邱軍明，宋爽，安長芝，萬迪

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院麻醉科，山東 煙臺2641000

研究顯示，肺癌仍是中國病死率最高的惡性腫瘤，且其發(fā)病率呈逐年升高的趨勢[1]。目前，手術(shù)治療仍是肺癌的首選治療措施。但開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)變化會影響患者預(yù)后[2-3]。雙腔氣管插管全身麻醉是普遍采用的麻醉方案，但患者在接受氣管插管、拔管的過程中血流動力學(xué)改變劇烈，術(shù)后易發(fā)生惡心、嘔吐等一系列不良反應(yīng)[4]。研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠阻斷同側(cè)鄰近節(jié)段的交感神經(jīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。本研究旨在探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉對肺癌患者術(shù)后疼痛及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2019 年1 月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院收治的85 例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌；②均經(jīng)術(shù)前評估，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級，Mallampati 氣道分級為Ⅱ～Ⅲ級；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的循環(huán)、消化、泌尿及造血系統(tǒng)功能損傷；②近半年內(nèi)接受過心梗、腦梗、外傷及其他手術(shù)；③合并其他器官良惡性腫瘤；④近3 個月內(nèi)有大量鎮(zhèn)痛藥使用史；⑤預(yù)期氣管插管困難。依據(jù)隨機數(shù)字表法將85 例肺癌患者分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），對照組患者采用單純雙腔氣管插管全身麻醉，觀察組患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉。兩組患者的性別、年齡、ASA分級、氣道分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行解剖性肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

對照組患者采用單純雙腔氣管插管全身麻醉：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后插入雙腔氣管導(dǎo)管，采用纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查，確保氣管通暢后進(jìn)行機械通氣。術(shù)中麻醉維持采用異丙酚2～4 mg（kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.04～0.08 mg/kg，舒芬太尼5～10 μg。

觀察組患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前于超聲引導(dǎo)下行患側(cè)T4～T5 椎旁神經(jīng)阻滯，患者取健側(cè)臥位，選擇T4 棘突正中旁2.5 cm 作為穿刺點，局部消毒鋪巾、利多卡因浸潤后，穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下確定針尖進(jìn)入胸椎旁間隙后，間斷推注0.375%的羅派卡因溶液8～15 ml 完成神經(jīng)阻滯。觀察組患者雙腔氣管插管全身麻醉方法與對照組相同。

兩組患者均在進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率及血壓，靜脈輸液等穿刺時避開手術(shù)側(cè)手臂而選擇手術(shù)對側(cè)橈動脈。兩組患者均于術(shù)后佩戴患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）裝置，內(nèi)置生理鹽水100 ml+舒芬太尼2 μg/kg，患者術(shù)后液體負(fù)荷量為2 ml，持續(xù)輸入速度為2 ml/h，PCIA 單次劑量為0.5 ml。必要時注射嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1、3、6、12、24、48 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者的疼痛水平，在紙上劃一條10 cm 的橫線，一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃記號以表示疼痛程度[6]。分別于術(shù)后1、3、6、12、24、48 h 采用伯格曼舒適度評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）評估患者的舒適度，0 分為疼痛持續(xù)存在；1 分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)劇烈疼痛；2 分為安靜時無痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時輕微疼痛；3 分為深呼吸時無痛，但咳嗽時疼痛；4 分為深呼吸或咳嗽時無痛[7]。記錄患者術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量。記錄患者圍手術(shù)期的血流動力學(xué)指標(biāo)，比較兩組患者入手術(shù)室時（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管后5 min（T2）、拔管前（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均動脈壓、血氧飽和度及心率，比較兩組患者T0、T4、T5及T6時刻的呼吸頻率。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制等。

表1 兩組患者的基線特征

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評分和BCS 評分的比較

觀察組患者術(shù)后1、3、6、12、24、48 h 的VAS 評分均低于同時間點對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者術(shù)后3 h 的VAS 評分均高于本組術(shù)后1 h，兩組患者術(shù)后12、24、48 h 的VAS評分均低于本組術(shù)后1 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者術(shù)后48 h 的BCS 評分均高于本組術(shù)后1 h，且觀察組患者術(shù)后48 h 的BCS 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 術(shù)后不同時間點兩組患者VAS 評分和BCS 評分的比較（±s）

表2 術(shù)后不同時間點兩組患者VAS 評分和BCS 評分的比較（±s）

注：a與同一時間點對照組比較，P<0.05；b與本組術(shù)后1 h比較，P<0.05

指標(biāo)VAS評分BCS評分時間術(shù)后1 h術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后1 h術(shù)后3 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h觀察組（n=43）1.6±0.4a 2.0±0.5a b 1.5±0.4a 1.2±0.3a b 1.0±0.4a b 0.8±0.2a b 3.4±0.5 3.1±0.6 3.3±0.4 3.5±0.5 3.6±0.5 3.8±0.4a b對照組（n=42）3.5±1.1 4.1±1.2b 3.8±0.9 3.0±0.4b 1.9±0.6b 1.1±0.5b 2.7±0.6 2.3±0.4 2.2±0.5 2.8±0.4 2.8±0.5 3.2±0.5b

2.2 術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量的比較

觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

觀察組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻的平均動脈壓均高于對照組，觀察組患者T2、T3、T4、T5時刻的平均動脈壓均低于T0時刻，對照組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻的平均動脈壓均低于T0時刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻的血氧飽和度與本組T0時刻比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；不同時間點兩組患者的血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。觀察組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻的心率均低于對照組，觀察組患者T1、T2、T4、T5時刻的心率均高于T0時刻，對照組患者T1、T2、T3、T4、T5、T6時刻的心率均高于T0時刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。觀察組患者T5、T6時刻的呼吸頻率均低于對照組，觀察組患者T4、T5時刻的呼吸頻率均高于T0時刻，對照組患者T4、T5、T6時刻的呼吸頻率均高于T0時刻，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量的比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=42）t值P值PCIA泵按壓次數(shù)7.25±1.55 22.52±6.76 14.431<0.01舒芬太尼用量（μg）39.83±5.60 54.45±6.34 11.275<0.01嗎啡用量（mg）6.01±1.49 19.28±4.84 17.167<0.01

表4 不同時間點兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表4 不同時間點兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與同一時間點對照組比較，P<0.05；b與本組T0時刻比較，P<0.05；“—”代表無數(shù)據(jù)；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)平均動脈壓（mmHg）血氧飽和度（%）心率（次/分）呼吸頻率（次/分）時間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組（n=43）102.5±10.4 98.4±11.4a 90.1±9.9a b 89.4±8.6a b 90.7±8.7a b 85.9±9.2a b 99.5±6.8a 97.0±8.4 96.7±8.1 99.1±7.7 98.0±7.8 97.8±8.1 95.9±7.6 99.1±9.1 79.2±4.9 90.9±5.8a b 87.4±4.5a b 82.2±4.1a 94.4±7.0a b 87.5±6.9a b 81.9±7.4a 18.4±1.9對照組（n=42）104.6±9.6 90.2±10.4b 82.5±9.7b 80.4±7.9b 81.7±8.6b 70.5±8.5b 90.8±8.9b 96.7±8.1 95.8±9.1 99.2±8.1 97.6±7.2 97.8±7.1 95.4±8.0 98.2±8.9 79.8±5.0 95.9±6.5b 92.4±3.9b 90.8±5.3b 104.9±8.1b 104.3±7.2b 96.6±5.5b 18.8±2.0— —— —23.7±3.4b 20.6±1.7a b 17.9±2.1a 24.9±4.1b 22.3±1.8b 20.5±1.9b

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為27.91%（12/43），與對照組患者的35.71%（15/42）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，手術(shù)切除仍是肺癌的首選治療方法，盡早切除腫瘤病灶對改善患者預(yù)后具有重要意義。但開胸手術(shù)患者術(shù)后心血管并發(fā)癥較多，其主要原因是大量炎癥因子釋放對心血管造成影響，同時疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)亦加重了患者的炎性反應(yīng)及血流動力學(xué)改變。術(shù)后疼痛通過影響患者的情緒和休息導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[8-9]。盡管麻醉藥能夠有效地抑制疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及心血管反應(yīng)，但增加藥物劑量容易導(dǎo)致術(shù)前心動過緩及低血壓[10]。

雙腔氣管插管是近些年應(yīng)用廣泛的肺隔離技術(shù)，能夠選擇性地實施單側(cè)肺通氣，有效地阻斷了污染物、炎癥細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞向健側(cè)肺擴散，減少了術(shù)后并發(fā)癥。但雙腔氣管插管的導(dǎo)管管徑較粗，插管、取管和導(dǎo)管定位等操作對咽喉及氣管的刺激更強，患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐及心血管反應(yīng)等不良反應(yīng)[11-12]。傳統(tǒng)的麻醉方式雖然能夠抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦等高級中樞，但無法阻止局部的不良反應(yīng)，而增加麻醉藥的劑量則可能導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，手術(shù)風(fēng)險增加[13]。

如何在術(shù)中對上述潛在的風(fēng)險因素進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助患者渡過圍手術(shù)期的高危階段，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是開胸手術(shù)的最佳麻醉方案，但胸椎呈疊瓦片狀排列，硬膜外穿刺成功率較低，雙側(cè)阻滯對循環(huán)系統(tǒng)的影響較大；而胸椎旁阻滯通過將局部麻醉藥注入胸椎旁間隙組織對應(yīng)節(jié)段的感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)，僅在注射側(cè)發(fā)揮作用，對全身循環(huán)的影響較小[14-16]。本研究在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，在保證成功率的同時亦避免了氣胸、血胸等穿刺性損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不同時刻的VAS 評分均低于同時間點對照組患者，術(shù)后48 h 的BCS 評分高于對照組，說明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉能夠有效改善肺癌患者的術(shù)后疼痛。鑒于VAS 及BCS 評分均屬于主觀評分，本研究亦納入了疼痛控制裝置及麻醉藥物的使用量作為觀察指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)PCIA 泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。進(jìn)一步說明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減輕肺癌患者的術(shù)后疼痛。

本研究還比較了兩組患者手術(shù)期間血流動力學(xué)的改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者氣管插管及拔管過程中的血氧飽和度與入室時比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。與入室時比較，對照組患者在氣管插管及拔管過程中均出現(xiàn)血壓、心率及呼吸頻率的波動，上述改變持續(xù)到拔管后10 min。隨著麻醉藥物的逐漸消退，患者自我保護逐漸加強，對氣管導(dǎo)管刺激的反應(yīng)更強，因此在麻醉復(fù)蘇期間尤其是拔管期間，呼吸及血流動力學(xué)改變更加明顯[17-18]。與入室時比較，觀察組患者在氣管插管及拔管過程中的血壓、心率及呼吸頻率均發(fā)生波動，但拔管后10 min 和入室時的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。這一結(jié)果說明胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效減輕術(shù)后血流動力學(xué)改變。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合雙腔氣管插管全身麻醉能夠有效減輕肺癌患者的術(shù)后疼痛及血流動力學(xué)改變。