馬玉潔 申學(xué)謙 熊緒臣

摘要：目的 ?對北京市大屯社區(qū)、甘棠社區(qū)、潞城社區(qū)、金盞社區(qū)四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗高血壓藥物門診處方進(jìn)行分析，以促進(jìn)臨床合理和規(guī)范用藥。方法 ?從北京市四家社區(qū)醫(yī)院（大屯社區(qū)、甘棠社區(qū)、潞城社區(qū)、金盞社區(qū)）信息系統(tǒng)中選取2019年12月575張抗高血壓藥物門診處方進(jìn)行研究，分析處方涉及抗高血壓藥物的名稱和種類、用藥的頻度、單一及聯(lián)合用藥等情況。結(jié)果 ?共收集處方575張，其中使用頻次最高的前3位抗高血壓藥的種類分別為鈣離子通道阻滯劑CCB、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB、β受體阻滯劑β-RB;使用量排名前3位的藥物分別為氨氯地平、氫氯噻嗪及美托洛爾;處方中46.43%為單一用藥，53.57%為二聯(lián)及二聯(lián)以上用藥;根據(jù)《中國高血壓防治指南》，聯(lián)合用藥方案中存在4例不合理用藥現(xiàn)象。結(jié)論 ?北京市四家社區(qū)醫(yī)院的抗高血壓藥物處方基本合理，但仍有不合理現(xiàn)象，建議按照臨床高血壓聯(lián)合用藥的原則和指南開具處方，避免不合理的用藥方案。

關(guān)鍵詞：處方分析;抗高血壓藥;合理用藥

中圖分類號：R544.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.040

文章編號：1006-1959（2020）17-0140-03

Abstract：Objective ?To analyze the outpatient prescriptions of antihypertensive drugs in four community health service centers in Datun， Gantang， Lucheng， and Jinzhan communities in Beijing， so as to promote reasonable clinical and standardized drug use.Methods ?From the information system of four community hospitals in Beijing （Datun community， Gantang community， Lucheng community， Jinzhan community）， 575 outpatient prescriptions of antihypertensive drugs in December 2019 were selected for research， and the prescriptions related to antihypertensive drugs were analyzed. Name and type， frequency of medication， single and combined medication， etc.Results ?A total of 575 prescriptions were collected. The top 3 antihypertensive drugs used most frequently were calcium channel blocker CCB， angiotensin II receptor antagonist ARB， and β-receptor blocker β-RB; The top 3 drugs used were amlodipine， hydrochlorothiazide， and metoprolol; 46.43% of prescriptions were single-drugs， 53.57% were double-dose and higher-dose drugs; according to the "Guidelines for the Prevention and Treatment of Hypertension in China"， combined there were 4 cases of irrational medication in the medication regimen.Conclusion ?The prescriptions of antihypertensive drugs in the four community hospitals in Beijing are basically reasonable， but there were still unreasonable phenomena. It was recommended that the prescriptions be prescribed in accordance with the principles and guidelines of clinical hypertension combination drugs to avoid unreasonable medication regimens.

Key words：Prescription analysis;Antihypertensive drugs;Rational drug use

高血壓（hypertension）是目前我國最常見的心血管疾病之一，患者需長期堅持服用降壓藥治療。我國多病共存的老年人多重用藥情況非常普遍，高血壓的治療目標(biāo)不僅是要將患者的血壓控制在一個合理適宜的范圍內(nèi)，同時還應(yīng)重點考慮高血壓藥物及多重用藥對患者的血糖、血脂、尿酸、凝血系統(tǒng)功能等的影響，保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官[1]。有效、安全、合理地使用抗高血壓藥物成為臨床醫(yī)師、藥師和患者關(guān)心的問題。為此，本文分析了北京市四家社區(qū)醫(yī)院門診高血壓患者的用藥情況，以了解高血壓藥物臨床應(yīng)用的實際情況，避免或減少多藥聯(lián)合時藥物相互作用帶來的損害，促進(jìn)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取北京市四家社區(qū)醫(yī)院（大屯社區(qū)、甘棠社區(qū)、潞城社區(qū)、金盞社區(qū)）2019年12月575張抗高血壓藥物門診處方。涉及男性患者317例，女性患者258例，年齡60～89歲，其中60～69歲的男性患者154例，女性患者136例，共計290例，占50.43%;70～79歲的男性患者103例，女性患者91例，共計194例，占33.74%;80～89歲的男性患者60例，女性患者31例，共計91例，占15.83%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。②年齡范圍60～89歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要診斷和次要診斷中不包含“高血壓”;②醫(yī)囑名稱內(nèi)不包含抗高血壓藥物的處方。

1.2方法 ?統(tǒng)計抗高血壓藥物的名稱和種類、用藥的頻度、單一及聯(lián)合用藥的情況等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 ?使用 Excel軟件處理數(shù)據(jù)，采用回顧性研究方法，計數(shù)資料用絕對數(shù)和（%）表示。

2結(jié)果

2.1各類抗高血壓藥物的使用情況 ?575張?zhí)幏街兴垢哐獕核幬锏目倲?shù)1009個，CCB的使用頻次最高，占35.58%，其次分別為ARB、β-RB、利尿劑、ACEI、周圍血管擴(kuò)張劑、α1-RB?？垢哐獕撼Ｓ盟幬锏姆N類和處方數(shù)見表1。

2.2藥物應(yīng)用頻率 ?575張?zhí)幏街兴垢哐獕核幬锏目倲?shù)1009個，處方中出現(xiàn)頻率最高的10位抗高血壓藥物見表2。

2.3抗高血壓藥聯(lián)合用藥情況 ?575張?zhí)幏街袉我挥盟幪幏綌?shù)267張，占46.43%，最常用的方案為CCB，處方數(shù)151張，另外53.57%為二聯(lián)及二聯(lián)以上用藥。按照聯(lián)合用藥的情況排在前5位的依次分別是：CCB+ARB、ARB+利尿劑、ARB+利尿劑+CCB、CCB+β-RB、ARB+β-RB，對應(yīng)的處方數(shù)分別為62、48、44、40、21張。二聯(lián)用藥處方數(shù)207張，占36.00%，最常用的方案為CCB+ARB，處方數(shù)62張;三聯(lián)用藥處方數(shù)87張，占15.13%，最常用的方案為ARB+利尿劑+CCB，處方數(shù)44張;四聯(lián)用藥處方數(shù)14張，占2.44%，最常用的方案為ARB+利尿劑+CCB+β-RB，處方數(shù)8張。

2.4不合理用藥 ?根據(jù)《中國高血壓防治指南》，聯(lián)合用藥方案中存在著4例不合理用藥現(xiàn)象。3例為辛伐他汀聯(lián)用氨氯地平，1例為辛伐他汀聯(lián)用拉西地平。

3討論

高血壓是目前我國最常見的心血管疾病之一，需長期堅持服用降壓藥治療，并且我國多病共存的老年人多重用藥情況非常普遍。臨床有單一用藥及聯(lián)合用藥兩種方案，所用一線藥物包括CCB、ARB、β-RB、利尿劑、ACEI等。抗高血壓治療與高血壓階梯治療原則相符合，先從單一用藥開始，療效不佳時，考慮聯(lián)合用藥治療。四家社區(qū)醫(yī)院575張抗高血壓門診的處方中，單一用藥有處方267張，占46.43%，二聯(lián)用藥有處方207張，占36.00%，單一及二聯(lián)用藥的方式已經(jīng)成為了最主要的抗高血壓治療方案。

本次調(diào)查顯示，抗高血壓藥物中CCB類的使用頻次最高，占35.58%，其次分別為ARB、β-RB、利尿劑、ACEI、周圍血管擴(kuò)張劑、α1-RB。①CCB類在抗高血壓藥物應(yīng)用中最占優(yōu)勢，使用頻次最高的三種CCB類依次是氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。這是因為CCB類適用于長期合并穩(wěn)定性高血壓和心絞痛的患者，《中國高血壓防治指南》建議高血壓治療時優(yōu)先選用長效藥物。②使用頻次排在第二位的是ARB類，該院ARB類使用頻次最高的三種ARB類依次是氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦。這是因為ARB類藥物對心、腦、腎等器官具有保護(hù)作用，并且與ACEI相比，ARB類幾乎不出現(xiàn)干咳、血管炎及神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，是基層推薦使用的一線抗高血壓藥。③使用頻次排在第三位的是β-RB類藥物，該院β-RB類使用頻度最高的三種依次是美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾。這是因為β-RB類從小劑量開始使用時，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌，因此適用于合并心絞痛的高血壓患者。

本研究中抗高血壓藥物中長效制劑使用頻率較高，如氨氯地平、氫氯噻嗪、美托洛爾等。緩釋和控釋制劑在臨床高血壓治療上應(yīng)用越來越多。其優(yōu)點在于長效制劑患者服藥的依從性高，患者易于接受，每天一次可以長效有效控制血壓[2]。與服用短效制劑相比，服用長效制劑的降壓效果更持續(xù)、更平穩(wěn)，能減少因漏服或突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管猝死的危險性。

根據(jù)高血壓階梯治療原則，抗高血壓治療先從單一用藥開始，療效不佳時，考慮聯(lián)合兩種或者多種藥物進(jìn)行治療。聯(lián)合用藥易發(fā)生不良相互作用，因此要加強(qiáng)對處方的審查分析，重點考慮聯(lián)合用藥對患者的血糖、血脂、尿酸、凝血系統(tǒng)功能等的影響，保護(hù)心、腦、腎等重要靶器官。二聯(lián)用藥方案中：①以CCB+ARB最常見。兩者聯(lián)用可減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)重要的臟器如心腎的正常功能。此外，ACEI 或 ARB 可減輕或有效抵消 CCB 引起的常見不良反應(yīng)如踝關(guān)節(jié)水腫及反射性心率加快。②排在第2位的是ARB+利尿劑：兩者聯(lián)用可以有效降低伴左心室肥厚和腎病患者的死亡率。由于長期使用利尿劑會導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，糖脂代謝異常等，因此限制了其在臨床上的使用，多與其他類抗高血壓藥物聯(lián)合使用。ACEI或ARB可有效防治利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂，減少低鉀血癥的發(fā)生[3]。③排在第3位的是CCB+β-RB：CCB的擴(kuò)血管作用、心率增加的作用恰好抵消了β-RB的縮血管作用、減慢心率的作用。兩者聯(lián)用可以使降壓效果明顯增強(qiáng)，同時不良反應(yīng)明顯減輕[4]。④根據(jù)《中國高血壓防治指南》，該院的抗高血壓藥物處方基本合理，但聯(lián)合用藥方案中仍存在著4例不合理用藥現(xiàn)象[5]。3例為辛伐他汀聯(lián)用氨氯地平;1例為辛伐他汀聯(lián)用拉西地平。辛伐他汀在體內(nèi)依賴細(xì)胞色素P450酶中的CYP3A4代謝，而氨氯地平和拉西地平能夠抑制CYP3A4而減慢辛伐他汀的代謝，導(dǎo)致辛伐他汀血藥濃度升高，增加了肌病發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)避免聯(lián)用。因此臨床醫(yī)師和藥師在選擇抗高血壓聯(lián)合治療藥物時應(yīng)重點考慮用藥的合理性和安全性。

總之，在臨床選擇抗高血壓聯(lián)合治療藥物時，應(yīng)充分考慮高血壓患者的依從性、年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)能力、合并心血管疾病等具體情況，采取不同的藥物單用、聯(lián)合用藥的形式，有效、安全、合理地用藥。在可以有效增強(qiáng)藥物降壓治療效果的同時，減少藥物用量，降低藥物副作用。藥物聯(lián)合治療目的不僅應(yīng)有效控制高血壓，而且還應(yīng)保護(hù)高血壓患者的重要靶器官，降低心血管疾病的病死率，符合“療效最好、不良反應(yīng)最少”的抗高血壓用藥聯(lián)合治療原則，使高血壓患者治療和用藥的收益達(dá)到最大化。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國老年醫(yī)學(xué)研究會內(nèi)分泌代謝分會，中國毒理學(xué)會臨床毒理專業(yè)委員會，李光偉.老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國藥物警戒，2018，15（10）：627-640.

[2]林景懷，楊明娜，韓鳳.2016-2017年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處方集中抽樣分析[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2019（7）：44-46，50.

[3]黃真華，梁嘉俊.高血壓治療藥物處方分析及其監(jiān)測[J].中國處方藥，2019，17（11）：53-54.

[4]Gu J，F(xiàn)an Y Q，Bian L，et al.Long-term prescription of beta-blocker delays the progression of heart failure with preserved ejection fraction in patients with hypertension：A retrospective observational cohort study[J].Eur J Prev Cardiol，2016，23（13）：1421-1428.

[5]劉俊含，施紅，奚桓.老年人多重用藥問題思考及老年人用藥策略建議[J].中國臨床保健雜志，2018，21（2）：160-163.

收稿日期：2020-03-13;修回日期：2020-05-14

編輯/錢洪飛