江迪錦 廖志平

摘要：目的 ?探討本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 ?選取2016年1月～2020年4月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)科門診及住院的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練。比較兩組治療前與治療后的4周腓腸肌表面肌電圖（sEMG）平均肌電值（AEMG）、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝一后足評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分。結(jié)果 ?治療后，兩組腓腸肌AEMG值、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分和Berg平衡量表評(píng)分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組治療后的腓腸肌AEMG值、踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分和Berg平衡量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?本體感覺(jué)訓(xùn)練能有效改善踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，有效提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患肢的平衡功能。

關(guān)鍵詞：本體感覺(jué);踝關(guān)節(jié);表面肌電圖

中圖分類號(hào)：R684 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.028

文章編號(hào)：1006-1959（2020）17-0098-03

Abstract：Objective ?To explore the effect of proprioception training on the motor function of patients with chronic ankle instability.Methods ?From January 2016 to April 2020， 60 patients with chronic ankle instability in the outpatient and inpatient department of the Rehabilitation of SIR Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University School of Medicine were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to a random number table 30 cases. The control group received routine rehabilitation training; the experimental group added ankle proprioception training on the basis of the control group. ?The mean electromyography （AEMG），（sEMG） of gastrocnemius muscle surface before and 4 weeks after treatment were compared，American Society of Foot and Ankle Surgery （AOFAS） Ankle-Hindfoot Score， Berg Balance Scale score.Results ?After treatment， the gastrocnemius AEMG value， ankle joint AOFAS score and Berg balance scale score of the two groups were improved compared with before treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the gastrocnemius AEMG value and ankle joint AOFAS score of the test group after treatment And Berg balance scale scores were better than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Proprioception training can effectively improve the motion function of the ankle joint， and effectively improve the stability of the ankle joint and the balance function of the affected limb.

Key words：Proprioception;Ankle joint;Surface electromyography

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病[1]，在籃球、排球等運(yùn)動(dòng)中較常見(jiàn)[2]，其中40%外踝扭傷患者會(huì)逐漸演變成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、虛弱、不穩(wěn)定的感覺(jué)及生活質(zhì)量降低，除殘留癥狀外，還經(jīng)常發(fā)生再損傷等[4]，而踝關(guān)節(jié)作為人體步行轉(zhuǎn)移等運(yùn)動(dòng)的重要承重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性是人體完成此類活動(dòng)的重要保障，而慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者其踝周肌群肌力減弱，而本體感覺(jué)的減退將進(jìn)一步影響患者的運(yùn)動(dòng)功能[5]，因此踝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療對(duì)于提高患者的運(yùn)動(dòng)功能及預(yù)防跌倒具有重要意義[6]。本研究探討本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?本研究選取2016年1月～2020年4月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)科門診及住院的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組性別、年齡、身高、體重、BMI、病程比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)為：科研2019334532?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ?納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①至少有1次踝關(guān)節(jié)扭傷病史，并且最初扭傷是研究發(fā)生前1年以上，合并外側(cè)韌帶損傷致無(wú)法承重或者需要拄拐;②踝關(guān)節(jié)未骨折;③患側(cè)腳重復(fù)性多次扭傷，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺(jué)或存在無(wú)力感;④受傷腳踝未接受過(guò)康復(fù)治療;⑤沒(méi)有明顯的結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定;⑥MMSE≥24分，能夠配合試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并踝關(guān)節(jié)韌帶Ⅱ°及以上損傷者;②前庭、小腦等其他病變影響平衡功能、本體感覺(jué)障礙;③合并嚴(yán)重心腦血管等臟器病變;④多發(fā)性骨折，病理骨折、神經(jīng)損傷。

1.3方法 ?對(duì)照組給予消除腫脹、緩解疼痛藥物治療，常規(guī)綜合康復(fù)治療。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3.1常規(guī)康復(fù)治療 ?①踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，活動(dòng)前予以蠟療20 min/次，利用其溫?zé)嶙饔谩⑺山庹尺B，軟化瘢痕。后根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能障礙的情況選擇性的運(yùn)用手法進(jìn)行分離牽拉、旋轉(zhuǎn)、滾動(dòng)等手法，緩解關(guān)節(jié)疼痛、僵硬情況。蠟療及手法治療2次/d，20 min/次，6 d/周;②肌力訓(xùn)練：根據(jù)患者病程情況對(duì)患側(cè)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練，包括脛骨前肌、腓腸肌、脛骨后肌等，根據(jù)肌力情況進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)徒手抗阻訓(xùn)練及利用彈力帶進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，20 min/次，2次/d，6 d/周;③超聲波治療儀，利用其機(jī)械作用，松解粘連和軟化瘢痕及緩解疼痛，20 min/次，2次/d，6 d/周;

1.3.2本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練 ?①采用章和電氣公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)平衡儀（BioFlex-FP）姿勢(shì)控制評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡評(píng)定模塊?；颊唠p上肢放置于扶手上，雙足對(duì)稱性站立在中心軸上，內(nèi)側(cè)緣相距10 cm，同時(shí)雙側(cè)足弓置于足底感應(yīng)軸上。囑患者根據(jù)受試者屏幕提供的理想軌跡進(jìn)行運(yùn)動(dòng)：前后直線、左右直線以及圓圈運(yùn)動(dòng)等。通過(guò)足部控制平衡板完成動(dòng)作，直線運(yùn)動(dòng)15 s，圓圈運(yùn)動(dòng)30 s，20 min/次，1 次/d， ? 6 d/周;②平衡板訓(xùn)練，雙足分開(kāi)站立在平衡板上，要求下肢髖膝踝關(guān)節(jié)呈一條直線，進(jìn)行重心前后、左右擺動(dòng)訓(xùn)練，主要依靠踝關(guān)節(jié)控制保持身體平衡，先睜眼后閉眼練習(xí)，20 min/次，1 次/d，6 d/周。

1.4觀察指標(biāo) ?比較評(píng)估兩組治療前后腓腸肌表面肌電圖（surface electromyography，sEMG） 平均肌電值（average EMG，AEMG），美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分量表，Berg平衡量表評(píng)分。

1.4.1 sEMG評(píng)估 ?采用紹興市聯(lián)合醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的表面肌電分析反饋儀UMI-SE-I型記錄受試者試驗(yàn)過(guò)程中的sEMG信號(hào)。測(cè)試前受試者的局部皮膚經(jīng)酒精脫脂等處理（減少皮膚與電極間的抗阻）后安置電極。電極統(tǒng)一采用Ag/Agcl電極，導(dǎo)電區(qū)直徑10 mm，記錄電極放置在腓腸肌肌腹處，沿肌纖維走行，兩記錄電極間距為2 cm，參考電極置于脛骨上，sEMG信號(hào)進(jìn)行帶通濾過(guò)器（15～1000 Hz）濾過(guò)，全波整流，采樣頻率3000 Hz，共模抑制比>110 dB，增益1000，噪聲<1 μv，A/D轉(zhuǎn)換12Bit，通道數(shù)2。測(cè)試動(dòng)作為受試者仰臥于評(píng)估床上，囑患者踝關(guān)節(jié)跖屈作最大等長(zhǎng)收縮。每次動(dòng)作持續(xù)5 s，提取中間3 s數(shù)據(jù)進(jìn)行信號(hào)頻譜分析，指標(biāo)為AEMG值，其變化主要反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量、參與活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)單位類型以及其同步化程度與不同肌肉負(fù)荷強(qiáng)度條件下的中樞控制功能相關(guān)，在一定程度上反映肌力的大小[8]。

1.4.2 AOFAS評(píng)分 ?該量表包括疼痛程度、踝關(guān)節(jié)功能、力線3個(gè)方面，滿分為100分，得分越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.3 Berg平衡量表評(píng)分 ?包括坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、站到坐、轉(zhuǎn)移、閉目站立、并腳站立、站立位上肢前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)身向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替蹬踏、前后腳直線站立和單腿站立共14項(xiàng)動(dòng)作，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，其中第2、3、6、7、13、14項(xiàng)（共6項(xiàng)）測(cè)試為反映靜態(tài)平衡功能，余下8項(xiàng)測(cè)試反映動(dòng)態(tài)平衡功能，總分56分。評(píng)分越高，平衡功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料使用（x±s）表示，兩組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)4周的治療，兩組患側(cè)腓腸肌AEMG值、AOFAS及Berg評(píng)分均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善，且實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

踝關(guān)節(jié)扭傷（lateral ankle sprains，LASs）是運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者最常見(jiàn)的傷害之一，而慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（CAI）可能是LAS引起神經(jīng)運(yùn)動(dòng)受損的結(jié)果，并且功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)變得明顯[7]。踝關(guān)節(jié)扭傷和慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能導(dǎo)致肌肉和周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受傷，中樞神經(jīng)抑制和感覺(jué)重組以及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙，從而影響姿勢(shì)控制和平衡。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性取決于不同的因素，例如解剖結(jié)構(gòu)完整性，肌肉力量和本體感受[9]，在急性扭傷后由于踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和外伸強(qiáng)度降低而發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的前提下，本體感覺(jué)訓(xùn)練應(yīng)被視為踝關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)的重要組成部分[10]。

本體感覺(jué)是指運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)[11]，由運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和關(guān)節(jié)位置感覺(jué)（joint position sense，JPS）組成的軀體感覺(jué)傳入，踝關(guān)節(jié)周圍存在大量本體感覺(jué)感受器，并由肌梭、皮膚感受器、關(guān)節(jié)囊感受器和韌帶感受器對(duì)刺激作出反應(yīng)而決定。其主要作用是收集踝關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及震顫覺(jué)的信息，經(jīng)傳入神經(jīng)傳入脊髓、大腦等中樞，信息通過(guò)整合進(jìn)而通過(guò)傳出神經(jīng)傳出，踝關(guān)節(jié)作出反應(yīng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)姿勢(shì)穩(wěn)定性。當(dāng)這些感受器受損時(shí)，關(guān)節(jié)的位置覺(jué)減少。因此，在負(fù)重時(shí)，足部生物力學(xué)可能會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)法適應(yīng)表面的變化，從而導(dǎo)致身體變得更加不穩(wěn)定。肌力是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，肌力不足會(huì)使肌群協(xié)同收縮不平衡從而造成關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)定。目前研究顯示[12，13]，CAI患者踝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力較弱。肌肉力量的增加也是本體感覺(jué)改善的一個(gè)影響因素[14]。因此康復(fù)計(jì)劃必須著重于改善本體感受和肌肉力量。

本研究結(jié)果顯示，患者治療4周后，兩組患者腓腸肌AEMG值、AOFAS評(píng)分以及 Berg評(píng)分較治療前均有所提高，且治療后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)數(shù)據(jù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明增加本體感覺(jué)訓(xùn)練較常規(guī)治療可以更有效改善患者肌肉的收縮能力與關(guān)節(jié)的活動(dòng)控制能力，提高穩(wěn)定性，進(jìn)一步改善踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。究其原因考慮使用動(dòng)態(tài)平衡儀及平衡板訓(xùn)練在訓(xùn)練中增加不穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)相關(guān)肌群的緊張度相應(yīng)增加，通過(guò)肌肉牽拉，關(guān)節(jié)受到的應(yīng)力增加，也能有效刺激踝關(guān)節(jié)魯菲尼小體、環(huán)層小體、高爾基腱器官等本體感受器[15]，縮短踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反映時(shí)間，逆轉(zhuǎn)“關(guān)節(jié)傳人阻滯”狀態(tài)，提高踝關(guān)節(jié)位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的感知能力，對(duì)運(yùn)動(dòng)做出精確控制，這與Wright CJ等[16]和Hall EA等[17]研究結(jié)果一致。

本研究使用Berg平衡間接反應(yīng)患者本體感覺(jué)功能，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組Berg平衡中平衡評(píng)分普遍高于對(duì)照組（P<0.05），而主要為動(dòng)態(tài)平衡評(píng)分，進(jìn)一步表明本體感覺(jué)能夠調(diào)節(jié)機(jī)體適應(yīng)對(duì)外部環(huán)境的變化，感知運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)所必須的位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)及力覺(jué)等信息，精確控制運(yùn)動(dòng)過(guò)程中各肌肉肌力及關(guān)節(jié)角度的變化，提高其動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，進(jìn)而促進(jìn)平衡功能的恢復(fù)。

綜上所述，本體感覺(jué)訓(xùn)練能有效改善踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患肢肌肉的收縮功能，能夠提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患肢的平衡功能。

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收稿日期：2020-07-06;修回日期：2020-07-29

編輯/肖婷婷