融合術(shù)，即腰椎斜外側(cè)入路經(jīng)腰大肌前方的腰椎椎體間融合術(shù)(OLIL)，因其經(jīng)腹膜后間隙進入腰椎側(cè)方，出血少，不侵入椎管，解決了卡壓和穩(wěn)定性問題，在臨床中得到認可.腰椎后入路椎體間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得較好的臨床效果，且安全可靠，可有效改善椎體間融合情況，利于患者的康復(fù).

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2019年7月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院行斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)的40例患者，其中，男24例，女16例；年齡43～65歲，平均(58.0±6.1)歲.40例疼痛責(zé)任節(jié)段為L2～33例，L3～48例，L4～529例，其中L3輕度前滑脫3例，L4輕度前滑脫2例、后滑脫1例，L5前滑脫2例，手術(shù)處理1個椎間隙24例，2個椎間隙15例，3個椎間隙1例.

納入標(biāo)準(zhǔn)：坐位時腰背部疼痛加劇，伴或不伴下肢放散痛，無明顯的肌力下降及腱反射減弱；術(shù)前檢查見伴或不伴單節(jié)段腰椎輕度滑脫及輕度腰椎椎管狹窄，經(jīng)系統(tǒng)保守治療后癥狀未見緩解或出現(xiàn)進行性加重.

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，確定髂嵴與最低位肋骨的相應(yīng)位置及與責(zé)任節(jié)段的位置關(guān)系，明確責(zé)任椎體、腹主動脈、腰大肌、輸尿管之間的相應(yīng)位置關(guān)系.行術(shù)前規(guī)劃，準(zhǔn)備OLIF獨立的工作通道、側(cè)路牽開系統(tǒng)及常規(guī)腰椎器械.

1.2.2 手術(shù)方式

術(shù)前影像見圖1.取患者右側(cè)臥位，行全身麻醉，以身體側(cè)面垂直于操作床為標(biāo)準(zhǔn)固定患者體位，C臂機定位，畫筆標(biāo)記椎體大致輪廓及切口位置，見圖2.消毒鋪單，貼無菌保護膜；沿切口標(biāo)記位置取長3～6 cm切口，切開皮膚及皮下組織直至腹部肌肉層，切開腹外斜肌筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，穿過腹橫肌筋膜可見腹膜后脂肪，繼續(xù)分離，直至顯露至腰大?。蛔⒁獗荛_輸尿管及腹主動脈等，建立腰大肌前方腹膜后手術(shù)工作通道，定位針定位，C臂機透視，明確間隙后，切開責(zé)任間隙椎間盤纖維環(huán)，應(yīng)用髓核鉗摘除間盤，使用刮匙清理椎間上下軟骨終板，植入試模，選擇合適融合器(融合器內(nèi)植入人工骨)植入椎間隙；再次透視，觀察椎間隙高度及融合器位置.根據(jù)是否存在滑脫及處理節(jié)段的多少，視具體情況在側(cè)方給予側(cè)方釘棒內(nèi)固定，沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口.

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后患者均給予常規(guī)處置：應(yīng)用抗菌藥物、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、止痛、補液等，術(shù)后48 h左右拔出引流管，同時適當(dāng)下地活動，定期換藥，9～12 d拆線.術(shù)后復(fù)查影像.見圖3～4.

觀察指標(biāo)：觀察記錄40例患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；比較術(shù)前及術(shù)后疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI).

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行處理與統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)進行獨立樣本的t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié) 果

40例患者均采用OLIF術(shù)式順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為70～175 min(中位數(shù)90 min)；術(shù)中出血量為50～180 mL(中位數(shù)60 mL，其中1例因損傷節(jié)段血管出血較多)；住院時間6～12 d(中位數(shù)8 d).所有患者切口均甲級愈合，至末次隨訪時均未見Cage移位、下沉及內(nèi)固定松動.術(shù)后無腦脊液漏及神經(jīng)根損傷的并發(fā)癥發(fā)生，有1例因生殖股神經(jīng)損傷出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)麻木癥狀，術(shù)后3個月麻木癥狀消失；3例出現(xiàn)了術(shù)中節(jié)段血管損傷，術(shù)中電凝止血無后遺癥；1例交感神經(jīng)鏈損傷，下肢感覺異常，3個月后恢復(fù).

患者術(shù)前VAS評分為(6.8±1.2)分，術(shù)后2個月VAS評分為(2.1±0.6)分，術(shù)后4個月VAS評分為(0.7±0.4)分；患者術(shù)前ODI指數(shù)為(50.4±11.2)%，術(shù)后2個月ODI指數(shù)為(7.8±2.6)%，術(shù)后4個月ODI指數(shù)為(2.8±1.7)%，較術(shù)前改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表1.

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)
Tab.1 Preoperative and postoperative VAS scores and ODI index

項目術(shù)前術(shù)后2個月術(shù)后4個月VAS評分/分6.8±1.22.1±0.60.7±0.4ODI指數(shù)/%50.4±11.27.8±2.62.8±1.7

3 討 論

在外科治療腰椎退行性病變(腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn))時，椎體間融合及固定為常用的治療方法[3].目前，應(yīng)用最多的是腰椎后路融合術(shù)(PLIF)、腰椎椎間孔融合術(shù)(TLIF)、腰椎前入路融合術(shù)(ALIF)、腰椎極外側(cè)融合術(shù)(XLIF)、腰椎斜外側(cè)融合術(shù)(OLIF)[4]，其中PLIF需分離椎旁肌肉組織，暴露責(zé)任節(jié)段，部分切除椎板，術(shù)中需對神經(jīng)根進行牽拉，創(chuàng)傷較大[5-7]；TLIF則是通過椎間孔完成間盤摘除和減壓，需切除椎板及上下關(guān)節(jié)突，對脊柱后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)具有一定的破壞；ALIF從腹部前方進入，對腹壁、腸管、腹膜后器官及腹膜后血管損傷的風(fēng)險較高；而XLIF與OLIF主要區(qū)別在于XLIF切口在腰部的正側(cè)面，需劈開腰大肌到達椎間隙，OLIF切口在腰部的側(cè)面偏前方，不需劈開腰大肌，向后方牽拉腰大肌暴露椎間隙即可，減小了對腰大肌及肌肉內(nèi)部神經(jīng)的損傷，更重要的是不進入椎管，不牽拉神經(jīng)，可避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷.OLIF微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，但也存在缺點，在顯露椎間隙時有損傷腸管、腹主動脈及節(jié)段血管的可能，除此之外，術(shù)后還可能出現(xiàn)腹膜后血腫、腸梗阻、短暫性的屈髖無力等并發(fā)癥[8].

OLIF其適應(yīng)證為椎間盤源性疼痛、退行性腰椎側(cè)彎、腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎間隙感染，手術(shù)后可恢復(fù)椎間隙至正常高度，通過緊張后縱韌帶還納突出的椎間盤達到對神經(jīng)根及椎管的間接減壓，合并輕度腰椎不穩(wěn)的可行側(cè)方或后方內(nèi)固定[9-10].對于神經(jīng)根源性疼痛仍需直接減壓，充分解除壓迫，不適合選擇OLIF.由于手術(shù)入路及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的原因，在椎間融合器方面，可以置入更大的融合器，增大椎間與融合器的接觸面積，也相應(yīng)增大了植骨面積，提高了椎間融合的概率[11-13]，同時后方韌帶復(fù)合體也得到了保護，提高了機械穩(wěn)定性[14].對于腰5(L5)骶1(S1)間隙，由于髂骨對術(shù)野的遮擋，無法直視腰大肌，同時考慮到腰叢神經(jīng)的分布[15-16]，不適合側(cè)方入路，而對于腰L4～5間隙，可根據(jù)術(shù)前影像，酌情行側(cè)方入路，但在操作時如果位置靠后則存在損傷神經(jīng)的風(fēng)險[17].

本研究結(jié)果顯示：斜外側(cè)椎間融合術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間與相關(guān)研究[18-19]報道的傳統(tǒng)手術(shù)比較均顯著降低，且與國外研究[10]大致一致，融合術(shù)式具有微創(chuàng)優(yōu)勢[20]，術(shù)前、術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)差異明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).在本次研究中，40例患者術(shù)后恢復(fù)良好，中期臨床效果明顯，僅有3例出現(xiàn)了術(shù)中節(jié)段血管損傷，1例生殖股神經(jīng)損傷及1例交感神經(jīng)鏈損傷，后期均恢復(fù)良好，斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(OLIF)優(yōu)勢明顯.

綜上，斜外側(cè)椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠獲得較好的臨床效果，且安全性可靠，能有效改善椎體間融合情況，利于患者康復(fù).