索南措 雷春靈 龔珂

摘要：目的 ?研究特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）患者行玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)后視力與黃斑結(jié)構(gòu)的變化情況。方法 ?選擇2018年1月～2019年1月于我院眼科行玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)的IMEM患者108例（108只眼）為研究對象，隨訪12個月以上，分析患者手術(shù)前、手術(shù)1、3、6、12個月后及最終隨訪時最佳矯正視力（BCVA）和黃斑中心厚度（CMT）及兩者之間的關(guān)系。結(jié)果 ?術(shù)后患者BCVA、CMT均有改善，其變化主要發(fā)生在術(shù)后3個月，并于術(shù)后12個月達(dá)到平穩(wěn)期;隨訪12個月后BCVA基本穩(wěn)定，而CMT仍持續(xù)減少;最終隨訪時患者BCVA水平與術(shù)前BCVA（r=0.318）、術(shù)后1個月CMT（r=0.525）、術(shù)后3個月CMT（r=0.515）及術(shù)后12個月CMT（r=0.400）均呈正相關(guān)。結(jié)論 ?玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)對IERM患者術(shù)后總體視覺功能恢復(fù)效果較好，術(shù)后BCVA和CMT隨著時間的變化逐漸改善，于1年后穩(wěn)定。另外，患者最終BCVA與術(shù)后CMT呈正相關(guān)，建議可在患者術(shù)后早期進(jìn)行CMT檢測以評估患者的視力恢復(fù)情況。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性換黃斑前膜;最佳矯正視力;黃斑中心厚度;光學(xué)相干斷層成像;玻璃體切割手術(shù)

中圖分類號：R779.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.022

文章編號：1006-1959（2020）17-0077-04

Abstract：Objective ?To study the changes of visual acuity and macular structure in patients with idiopathicmacular epidermal membrane （IMEM） after vitrectomy combined with epidermal resection.Methods ?A total of 108 IMEM patients （108 eyes） who underwent vitrectomy combined with macular peeling in our ophthalmology department from January 2018 to January 2019 were selected as the research subjects. The patients were followed up for more than 12 months. Best corrected visual acuity （BCVA） and central macular thickness （CMT） and the relationship between the two after 1， 3， 6， 12 months of surgery and at the final follow-up.Results ?The BCVA and CMT of the postoperative patients improved， and the changes mainly occurred 3 months after the operation， and reached a plateau at 12 months after the operation; BCVA was basically stable after 12 months of follow-up， but the CMT continued to decrease;At the final follow-up， the patients BCVA level was compared with preoperative BCVA （r=0.318）， CMT 1 month after operation （r=0.525）， CMT 3 months after operation （r=0.515） and CMT 12 months after operation （r=0.400）were positively correlated.Conclusion ?The effect of vitrectomy combined with anterior macular peeling on the overall visual function of IERM patients was better. The postoperative BCVA and CMT gradually improved with time and stabilized after 1 year. In addition， the patients final BCVA was positively correlated with postoperative CMT. It was recommended that CMT testing be performed early after surgery to assess the patients vision recovery.

Key words：Idiopathic macular epiretinal membrane;Best corrected visual acuity;Central thickness of the macula;Optical coherence tomography;Vitrectomy

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane，IERM）是由于細(xì)胞增生在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜表面形成的一層無血管結(jié)構(gòu)的纖維組織[1]。癥狀的輕重取決于黃斑前膜的部位、厚度及有無收縮等，中心凹以外的前膜視力影響不大，中心凹處的較薄的膜癥狀也較輕。當(dāng)黃斑中心凹部的前膜呈現(xiàn)薄而半透明的狀態(tài)時，IERM患者可能完全無任何癥狀。當(dāng)黃斑前膜進(jìn)展為半透明、厚且可收縮的膜時會牽拉黃斑區(qū)中心凹變形，導(dǎo)致患者視物變形、中央暗點、視力下降等臨床癥狀，且患者的視力隨著病情的加重而下降[2-4]。目前IERM的發(fā)病機制尚不清楚，不合并其他眼部疾病，多認(rèn)為IERM的發(fā)生可能與玻璃體后脫離有關(guān)。在病理生理上，IERM的形成是一個纖維化的過程，其中成纖維細(xì)胞的形成和新形成的膠原蛋白的沉積起著關(guān)鍵作用[5]。同時，視網(wǎng)膜內(nèi)層具有增生能力的細(xì)胞經(jīng)破損的內(nèi)界膜移行到視網(wǎng)膜表面產(chǎn)生具有收縮能力的膜組織[6，7]。IERM的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法是玻離體切割術(shù)。患者視網(wǎng)膜皺褶、中心凹移位、黃斑水腫及致密的不透明膜中心凹等通常可在術(shù)后得到良好的改善[8，9]。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）已被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜疾病的診斷和評估中。在IERM的診療過程中，OCT主要用于從定量和定性兩方面評估黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的變化[10]。目前研究對IERM患者玻璃體切割術(shù)后隨訪時間相對較短，且缺乏術(shù)后中央黃斑厚度（central macular thickness，CMT）變化與患者最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）變化的相關(guān)研究?；诖耍狙芯繑M通過對我院眼科108例IMEM患者進(jìn)行回顧性分析，以評價CMT和BCVA的變化及兩者之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇青海紅十字醫(yī)院2018年1月～2019年1月于眼科行玻璃體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)的IMEM患者108例（108只眼）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者隨訪時間不少于12個月，并且臨床資料完善;②患者知曉玻璃體切割術(shù)的風(fēng)險，已簽署知情同意書并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在全層/板層黃斑裂孔、視網(wǎng)膜裂孔、繼發(fā)性MEM或之前已做過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，以及可能改變視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)或功能的任何其他眼部疾?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，年齡相關(guān)性黃斑變性，或其他先前已存在的黃斑病變）;②患者有高眼壓、青光眼病史，近視屈光度超過6 D;③患者其他系統(tǒng)/器官存在重大疾病或存在手術(shù)禁忌癥。研究對象男性患者43例（43只眼），女性患者65例（65只眼），年齡51～80歲，平均（63.81±10.73）歲。其中左眼共59例，右眼共49例。

1.2方法 ?所有研究對象的玻璃體切割手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的眼底病外科醫(yī)生完成。麻醉方式均為球后神經(jīng)阻滯麻醉，均行標(biāo)準(zhǔn)23G/25G玻璃體切割術(shù)，做部分全玻璃體切除，術(shù)中盡量清除玻璃體后皮質(zhì)，在沒有玻璃體后脫離的患者，采用玻切頭負(fù)壓吸引造成玻璃體后脫離并切除。術(shù)中根據(jù)前膜的情況選擇膜刷、膜勾及眼內(nèi)鑷，采用摩擦、挑、鉤及向心性接力動作逐步撕除前膜。根據(jù)晶體的混濁程度，決定在行玻璃體切除術(shù)中或之后的隨訪中，行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

1.3觀測指標(biāo) ?治療前和每次隨訪時收集患者的基本資料進(jìn)行數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析。所有患者均接受了全面的眼科檢查，檢查內(nèi)容主要包括：①使用斯奈倫圖表評估BCVA。將BCVA轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logarithm of minimum resolution angle，logMAR）視力進(jìn)行統(tǒng)計分析。②使用Goldmann壓平式眼壓計測量眼內(nèi)壓（intraocular pressure，IOP）。③使用SD-OCT的十字掃描測量患者CMT，從而評估視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。所有OCT掃描均由經(jīng)驗豐富的操作人員執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 ?所有數(shù)據(jù)均采用SPSS（版本22.0）統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計、比較和分析。采用雙尾t檢驗比較IERM患者術(shù)前和術(shù)后的CMT和BCVA的變化。采用Pearson相關(guān)檢驗分析術(shù)后CMT與BCVA的相關(guān)性。采用線性回歸模型分析IERM術(shù)后最終BCVA的相關(guān)因素。P值<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

2.1預(yù)后情況 ?隨訪12～33個月，平均隨訪時間（12.95±4.72）個月?；颊咴谛g(shù)中及術(shù)后均無明顯影響視力的并發(fā)癥，如醫(yī)源性黃斑裂孔、術(shù)后玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等。在隨訪期間，10只眼有白內(nèi)障加重，其中4只眼行白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)。

2.2治療前后眼壓變化 ?術(shù)前IOP為（14.31± ? ? 3.42）mmHg，術(shù)后第1天IOP為（14.52±3.61）mmHg，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個月IOP為（16.21±5.56）mmHg，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有14例（12.96%）患者術(shù)后1個月IOP升高（平均21.01 mmHg），需局部降壓治療。最終隨訪顯示，患者平均IOP降低至（14.42±2.81）mmHg，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中7例（6.48%）患者末次隨訪中接受了局部降壓治療?；颊呤中g(shù)前后IOP變化見圖1、表1。

2.3治療前后BCVA、CMT變化 ?術(shù)前患者平均BCVA為0.27（logMAR=0.53±0.18），末次隨訪患者BCVA為0.61（logMAR=0.23±0.15），與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），BCVA提高了（3.20±2.10）行。除2例患者由于視網(wǎng)膜色素上皮萎縮導(dǎo)致視力下降外，其他患者的BCVA均得到了改善。其中78例（72.20%）患者BCVA提高了0.2logMAR個單位或以上，28例（25.91%）患者BCVA提高不足0.2logMAR個單位。術(shù)后3個月內(nèi)，BCVA變化迅速（占術(shù)后患者BCVA總變化的80.00%）;術(shù)后12個月，BCVA趨于穩(wěn)定。術(shù)前患者平均CMT為（452.00±79.00）μm，末次隨訪平均CMT為（331.00±52.00）μm，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，CMT迅速下降（占術(shù)后總變化的78.55%），此后逐漸下降，并且一直持續(xù)到隨訪結(jié)束時。最終31例（28.70%）患者CMT≤299 μm，75例（69.44%）患者的CMT在300～399 μm，2例（2.20%）患者的CMT≥40 μm?；颊咝g(shù)后BCVA和CMT的變化見圖1、表1。

2.5 BCVA與CMT變化的關(guān)系 ?術(shù)后1個月CMT下降最快，3個月后CMT下降趨勢放緩，且CMT下降的趨勢一直持續(xù)到末次隨訪。隨訪期間，患者BCVA與CMT的相關(guān)程度存在很大差異。術(shù)前、術(shù)后1、3、12個月 CMT、最終的CMT均與最終的BCVA呈正相關(guān)，見圖2。

2.6末次隨訪時患者BCVA的相關(guān)因素分析 ?對患者末次隨訪時的BCVA進(jìn)行線性回歸分析，分析術(shù)前BCVA、術(shù)前CMT，術(shù)后1、3、12個月 CMT與最終BCVA的關(guān)系。結(jié)果顯示，末次隨訪時BCVA水平與術(shù)前BCVA（r=0.318，P<0.05）、術(shù)后12個月CMT（r=0.400，P<0.05）及術(shù)后1個月CMT（r=0.525，P=0.002）、術(shù)后3個月CMT（r=0.515，P=0.003）均呈正相關(guān)，見表2。

3討論

IERM是常見的黃斑部疾病之一，早期可無癥狀，當(dāng)前膜繼續(xù)生長、收縮時可出現(xiàn)程度不一的視物變形、視力下降，部分患者進(jìn)展緩慢，部分因為前膜牽拉導(dǎo)致黃斑周圍小血管扭曲滲漏、中心凹移位、黃斑水腫、而出現(xiàn)視力惡化，視物變形嚴(yán)重[11，12]。玻璃體切除術(shù)聯(lián)合剝前膜是IERM的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法，可有效清除增殖膜，緩解前膜組織對視網(wǎng)膜的牽拉，減少水腫及滲出，恢復(fù)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，從而改善視力[13]。IERM行玻離體切割聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)后的視力和黃斑區(qū)厚度的變化是監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況的基本指標(biāo)?；颊呤中g(shù)前后CMT的變化可用OCT進(jìn)行量化。因玻璃體切割術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后視力，因此患者長期追蹤復(fù)查的依從性差，所以目前很少有研究涉及到IERM患者玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)后的遠(yuǎn)期視力和CMT的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后大多數(shù)患者的視力改善，且在術(shù)后不同時期與術(shù)前同一指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪期間，患者眼內(nèi)壓沒有增加，并且未觀察到IERM的復(fù)發(fā)。大部分患者視力改善發(fā)生在術(shù)后前3個月，視力的變化最終在術(shù)后12個月達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。術(shù)前BCVA（logMAR）平均為（0.53±0.18），術(shù)后1個月為（0.38±0.18），術(shù)后1個月變化較快，術(shù)后3個月內(nèi)迅速減少到（0.29±0.16），占術(shù)后BCVA（logMAR）總變化的80.00%，術(shù)后12個月視力逐漸改善，此后趨于平穩(wěn)。OCT可顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及形態(tài)的變化，視網(wǎng)膜前膜的收縮可能導(dǎo)致黃斑區(qū)中心凹厚度增加。本研究主要采用OCT技術(shù)觀察玻離體切割術(shù)后IEME患者CMT的變化，結(jié)果顯示術(shù)后1個月下降最快，在術(shù)后3個月內(nèi)減少到（357.00±80.00）μm，占術(shù)后CMT總變化的78.50%，最終在術(shù)后12個月逐漸穩(wěn)定，說明CMT可能在術(shù)后至少12個月達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。雖然CMT在術(shù)后降低，但大部分患者的CMT未恢復(fù)到完全正常的水平。有文獻(xiàn)顯示，雖然IERM患者術(shù)后CMT不能恢復(fù)至正常水平，但這對其他功能的恢復(fù)幾乎沒有影響[14，15]。有研究表明，IERM患者術(shù)后視力與黃斑部功能狀態(tài)密切相關(guān)[16]，本研究也顯示BCVA與CMT密切相關(guān)。雖然在隨訪期間患者BCVA與CMT的相關(guān)程度存在一定差異，但患者術(shù)前、術(shù)后1、3個月的CMT與視力呈正相關(guān)，表明患者早期CMT可用于評估患者視力恢復(fù)情況，術(shù)后早期通過檢測患者的CMT來預(yù)測術(shù)后視力變化。此外，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，可能存在一定的偏差。其次，本次只對最終BCVA與和各個時期CMT進(jìn)行了相關(guān)性分析，不能解釋其因果關(guān)系。另外，因部分IERM患者行玻璃體切割術(shù)術(shù)中或術(shù)后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，因此不排除術(shù)后BCVA與摘除晶體相關(guān)。

綜上所述，玻璃體切除術(shù)對IERM患者術(shù)后總體視覺恢復(fù)效果良好，術(shù)后BCVA和CMT隨著時間的變化逐漸改善，于1年后穩(wěn)定，因此，、建議眼科醫(yī)生應(yīng)對IERM患者進(jìn)行至少1年的隨訪，以評估患者的最終的BCVA，甚至更長的隨訪時間以評估患者最終CMT。另外，患者最終BCVA與術(shù)后CMT呈正相關(guān)，建議可在患者術(shù)后早期進(jìn)行CMT檢測以評估患者的視力恢復(fù)情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉子揚，葉俊杰，陳有信，等.玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜的療效分析[J].中華眼科雜志，2016，52（5）：343-347.

[2]胡晶晶，汪峻嶺.23G玻璃體切割術(shù)在特發(fā)性黃斑前膜與特發(fā)性黃斑裂孔中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015（24）：102-104.

[3]李善雨，韓冬，李麗，等.玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜療效觀察[J].臨床眼科雜志，2018，26（1）：14-17.

[4]Kim J，Choi K.Quantitative analysis of macular contraction in idiopathic epiretinalmembrane[J].BMC Ophthalmology，2014，14（1）：51-53.

[5]Joshi M，Agrawal S，Christoforidis J B.Inflammatory Mechanisms of Idiopathic Epiretinal Membrane Formation[J].Mediators of Inflammation，2013，9（3）：1-6.

[6]Bu SC，Kuijer R， Li XR，et al.Idiopathic Epiretinal Membrane[J].Retina，2014，34（12）：2317-2335.

[7]劉振通，秦虹.特發(fā)性黃斑前膜患者的手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度變化[J].臨床眼科雜志，2018（3）：193-196.

[8]黃志堅，陳曉，洪玲，等.25G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療不同分期特發(fā)性黃斑前膜的療效[J].眼科新進(jìn)展，2019，39（5）：67-70.

[9]毛劍波，勞吉夢，俞雪婷，等.特發(fā)性黃斑前膜OCTA檢查結(jié)果的改變及其與視力的關(guān)系[J].中華眼科雜志，2019，55（10）：757-762.

[10]韓若安，閔寒毅，陳有信.特發(fā)性黃斑裂孔形態(tài)學(xué)參數(shù)與手術(shù)治療預(yù)后相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（1）：65-68，73.

[11]焦明菲，劉巨平，陳曦騰，等.特發(fā)性黃斑前膜手術(shù)治療后黃斑微結(jié)構(gòu)變化的觀察[J].中華眼科雜志，2018（4）：258-262.

[12]李靜，楊艷，任杰，等.影響特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力的相關(guān)因素分析[J].眼科，2019，11（4）：56-60.

[13]Casini G，Loiudice P，Lazzeri S，et al.Analysis of Choroidal Thickness Change after 25-Gauge Vitrectomy for Idiopathic Epiretinal Membrane with or without Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation[J].Ophthalmologica，2017，17（2）：33-35.

[14]Ishida M，Wakakuri T，Imamura Y.Correlation between choroidal thickness and intraocular pressure after 23-gauge vitrectomy for idiopathic epiretinalmembrane[J].International journal of ophthalmology：English version，2018，11（11）：1774-1778.

[15]Li Z，Zhang J，Lin T，et al.Macular vascular circulation and retinal oxygen saturation changes for idiopathic macular epiretinal membrane after vitrectomy[J].Acta Ophthalmologica，2019，4（2）：32-38.

[16]Okawa Y，Maruko I，Kawai M，et al.Foveal structure and vasculature in eyes with idiopathic epiretinal membrane[J].PLoS ONE，2019，14（4）：124-127.

收稿日期：2020-05-14;修回日期：2020-05-29

編輯/成森